雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理課件

1、LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日1雙胎妊娠指南（草稿）第一部分：雙胎妊娠指南（草稿）第一部分：孕期孕期監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)及及處處理理講解：唐建芬2016-07-21LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日2雙胎妊娠指南（草稿）：孕期監(jiān)護(hù)及處理l一、雙胎絨毛膜性的判斷l(xiāng)二、雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷l(xiāng)三、 雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)l四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日一、 雙胎絨毛膜性的判斷l(xiāng)問題1： 如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？專家觀

2、點(diǎn)或推薦 l（1） 妊娠早、 中期 （妊娠 614周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時， 應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷， 保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級 B）。l（2）如果判斷絨毛膜性有困難時， 需要及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心 （推薦等級E）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題1 1： 如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？l單絨毛膜雙胎可能會發(fā)生一系列并發(fā)癥， 如雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、 雙胎動脈反向灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence

3、， TRAPS）及雙胎選擇性生長不一致等， 且由于胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)， 如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)， 對存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險。l因此， 診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關(guān)重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內(nèi)的風(fēng)險是雙絨毛膜雙胎的 3.6倍， 在妊娠 24周前發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險是后者的9.18倍（證據(jù)等級a）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題1 1： 如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？l在妊娠 69 周， 可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性8。l妊娠 1014 周， 可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈 “T”

4、征， 而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織， 所以胎盤融合處表現(xiàn)為 “雙胎峰”（或 “” 征） 9-11。l妊娠中期 “雙胎峰” 或 “T” 征不容易判斷， 只能通過分離的胎盤個數(shù)或胎兒性別判斷絨毛膜性。如為 2個胎盤或性別不同， 則為雙絨毛膜雙胎； 如 2個胎兒共用一個胎盤， 性別相同， 缺乏妊娠早期超聲檢查資料， 絨毛膜性判定會很困難。以往通過羊膜分隔的厚度判斷絨毛膜性， 但準(zhǔn)確性不佳。如絨毛膜性診斷不清， 建議按單絨毛膜雙胎處理 （證據(jù)等級a或b）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日二、 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷l(xiāng)問題 2： 如何對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)

5、前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？l專家觀點(diǎn)或推薦 l（1） 妊娠 1113周+6超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency， NT）評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險， 并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形 （推薦等級B）。l（2） 不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查 （推薦等級E）。l（3）建議在妊娠 1824周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量， 有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查 （推薦等級C）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題 2 2： 如

6、何對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？l對于雙絨毛膜雙胎妊娠， 妊娠 1113周+6雙胎NT檢測并結(jié)合胎兒鼻骨、 靜脈導(dǎo)管、 三尖瓣反流情況， 對唐氏綜合征的檢出率可達(dá) 80%， 與單胎妊娠的篩查結(jié)果相似。l對于單絨毛膜雙胎， 應(yīng)按 1個胎兒的唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險計(jì)算 （使用頭臀長最大值和 NT的平均值）。l對于雙絨毛膜雙胎， 因多數(shù)為雙卵雙胎， 則應(yīng)獨(dú)立計(jì)算各個胎兒的唐氏綜合征發(fā)生概率 （證據(jù)等級a或b）。l雙胎妊娠篩查檢出率較低， 而且假陽性率較高， 目前并不推薦單獨(dú)使用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行雙胎的非整倍體篩查。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題

7、2 2： 如何對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前非整倍體篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查？l在雙卵雙胎妊娠， 胎兒畸形的發(fā)生概率與單胎妊娠相似； 而在單卵雙胎， 胎兒畸形的發(fā)生率增加 23倍13。妊娠早期行胎兒 NT檢查時， 可對一些嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)異常， 如無腦兒、 頸部水囊瘤及嚴(yán)重的心臟異常等進(jìn)行早期產(chǎn)前診斷 （證據(jù)等級b）。l建議在妊娠 1824周， 最晚不要超過 26周對雙胎妊娠進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查14。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量， 篩查較為困難。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查， 如發(fā)現(xiàn)可疑異常， 應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心 （證據(jù)等級或b）。LOGO雙胎妊娠指南(草

8、稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日二、 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷l(xiāng)問題3： 如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？l專家觀點(diǎn)或推薦 l（1）對于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦， 要及時給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級E）。l（2） 雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行 （推薦等級B）。l（3）對于雙絨毛膜雙胎， 應(yīng)對兩個胎兒進(jìn)行取樣。對于單絨毛膜雙胎， 通常只需對其中任一胎兒取樣； 但如出現(xiàn) 1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致， 則應(yīng)對兩個胎兒分別取樣 （推薦等級B）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2

