STEMI的再灌注策略分析

1、急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死的再灌注治療策略的再灌注治療策略新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院趙國安趙國安E-mail：v 指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括 非非ST段抬高型段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） ST段抬高型段抬高型ACS 急

2、性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEAMI ）急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome ，ACS）斑塊破裂斑塊破裂+血栓形成血栓形成=ACS 紅色血栓紅色血栓 白色血栓白色血栓 STEMI 冠狀動(dòng)脈完全閉塞冠狀動(dòng)脈完全閉塞部分心肌無血流供應(yīng)部分心肌無血流供應(yīng)導(dǎo)致患者致死及致殘重要因素導(dǎo)致患者致死及致殘重要因素盡快開通梗塞相關(guān)血管（盡快開通梗塞相關(guān)血管（IRAIRA）挽救瀕死的心肌挽救瀕死的心肌 需要緊急再灌注治療！需要緊急再灌注治療！Completely blocked arterySTEMI 再灌注治療策略再灌注治療策略Plan A:

3、 溶栓治療溶栓治療 藥理學(xué)方法恢復(fù)血流藥理學(xué)方法恢復(fù)血流 消除血栓的藥物消除血栓的藥物效果不完全好效果不完全好出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)用廣泛應(yīng)用廣泛Plan B: 急診急診PCI治療治療采用器械恢復(fù)血流采用器械恢復(fù)血流球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)支架支架更加有效更加有效出血風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)低可以做急診可以做急診PCIPCI的介入中心少的介入中心少- -延誤治療延誤治療STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)及初始再灌注治療策略患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)及初始再灌注治療策略J Am Coll Cardiol. 2004;44:671; Circulation. 2004;110:588STEMI癥狀癥狀發(fā)作發(fā)作120急診室急診室急診室

4、處理措施急診室處理措施 12導(dǎo)導(dǎo) ECGs 如可能考慮入院前溶栓治療如可能考慮入院前溶栓治療 EMS-needle30分鐘內(nèi)進(jìn)行分鐘內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)目標(biāo)可以可以PCI治療治療不能不能PCI治療治療醫(yī)院溶栓醫(yī)院溶栓: 入院入院30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)急診急診室治室治療方療方案案院內(nèi)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)“黃金時(shí)間黃金時(shí)間” = 發(fā)病發(fā)病60分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)缺血總時(shí)間缺血總時(shí)間:120分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)患者患者急診急診院前溶栓治療院前溶栓治療 30 min急診轉(zhuǎn)運(yùn)急診轉(zhuǎn)運(yùn)急診至球囊擴(kuò)張急診至球囊擴(kuò)張 90 min患者自行轉(zhuǎn)運(yùn)患者自行轉(zhuǎn)運(yùn) 從入院到球囊擴(kuò)張從入院到球囊擴(kuò)張 90 min派送派送1 min5 分分鐘鐘8 分鐘分鐘快速呼

5、叫快速呼叫派急救車派急救車GRACE 登記研究數(shù)據(jù)再灌注治療開始時(shí)間決定治療的獲益程度再灌注治療開始時(shí)間決定治療的獲益程度時(shí)間時(shí)間= =心??！時(shí)間心肌！時(shí)間= =生命！黃金時(shí)間是生命！黃金時(shí)間是120min120min直接 PCIDoor-to-Balloon溶栓Door-to-Needle1溶栓溶栓溶栓治療溶栓治療v 每每1000個(gè)心?；颊咧校瑐€(gè)心?；颊咧校芩ㄖ委熆赏炀热芩ㄖ委熆赏炀?9個(gè)個(gè)患者的生命患者的生命(GISSI-1)vLancet 1994,343:311溶栓治療目前仍然為廣泛應(yīng)用的溶栓治療目前仍然為廣泛應(yīng)用的STEMI再灌注策略！再灌注策略！1. Goldberg RJ et

