急性腦卒中攝食-吞咽障礙的早期康復護理

1、    急性腦卒中攝食-吞咽障礙的早期康復護理        摘要對96例攝食吞咽功能障礙的腦卒中患者，進行早期康復護理。方法基礎訓練：對攝食吞咽障礙的各個部位進行訓練，增加了其協(xié)調(diào)能力；攝食訓練：注意選擇適于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的一口量，有效的防止了誤咽。結(jié)果：患者攝食吞咽功能得到了不同程度的改善，及時的為患者補充足夠的營養(yǎng)和水分，增加了機體的抵抗力，提高了生存質(zhì)量?？祻徒M優(yōu)于對照組(P0.01)。提示：對腦卒中攝食吞咽障礙康復護理訓練越早越好，是功能恢復的重要

2、環(huán)節(jié)，同時要有的放矢地進行心理疏導，增加患者康復的信心，對減少后遺癥的發(fā)生有十分重要的意義。關鍵詞腦卒中攝食-吞咽障礙康復護理Key wordsBrainstormAliment-swallowing barrierRecovery nursing攝食-吞咽障礙，是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥，若得不到及時的早期康復護理，可引發(fā)誤咽性肺炎，嚴重者可因窒息而危及生命，因此，必須盡早改善其攝食吞咽功能，以補充足夠的營養(yǎng)和水分，增加機體抵抗力，對疾病的康復有重要意義。1臨床資料選擇1993年6月至1999年9月住院攝食吞咽障礙的急性腦卒中患者，共192例，均符合1988年第2次全國腦血管會議診斷標準，

3、1并經(jīng)CT或MRI確診的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗塞與腦出血患者，篩除昏迷及語言理解障礙者。按入院順序分為兩組，早期康復組96例，男71例，女25例，年齡4888歲，平均58歲；對照組96例，男70例，女26例，年齡5089歲，平均60歲。吞咽能力分級標準：2重度，完全不能經(jīng)口攝食；中度，一部分食物能經(jīng)口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)；輕度，輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；正常，具有正常的攝食吞咽能力。兩組吞咽障礙評估分級，康復組：重度33例，中度37例，輕度26例；對照組：重度32例，中度36例，輕度28例。兩組病例的性別、年齡、伴發(fā)病積分及既往史積分，吞咽障礙程度差異無統(tǒng)計學意義(P&g

4、t;0.05),具有可比性。2康復護理訓練方法對照組重度吞咽障礙者予以鼻飼，中、輕度吞咽障礙者，自行攝食，并靜脈輸液治療?？祻徒M患者入院26天內(nèi)，根據(jù)病情行基礎訓練和攝食訓練。2.1基礎訓練對攝食吞咽障礙的各個部位進行訓練可明顯增加協(xié)調(diào)功能,訓練時，先清潔口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。2.1.1發(fā)音運動發(fā)音與咽下有關，先利用單音單字進行康復訓練，讓患者從“你、我、他”開始，每字每次兩遍，以便易于接受學習然后歌唱“東方紅”第一段，鼓勵他們自然的大聲唱，通過張閉口動作，聲門開閉促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。一般在晨間護理及下午的基礎護理后進行，逐漸要求其發(fā)聲、發(fā)音準確語言肌群運動與力量協(xié)調(diào)。

5、2.1.2舌肌、咀嚼肌運動在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩。再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌運動時，護士可用紗布輕輕的把持舌，進行上下、左右運動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動10次，分別于早、中、晚飯前進行，每次5min。2.1.3頰肌、喉部內(nèi)收肌運動囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，作吮手指動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，每日2次每次反復作5次。2.1.4吞咽動作對咽部進行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激

6、軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激，能有效的強化吞咽反射，3促進吞咽力度，每日3次。進行基礎訓練有效后，方可進行口攝法。2.2攝食訓練首先注意選擇適于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔口腔。2.2.1體位適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，可使食物由健側(cè)咽部進入食道，如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時健側(cè)咽部擴大，便于

