急癥護(hù)理常規(guī)

1、急癥護(hù)理常規(guī)第一節(jié)高熱護(hù)理1. 臥床休息。2. 進(jìn)食高熱量半流質(zhì)飲食，體溫過高時(shí)應(yīng)給予流質(zhì)飲食。3. 高熱病人應(yīng)給予足夠的水分；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。每4小時(shí)測量體溫，脈搏，呼吸一次。4. 體溫在39 C以上者給予頭部冰袋，39.5 C以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應(yīng)用退熱藥物或針刺降溫（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。5. 體溫驟降時(shí)應(yīng)予以保溫，及時(shí)測血壓，脈搏，心率， 做記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。6. 注意口腔衛(wèi)生，每日給予口腔護(hù)理3-4次，口唇干燥時(shí)涂潤滑劑。7. 注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；大量出汗者，及時(shí)更換被 單及內(nèi)衣；注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。8. 過高熱出現(xiàn)譫妄，昏迷時(shí)加用

2、床檔，以防墜床。9. 診斷未明確者，配合醫(yī)師及時(shí)留取大小便，以做常規(guī) 化驗(yàn)及培養(yǎng)。第二節(jié)休克護(hù)理1. 設(shè)專人護(hù)理，分秒必爭進(jìn)行搶救。2. 給予平臥位或休克臥位（中凹位），頭部抬高10 -20 下肢抬咼20 -30 ，注意保暖。3. 氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。4. 抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液、輸血準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備生理鹽水、代血漿、低分子右旋糖酐、5%葡萄糖、抗生素、肝素等。5. 補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以 利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情 況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補(bǔ)足后維持血壓時(shí)，應(yīng)注意 升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。6. 密切

3、觀察病情變化，做好特護(hù)記錄。7. 對心愿性休克的病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液 速度，每分鐘不超過 40滴。8. 對過敏性休克病人，應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松 加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或 0.1%腎上腺素皮下注射。9. 急性中毒引起的休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用解毒藥物。10. 對感染性休克病人，按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治第三節(jié)昏迷護(hù)理1. 譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床；按醫(yī)囑給 鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防止外傷，剪短指甲，以免抓 傷。2. 按醫(yī)囑給予飲食，必要時(shí)鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水 分；鼻飼每日5-6次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。3. 給藥片、藥

4、丸等需研碎或成粉劑。4. 給予氧氣吸入。1. 昏迷病人平臥位，抬高床頭 10 -30 ;頭偏向一側(cè)， 以防止分泌物吸入氣管；隨時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢； 對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。2. 保持病人皮膚清潔，每 2-4小時(shí)給予翻身一次，同時(shí) 床鋪應(yīng)干燥平整，以預(yù)防壓瘡。3. 注意保暖，用熱水袋時(shí)水溫低于50C以免燙傷。4. 口腔護(hù)理，每日2-4次，預(yù)防口腔炎，口唇干燥者涂 潤滑劑。5. 如兩眼不能閉合時(shí)，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免 角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。6. 嚴(yán)格按醫(yī)囑記錄出入量。7. 按醫(yī)囑及時(shí)留取大小便標(biāo)本，以助診斷。8. 保持大便通暢，3日無大便者報(bào)告醫(yī)師，

5、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行 處理，必要時(shí)可給予灌腸。9. 密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變 化，及時(shí)做好記錄；體溫過高時(shí)給予物理降溫。10. 昏迷伴有抽搐病人，上下臼齒應(yīng)放置牙墊， 以防舌被 咬傷。第四節(jié)驚厥護(hù)理1. 執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。2. 保持病室安靜，光線適宜。3. 做好心理護(hù)理，減少誘發(fā)因素和刺激。4. 驚厥發(fā)作時(shí)，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔 吐物誤吸。5. 必要時(shí)用開口器，壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防 止舌咬傷。6. 根據(jù)病情給予氧氣吸入。7. 密切觀察神志、瞳孔、生命體征的變化。8. 根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物。9. 做好安全防護(hù)，加床檔，抽搐時(shí)肢體給予適當(dāng)約束， 防

6、止墜床和外傷。10. 昏迷病人執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。第五節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理1. 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2. 病情觀察：血癥狀：可有廣泛的自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、 顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀；應(yīng)觀察出血部位，出血量。察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警 惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀， 如腎栓塞引起腰痛、 血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、 紫紺，腦栓塞引起頭痛、 昏迷等。觀察有無黃疸溶血癥狀。察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿

7、纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。依據(jù)原發(fā)病執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。第六節(jié)咯血護(hù)理1. 執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。2. 囑病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。3做好心理護(hù)理，緩解病人緊張、恐懼心理。4. 給予溫涼易消化飲食。5. 密切觀察，記錄咯血量、顏色。密切觀察記錄血壓、 脈搏、呼吸情況。6. 大咯血病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保持呼吸道通暢。7. 大量咯血者，應(yīng)立即建立靜脈通道。第七節(jié)壓瘡護(hù)理1. 壓瘡的預(yù)防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。（1）年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動翻身的患者，應(yīng)定時(shí)更換體位（2-3小時(shí)

8、翻身一次），用濕熱毛巾擦 洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可 涂少量潤滑油，以免干裂出血。（2）患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時(shí) 擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟， 干燥。（3）長期臥床，手術(shù)時(shí)間過長及顯著消瘦者，肢體接觸 處及其骨骼隆起易受壓處，應(yīng)墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免 受壓。（4）對水腫及肥胖患者應(yīng)用氣圈，因局部壓力重，反而 影響局部血循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；肢體如有浮腫，可 墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經(jīng)常按摩，更換體位。（5）更換體位及取放便盆時(shí)，動作要輕巧，防止損傷皮 膚。2. 壓瘡的處理：（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時(shí)更改體位；如 病情不允許改變體位時(shí)，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊 等以減少受壓。（2）局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷， 以促進(jìn)其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次數(shù)。（3）有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)?shù)南緞?，?0.1%洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗 布，加以包扎或用腹帶固定。（4）新鮮創(chuàng)面未感染者， 可