6、 al. Am J Cardiol 2004; 93: 288293.2. Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 11901201.3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI 3-43(n=153,486）Thrombolytic agent (%)45.035.1 52.0Catheterization (%) PCIPrimary PCI61.044.453.040.420.748.1CABG (%) 5.03.4vEHS=

7、EuroHeart Survey我國我國PCIPCI現(xiàn)狀現(xiàn)狀中國絕大部分中國絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療患者仍為單純藥物治療僅約僅約1%的醫(yī)院配備了的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施急救治療設(shè)施 2005年，中國年，中國PCI數(shù)量僅為近數(shù)量僅為近10萬例萬例1。慢性病的流行形勢和防治對策.中國慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期即使在即使在3甲醫(yī)院，甲醫(yī)院，PCI患者也僅占患者也僅占ACS患者一半左右患者一半左右967PCI81CABG1775藥物治療藥物治療63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者

8、患者764PCI68CABG899藥物治療藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院1092ACS患者患者203PCI13CABG876藥物治療藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS 2005年年(中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究)One-year survival in patients admitted = 3 hrsDays360270180900% survival100908070pci pr

9、im 24splyse hosplyse praucunAge-adjusted survival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院內(nèi)溶栓治療院內(nèi)溶栓治療無再灌注措施無再灌注措施Danchin N et al3小時(shí)入院患者的小時(shí)入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天盡早溶栓治療可以顯著降低盡早溶栓治療可以顯著降低STEMI病死率病死率3.5% 2.5% 1.8% 1.6% 0.5% 0.01.03.02.04.0The Fibrinolytics Therapy Trialists collaborative group. Lancet. 1994; 343:3

10、11.時(shí)間對再灌注治療非常重要！時(shí)間對再灌注治療非常重要！12小時(shí)小時(shí) 無臨床益處無臨床益處 3-12小時(shí)小時(shí) 只有較少意義只有較少意義,其其療效不如直接療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)對于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療治療 尿激酶尿激酶鏈激酶鏈激酶重組組織纖溶酶原激活劑（重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）替奈普酶（替奈普酶（TNK-tPA）溶栓藥物溶栓藥物瑞替普酶（瑞替普酶（r-PA）幾種溶栓劑的主要特點(diǎn)幾種溶栓劑的主要特點(diǎn) 鏈激酶鏈激酶尿激酶t-PATNK-tPAr-PA分子量分子量(D)47,00054,00065,00058，

11、74239，751纖溶酶原的激活纖溶酶原的激活類型類型間接直接直接直接直接纖維蛋白特異性纖維蛋白特異性-+血漿半衰期血漿半衰期(min)2010-154-620-2413-16溶栓速度溶栓速度+全身反應(yīng)全身反應(yīng)+-靜脈合用肝素靜脈合用肝素不可以可以可以可以可以抗抗PAI-1作用作用無無無有有低血壓不良反應(yīng)低血壓不良反應(yīng)有無無無無過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)有無無無無溶栓治療的溶栓治療的適應(yīng)癥適應(yīng)癥I類類ST段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv），），或提示或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）段分析），時(shí)間，時(shí)間12h，年齡年

12、齡75歲歲a類類ST段抬高，段抬高，時(shí)間時(shí)間12h，年齡年齡75歲歲b類類1.ST段抬高，發(fā)病時(shí)間段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者段抬高并經(jīng)過選擇的患者;2.就診時(shí)收縮壓就診時(shí)收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg伴高伴高危危MI類類1.雖有雖有ST段抬高，但起病時(shí)間段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失小時(shí)，缺血性胸痛已消失;2.僅有僅有ST段壓低段壓低溶栓治療的溶栓治療的禁忌癥禁忌癥既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生

13、過缺血性腦卒中或腦血管事年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件件顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤可疑主動(dòng)脈夾層可疑主動(dòng)脈夾層近期（近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)朐簳r(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病）或慢性嚴(yán)重高血壓病史史目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3）已知有出血性傾）已知有出血性傾向向近期（近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時(shí)間周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時(shí)間