7、食物進入，以防止誤咽。2.2.2食物的形態(tài)食物的形態(tài)應根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等，隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，將食物做成凍狀、粥狀，其特征密度均勻，宜粘而不易松散，通過咽及食道時易變形，顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。2.2.3攝食入口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開始，然后酌情增加至1湯匙大小為宜，每次進食后，囑患者反復吞咽數(shù)次，以使食物全部咽下，也可飲1口適量的水且不可用吸管，以防液體誤入氣管，既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到去除咽部殘留食物的目的。2.2.4進食物的

8、分配和方法根據(jù)不同的需要量，每日恰當?shù)姆峙洌栽绮统院?，中餐吃飽，晚餐吃少的原則。對昏睡及嗜睡患者，應邊進食邊鼓勵，給予一定的刺激，能保持在清醒狀態(tài)下進食。對有精神癥狀的患者，護士要掌握其平日進食量，患者常捂著嘴不吃，要耐心的開導和啟發(fā)，設法把預定量協(xié)助全部攝入。有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。對面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來或潴留在患側(cè)的頰部，應讓患者健側(cè)手持匙，

9、把食團放在口腔健側(cè)，護士或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，向兩側(cè)牽拉，舌稍縮回附著上腭，才能進行咽下運動。為防止誤咽，在進食時囑患者吸足氣，吞咽前與吞咽時憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣。4對咽部運動障礙的患者，若不能維持由口攝入足夠的水及熱量，可采用鼻飼法。3結(jié)果兩組病例在入院及住院1個月時，分別對其攝食一吞咽能力進行評價，評價標準見表1?？祻童熜袛鄻藴剩?分為基本痊愈；提高68分為明顯好轉(zhuǎn)；提高35分為好轉(zhuǎn)；12分為無效。康復組明顯優(yōu)于對照組，康復效果比較見表2，經(jīng)2檢驗，有顯著性差異（P<0.01），且康復組無一例

10、發(fā)生誤咽性肺炎，對照組有8例出現(xiàn)程度不同的誤咽性肺炎，分別給于相應的治療。表1療效評價標準2分數(shù)評價內(nèi)容1不適合任何吞咽訓練，仍不能經(jīng)口進食2僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經(jīng)口進食3可進行攝食訓練，但仍不能經(jīng)口進食4在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)512種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)63種食物能經(jīng)口攝取，需部分靜脈營養(yǎng)73種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營養(yǎng)8除特別吞咽的食物外，均可經(jīng)口進食9可經(jīng)口進食，但需臨床觀察指導10正常攝食吞咽能力表2康復組與對照組康復效果評價組別例數(shù)康復效果有效率%基本痊愈明顯好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)無效康復組964233111089.58對照組962120282771.852=9.67，

11、P<0.01 4討論4.1加強心理疏導，做好生活護理成功的攝食吞咽功能，是口腔進食最基本的條件，心理護理則是訓練成功的保證，急性腦卒中患者往往并存不同程度的偏癱、失語及精神癥狀，又因不能進食易煩躁、發(fā)怒和抑郁，還有的對食物反應冷漠甚至拒食。所以在進行攝食吞咽功能訓練時，首先為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境，專業(yè)護士要隨時進行有效的心理疏導，列舉病區(qū)內(nèi)或已出院患者功能恢復的實情，以減輕患者的心理負擔，從生活、功能訓練各方面給予正確的指導和精心的照顧，爭取使患者的功能恢復至最大限度。4.2加強基礎護理，做好吞咽康復早期進行攝食吞咽功能康復護理訓練越早越好，此時尚未忘記自己的咽下習慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。訓練前清潔口腔，并加強口腔粘膜、舌及咀嚼肌的按摩，反復發(fā)音運動和語言訓練，可提高吞咽肌群的活動能力，力爭使患者成功的配合攝食吞咽功能的每一環(huán)節(jié)，有效的防止了誤咽，康復組無1例發(fā)生誤咽，患者能及時得到了足夠的營養(yǎng)，具備了自身的應有體力和抗病能力，增加了患者生活信心。使疾病早日康復。隋廣蘭（山東省泰安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科271000）參考文獻1，王新德.各類腦血管病的