9、015年11月11日問題3 3： 如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？l雙胎染色體檢查的指征與單胎妊娠相似。單卵雙胎的唐氏綜合征發(fā)生概率與單胎相似， 而雙卵雙胎其中 1個胎兒發(fā)生染色體異常的概率為同年齡組單胎妊娠的 2倍。雙胎妊娠產(chǎn)前診斷咨詢需個體化， 并由夫婦雙方做出決定。雙胎妊娠可以進(jìn)行絨毛穿刺取樣或羊膜腔穿刺。l由于涉及發(fā)現(xiàn) 1 胎異常后的后續(xù)處理 （如選擇性減胎）， 雙胎的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查應(yīng)在有能力進(jìn)行胎兒宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行。在羊膜腔穿刺或絨毛穿刺取樣前， 要對每個胎兒做好標(biāo)記 （如胎盤位置、 胎兒性別、 臍帶插入點(diǎn)、 胎兒大小、 是否存在畸形特征等）。不建議采用羊膜腔內(nèi)注射靛胭脂的方

10、法鑒別某個胎兒所在的羊膜腔。l對于早期絨毛膜性不清， 或者單絨毛膜雙胎其中 1個胎兒結(jié)構(gòu)異常、 2個胎兒體質(zhì)量相差較大者， 均建議行 2個羊膜腔的取樣15-16 （證據(jù)等級b）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日三、 雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)l問題4： 如何進(jìn)行雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？l專家觀點(diǎn)或推薦 l雙絨毛膜雙胎較單胎需要進(jìn)行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測， 需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對此種高危妊娠進(jìn)行妊娠期管理 （推薦等級B）。l雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理。建議在妊娠中期每月至少進(jìn)行 1 次產(chǎn)前檢查。由于雙胎妊娠的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于單胎妊娠， 建議在妊娠晚期適當(dāng)

11、增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。至少每月進(jìn)行1 次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測。l建議妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)， 便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異， 并準(zhǔn)確評估胎兒宮內(nèi)健康狀況。雙胎妊娠的妊娠期熱量、 蛋白質(zhì)、 微量元素和維生素的需求量增加， 缺鐵性貧血較為常見 （證據(jù)等級b）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日三、 雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)l問題5： 如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？l專家觀點(diǎn)或推薦 l（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時， 建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心 （推薦

12、等級B）。l（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上， 妊娠晚期加強(qiáng)對單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)， 酌情適時終止妊娠 （推薦等級C）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題5 5： 如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？l單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產(chǎn)兒病率和死亡率， 建議自妊娠 16周開始， 至少每 2周進(jìn)行 1 次超聲檢查。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查， 評估內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、 羊水分布和胎兒臍動脈血流等， 并酌情檢測胎兒大腦中動脈血流和靜脈導(dǎo)管血流。l由于單絨毛膜雙胎的特殊性，部分嚴(yán)重的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥， 如 TTTS、 選擇性胎兒生長受限（selec

13、tive intrauterine growth striction， sIUGR）和雙胎之一畸形等均可能產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。建議在有經(jīng)驗(yàn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心綜合評估母體及胎兒的風(fēng)險， 結(jié)合患者的意愿、 文化背景及經(jīng)濟(jì)條件制定個體化診療方案17 （證據(jù)等級b）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題5 5： 如何進(jìn)行單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)？l單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、 中期即可能存在雙胎間的臍帶纏繞， 導(dǎo)致胎兒死亡率較高。產(chǎn)前檢查需要充分告知孕婦存在發(fā)生不可預(yù)測的胎兒死亡風(fēng)險。建議定期進(jìn)行超聲檢查， 評估胎兒的生長發(fā)育和多普勒血流， 在適當(dāng)?shù)脑兄芤部梢酝ㄟ^胎

14、心電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的早期征象。l對這一類型的雙胎， 建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的醫(yī)療中心分娩。l剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。l妊娠3234周酌情終止妊娠， 以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險， 終止妊娠前進(jìn)行促胎肺成熟治療18。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日二、 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷l(xiāng)問題3： 如何對雙胎進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷？l專家觀點(diǎn)或推薦 l（1）對于有指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦， 要及時給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級E）。l（2） 雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行