14、（10分鐘）的心肺復(fù)蘇分鐘）的心肺復(fù)蘇近期（近期（3周）外科大手術(shù)周）外科大手術(shù)妊娠妊娠v 用于用于ST段抬高的段抬高的AMI早期（早期（12小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）v 溶栓開始越早，獲益越明顯。溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后發(fā)病后2h6h內(nèi)，溶栓治療內(nèi)，溶栓治療每提前每提前1h，死亡率降低，死亡率降低1%v 對于發(fā)病時(shí)間對于發(fā)病時(shí)間12小時(shí)以上的小時(shí)以上的AMI進(jìn)行溶栓治療則無臨床益處進(jìn)行溶栓治療則無臨床益處 v 無溶栓禁忌癥年齡無溶栓禁忌癥年齡75歲的老年患者，也應(yīng)給予溶栓治療（每歲的老年患者，也應(yīng)給予溶栓治療（每1000例可多救活例可多救活10例）例）v 成功溶栓治療后應(yīng)行早期的冠狀動(dòng)

15、脈造影及成功溶栓治療后應(yīng)行早期的冠狀動(dòng)脈造影及PCIPCI治療，早期治療，早期PCIPCI治療可降低院內(nèi)再梗死發(fā)生率和治療可降低院內(nèi)再梗死發(fā)生率和2 2年的死亡率年的死亡率 v 注意：非注意：非ST段抬高的段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療！不主張進(jìn)行溶栓治療！溶栓治療小結(jié)溶栓治療小結(jié)2PCISTEMI:TIMI血流與死亡率血流與死亡率Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 閉塞閉塞 TIMI 1: 通過通過 TIMI 3: 正常血流正常血流 STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3級(jí)血流率級(jí)血流率ACC/AHA Guidelines,

16、2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84STEMI: PCI的的TIMI 3級(jí)血流率級(jí)血流率Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6PCI的類型的類型直接直接PCI（primary PCI)發(fā)病發(fā)病12h內(nèi)的內(nèi)的STEMI患者采取介入方法直接開患者采取介入方法直接開通梗死相關(guān)血管（通梗死相關(guān)血管（IRA）轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（transfer PCI）患者所處醫(yī)院無行直接患者所處醫(yī)院無行直接PCI的條件的條件 或有溶栓禁或有溶栓禁忌或發(fā)病忌或發(fā)病3h,梗死面積大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定梗死面積大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者者補(bǔ)救補(bǔ)救PCI（rescue PCI

17、）溶栓失敗后溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)仍處于閉塞狀態(tài)易化易化PCI（facilitated PCI）發(fā)病發(fā)病12h內(nèi)擬行內(nèi)擬行PCI的患者于的患者于PCI前使用溶栓前使用溶栓藥物藥物擇期擇期PCI24h的的PCISTEMI 直接直接PCI推薦指征推薦指征指指 征征推薦類別推薦類別證據(jù)水平證據(jù)水平證據(jù)來源證據(jù)來源所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)，D-to-B時(shí)間90min內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作者IAPAMIGUSTO bPRAGUE-1PRAGUE-2溶栓禁忌癥患者ICDANAMI-2發(fā)病3h的患者更趨首選PCIIC心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克18hIBSHOCK有選擇的年齡

18、75歲心源性休克，MI發(fā)病36h，休克18h，權(quán)衡后PCIaBDauerman等發(fā)病12-24h，仍有缺血證據(jù)，或心功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常aC常規(guī)支架植入IASuryapranata等PAMISTENTStone等轉(zhuǎn)運(yùn)行直接轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2Lancet 2003; 361: 13205 RCTs*薈萃分析結(jié)果薈萃分析結(jié)果(n=2911)溶溶栓治療失敗栓治療失敗 補(bǔ)救補(bǔ)救PCI: 可可行行!介介入治療入治療 保保守治療守治療事事件數(shù)件數(shù)/ 樣本量樣本量相相對危險(xiǎn)（對危險(xiǎn)（RR）死死

19、亡亡 /再再發(fā)心梗發(fā)心梗Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究研究支架研究STEMI 補(bǔ)救補(bǔ)救PCI推薦指征推薦指征指指 征征推薦類別推薦類別證據(jù)水平證據(jù)水平證據(jù)來源證據(jù)來源溶栓45-60min仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)IBKing等Gershlick等合并心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克18hIBGershlick等MERLIN發(fā)病12h合并心衰或肺水腫IBGershlick等MERLIN年齡75歲心源性休克，MI發(fā)病36h，休克18h，權(quán)衡后補(bǔ)救PCIaBDaue

20、rman等血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定aCASSENT-4 PCI 研究研究 90天隨訪結(jié)果天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78NRMI 2P=0.01P=0.0007P=0.0003急診急診PCI Door-to-Balloon 時(shí)間和病死率的關(guān)系時(shí)間和病死率的關(guān)系121086420060120180240300360STEMI癥狀發(fā)生到球囊時(shí)間和病死率的關(guān)系癥狀發(fā)生到球囊時(shí)間和病死率的關(guān)系DeLuca, Suryapranata, Circ 109:1223, 2004PCI時(shí)間每延遲時(shí)間每延遲30分鐘分鐘 1年相對死亡風(fēng)險(xiǎn)升高年相對死亡風(fēng)險(xiǎn)升高7.5%

21、p = 0.006 6 hrsAll PatientsLow-Riskp = NSHigh-RiskSTEMI癥狀發(fā)生到癥狀發(fā)生到PCI時(shí)間時(shí)間1年死亡率分析年死亡率分析溶栓溶栓PCIVS.PAMIGrines et al. N Engl J Med 1993;328:673n=395 , 12hGUSTO IIb 29%N Engl J Med 1997; 336: 1621n=1138 in 57 hosp , 12h, 30 daysPRAGUE-2溶栓溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 30天死亡率比較天死亡率比較P 0.0001Keeley E. et

22、al., Lancet 2003; 361:13-20.PCI vs 溶栓治療：溶栓治療：STEMI治療短期臨床結(jié)果治療短期臨床結(jié)果 23個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，n=7739(溶栓溶栓3867，P3872)，4-6wPCI vs 溶栓治療：溶栓治療：STEMI治療長期病死率治療長期病死率Huynh, T. et al. Circulation 2009;119:3101-3109急診急診PCI的長期的長期病死率下降病死率下降24%！溶栓溶栓 vs PCIvs PCI究竟選哪一種究竟選哪一種PCI-相對延遲時(shí)間增加會(huì)降低相對延遲時(shí)間增加會(huì)降低PCI相對溶栓治療的獲益相對溶栓治療的獲益Pinto

23、DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2025.*Betriu A. Am J Cardiol. 2005; 95:100-101.N=19509，645家醫(yī)院兩項(xiàng)再灌注治療的優(yōu)劣取決于治療時(shí)間！兩項(xiàng)再灌注治療的優(yōu)劣取決于治療時(shí)間！總總 結(jié)結(jié)v臨床醫(yī)生必須綜合考慮臨床醫(yī)生必須綜合考慮: : 院前延誤院前延誤 STEMI STEMI 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 ( (年齡年齡, , 梗死部位梗死部位, , 休克休克) ) 出血的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)診時(shí)間轉(zhuǎn)診時(shí)間/PCI/PCI相對延誤時(shí)間相對延誤時(shí)間總總 結(jié)結(jié)v以下情況溶栓治療是合理的：以下情況溶栓治療是合理的： 不具備急診不具備急診PCIPCI條件條件 (Class I)(Class I) 癥狀出現(xiàn)時(shí)間短癥狀出現(xiàn)時(shí)間短 (1 hr) (Class I)(1 hr) (Class I)v急診急診PCIPCI優(yōu)于溶栓治療，特別是在優(yōu)于溶栓治療，特別是在: : 有經(jīng)驗(yàn)的中心有經(jīng)驗(yàn)的中心 DB 90 Min,DB 90 Min, 有出血或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有出血或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)總總 結(jié)結(jié)v當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)SETMISET