15、 （推薦等級B）。l（3）對于雙絨毛膜雙胎， 應(yīng)對兩個胎兒進(jìn)行取樣。對于單絨毛膜雙胎， 通常只需對其中任一胎兒取樣； 但如出現(xiàn) 1胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致， 則應(yīng)對兩個胎兒分別取樣 （推薦等級B）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日四、 雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l問題6： 產(chǎn)科病史和臨床癥狀與早產(chǎn)的關(guān)系？l專家觀點(diǎn)或推薦 l既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān) （推薦等級B）。lMichaluk等19對576例有單胎早產(chǎn)史的雙胎孕婦進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)， 309 例（53.6%）發(fā)生了早產(chǎn)（37孕周）。多因素分析表明， 既往早產(chǎn)史是雙胎早

16、產(chǎn)的獨(dú)立危險因素（OR=3.23， 95%CI： 1.755.98）， 且與既往早產(chǎn)的時間無關(guān) （證據(jù)等級a）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日四、 雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l問題7： 子宮頸長度測量能否預(yù)測早產(chǎn)？l專家觀點(diǎn)或推薦 l經(jīng)陰道子宮頸長度測量及經(jīng)陰道檢測胎兒纖連蛋白可用于預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生， 但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)勢 （推薦等級B）。l多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 妊娠1824周雙胎妊娠子宮頸長度2 cm 者， 住院監(jiān)測可以降低早產(chǎn)率， 增加新生兒出生體質(zhì)量， 但NICU入住率并無明顯下降18,21。l對2 422例有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦（

17、其中 844 例為雙胎妊娠）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)， 每日和每周有護(hù)士護(hù)理早產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而每日有護(hù)士護(hù)理的就診次數(shù)增多， 早產(chǎn)藥物的使用率上升22 （證據(jù)分級a或a）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日四、 雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l問題9： 子宮頸環(huán)扎術(shù)可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？l專家觀點(diǎn)或推薦 l無證據(jù)表明子宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生 （推薦等級B）。l雙胎妊娠超聲監(jiān)測子宮頸短的孕婦， 即使完成子宮頸環(huán)扎術(shù)， 其早產(chǎn)的風(fēng)險依然是無子宮頸縮短者的 2倍。lMiller等23觀察 176例雙胎妊娠孕婦， 其中 76例行子宮頸環(huán)扎術(shù)，

18、 100例為對照組， 多因素回歸分析顯示， 子宮頸環(huán)扎術(shù)與分娩孕周并無明顯相關(guān)關(guān)系， 而既往有早產(chǎn)史或者多產(chǎn)孕婦進(jìn)行選擇性子宮頸環(huán)扎術(shù)可能會改善妊娠結(jié)局 （證據(jù)等級b）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日四、 雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l問題 10： 孕激素可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？l專家觀點(diǎn)或推薦 l孕激素制劑無論陰道給藥或者肌內(nèi)注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局 （推薦等級B）。lSenat等24對妊娠 2431周子宮頸長度25 mm的無癥狀雙胎孕婦進(jìn)行隨機(jī)對照研究， 研究組肌內(nèi)注射孕激素治療 2周， 其用藥至分娩時間為 51 （3666）d， 對照組為

19、 45（2662）d， 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。l對 671 例子宮頸進(jìn)行性縮短的雙胎妊娠孕婦進(jìn)行多中心研究發(fā)現(xiàn)， 使用孕激素的孕婦， 子宮頸每周縮短 1.04 mm， 而對照組為 1.11 mm， 2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 因此， 子宮頸縮短與孕激素應(yīng)用無顯著相關(guān)25 （證據(jù)等級a或）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日四、 雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l問題 11： 雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？l專家觀點(diǎn)或推薦 l對早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠， 可按照單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療 （推薦等級C）。lRCOG 在 2010 年 的

20、指 南 26 中 指 出 ， 對 妊 娠34 周+6前早產(chǎn)高風(fēng)險的單胎妊娠， 應(yīng)用單次療程的糖皮質(zhì)激素可以降低早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病、 壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率， 但對于雙胎妊娠尚無證據(jù)支持。l美國國立衛(wèi)生研究院推薦， 對于1 周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠孕婦， 如無禁忌，可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。l目前尚無證據(jù)支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復(fù)給藥。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日四、 雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、 預(yù)防和治療l問題 12： 宮縮抑制劑可以預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生嗎？l專家觀點(diǎn)或推薦 l與單胎妊娠類似， 雙胎妊娠中宮縮抑

21、制劑的應(yīng)用可以在較短時期內(nèi)延長孕周， 以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時機(jī)（推薦等級B）。l與單胎妊娠類似， 雙胎妊娠中應(yīng)用宮縮抑制劑可以在較短時期內(nèi)延長孕周， 以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時機(jī)。l已有多個薈萃分析表明， 無論單胎還是雙胎， 對孕32周早產(chǎn)的孕婦應(yīng)用硫酸鎂具有胎兒神經(jīng)保護(hù)作用， 可降低新生兒腦性癱瘓的發(fā)生率28-31。關(guān)于硫酸鎂的應(yīng)用時機(jī)、 具體應(yīng)用劑量，目前尚無定論， 需要根據(jù)患者的宮縮情況、 治療目的及母胎監(jiān)測情況制定個體化方案 （證據(jù)等級a）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日五、 雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周l問題13： 雙胎妊娠如何選

22、擇分娩方式？l專家觀點(diǎn)或推薦 l（1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、 胎方位、 孕產(chǎn)史、 妊娠期合并癥及并發(fā)癥、 子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷， 制定個體化的指導(dǎo)方案， 目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩 （推薦等級C）。l（2）鑒于國內(nèi)各級醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異， 醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流， 使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險及處理方案、 剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險， 權(quán)衡利弊， 個體化分析， 共同決定分娩方式 （推薦等級E）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日五、 雙胎絨毛膜性的判斷l(xiāng)問題 14： 絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式

23、的選擇嗎？l專家觀點(diǎn)或推薦 l無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠 （推薦等級B）。l無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式的選擇主要依據(jù)雙胎兒的胎方位。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題 14 14： 絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？l2011年的一項(xiàng)回顧性研究納入了465例無合并癥的單絨毛膜雙胎， 結(jié)果陰道試產(chǎn)的成功率為 77%， 試產(chǎn)過程中死產(chǎn)的發(fā)生率為 0.8%， 37周后經(jīng)陰道分娩， 圍產(chǎn)兒死亡率為 0.7%33。l妊娠 36 周前行選擇性

24、剖宮產(chǎn)的 NRDS 發(fā)生率增加。l單絨毛膜雙胎存在兩胎盤間血管交通吻合支， 分娩過程中急性雙胎輸血率為 10%， 產(chǎn)程中需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)， 尤其對于體質(zhì)量較小的胎兒， 需警惕因胎盤灌注不足或臍帶因素導(dǎo)致的胎兒窘迫。l單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發(fā)生率較高， 整個妊娠期包括圍分娩期均可能因臍帶纏繞而導(dǎo)致突發(fā)的胎死宮內(nèi)， 故建議選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠34 （證據(jù)等級a）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日五、 雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周l問題15： 如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？l專家觀點(diǎn)或推薦 l（1）建議對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕 38周時再

25、考慮分娩2-3 （推薦等級B）。l（2） 無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠 37 周分娩2-3 （推薦等級B）。l（3） 建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為3234周34， 也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周（推薦等級C）。l（4）復(fù)雜性雙胎如 TTTS、 sIUGR 及雙胎貧血-多血序列征 （TAPS） 等需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案 （推薦等級C）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問題1515： 如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？l關(guān)于雙絨毛膜雙胎妊娠分娩孕周的選擇存在爭論， 建議分娩孕周范圍為 383

26、9周+6。l關(guān)于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的分娩時機(jī)存在爭議。2008年RCOG臨床指南認(rèn)為， 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎應(yīng)在妊娠 3637周計(jì)劃分娩， 除非有其他指征提前終止妊娠； 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會 2014 年臨床指南推薦于妊娠 3437周+6分娩。l復(fù)雜性雙胎（如 TTTS、 sIUGR及 TAPS等）在妊娠晚期也有較高的胎兒丟失率， 醫(yī)源性早產(chǎn)率較高， 圍產(chǎn)兒預(yù)后較差。需要結(jié)合每例孕婦及其胎兒的具體情況制定個體化分娩方案。l雙胎妊娠具備陰道分娩條件， 在患者充分知情選擇的情況下可以進(jìn)行促宮頸成熟和引產(chǎn)。具體的促宮頸成熟以及引產(chǎn)方法與單胎妊娠相似 （證據(jù)等級）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日五、 雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周l問題16： 雙胎的胎方位影響分娩方式選擇嗎？l專家觀點(diǎn)或推薦 l雙絨毛膜雙胎、 第一胎兒為頭先露的孕婦， 在充分知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮陰道分娩 （推薦等級B）。l在雙胎分娩過程中， 約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化。因此， 如果計(jì)劃陰道試產(chǎn)， 無論何種胎方位，產(chǎn)科醫(yī)師均需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備 （證據(jù)等級a）。LOGO雙胎妊娠指南(草稿)第一部分孕期監(jiān)護(hù)及處理2015年11月11日問