可調(diào)式房間隔造口在改良Fontan術(shù)中的應(yīng)用

1、    可調(diào)式房間隔造口在改良Fontan術(shù)中的應(yīng)用        【摘要】目的探討可調(diào)式房間隔造口在改良Fontan術(shù)中的應(yīng)用方法和臨床意義。方法9例復(fù)雜先天性心臟病患兒，8例行全腔靜脈肺動脈連接術(shù)、1例行右心房主肺動脈連接術(shù)。 術(shù)中在心房內(nèi)隧道補片或房間隔中作荷包縫合式可調(diào)式房間隔造口。1例術(shù)中結(jié)扎造口線關(guān) 閉造口，4例永久性開放造口，4例將可調(diào)式裝置引出胸外供術(shù)后調(diào)節(jié)。 結(jié)果全組無手術(shù)死亡和嚴重并發(fā)癥。4例可調(diào)式裝置引出胸外者，均在術(shù)后早期右心房壓力下降 后，予以調(diào)節(jié)關(guān)

2、閉造口并留置造口裝置于體內(nèi)。 結(jié)論可調(diào)式房間隔造口應(yīng)用于改良Fontan術(shù)中，其方法簡便易行，能有效地降低術(shù)后增高的右心 房壓力、增加心排出量，有利于術(shù)后早期康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】心臟畸形；心肌血管重建術(shù)；兒童 Adjustable interatrial communication in modified fontan procedureZHANG Jingfang, ZHUANG Jian, CHEN Xinxin, et al.(Department of Surgery, Guangdon g Cardiovascular Institute, Guangzhou 510100 China)

3、【Abstract】ObjectiveTo introduce the experience of an adjustable interatrial communication in patien ts with congenital complicated heart disease undergoing modified Fontan procedur e. Methods An adjustable interatrial communication was placed in 9 patients (single venticl e 2, double outlet of right

4、 ventricle and hypoplastic left venticle 3, tricuspid valve atresia 3, C-TGA 1) undergoing a modified Fontan procedure from Feb. 199 8 to July 1999. Of them, 8 patients underwent TCPC and one patient received RA- MPA connection. One patient had the adjustable communication closed at the time after w

5、eaning from CPB, 4 had the adjustable communication opened at the time af ter weaning from CPB, and 4 patients had the adjustable communication adjusted a nd closed postoperatively. ResultsAll patients had an eventful postoperative process without severe surgical compl ications. ConclusionsAn adjust

6、able interatrial communication is easy and applicable. It is suited for a modified Fontan procedure, and results in a decreased right atrial pressure a nd an increased cardiac output.【Key words】Heart bnormalities;Myocaridial revascularization;Child自可調(diào)式房間隔造口技術(shù)應(yīng)用報道以來，國內(nèi)尚未見在改良Fontan術(shù)中的臨床應(yīng)用報道。19 98年2月至1

7、999年7月，在9例改良Fontan術(shù)中應(yīng)用可調(diào)式房間隔造口技術(shù)，取得了滿意的治 療效果。資料和方法1.一般資料本組9例，均為男性，年齡313歲（平均6.8歲），體重1030kg（平 均17.2kg）。術(shù)前均自幼紫紺、活動受限，經(jīng)皮末梢血氧飽和度為72%88（平均 為81.2%）。主要畸形診斷為單心室2例、右心室雙出口并左心室發(fā)育不良3例、三尖瓣 閉鎖3例、糾正性大血管錯位并一側(cè)心室發(fā)育不良1例。2.手術(shù)方法采用胸骨正中切口，中度低溫體外循環(huán)下手術(shù)。體外循環(huán)時間為117170mi n（平均為122.3min），主動脈阻斷時間為69117min（平均為86.2min）。 8例行全腔靜脈肺動脈連接

8、術(shù)，并用Gore-Tex人造血管片作為下腔靜脈與上腔靜脈間的心房 內(nèi)隧道材料；1例行右心耳主肺動脈連接術(shù)。3.可調(diào)式房間隔造口的術(shù)中制作方法8例行全腔靜脈肺動脈連接術(shù)，在心房內(nèi)隧道Gore-T ex人造血管片靠心房游離壁處留置510mm大小的造口，用3-0 Prolene線沿造口作荷包 縫合引出心房壁外，套入8F聚乙烯管形成可調(diào)式裝置備用。1例右心房主肺動脈連接術(shù)，在 房間隔靠右上肺根部處作5mm大小的造口，用3-0 Prolene線沿造口作荷包縫合引出房間 溝外，套入8F聚乙烯管形成可調(diào)式裝置備用。結(jié)果討論為了避免改良Fontan術(shù)后右心房壓力過高而發(fā)生低心排綜合征，提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)

9、 癥的發(fā)生，近年來先后發(fā)展出房間隔開窗術(shù)和可調(diào)式房間隔造口術(shù)應(yīng)用于臨床，取得了顯著 的效果1,2。其目的是，左、右心房間作一個暫時性分流通道，在有阻礙肺動脈 血流通暢的因素存在時，通過適量的右向左分流，可以降低右心房壓力并維持有效的心排出 量，從而降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥。國內(nèi)至今未見有可調(diào)式房間隔造口技術(shù)應(yīng)用于改良Font an術(shù)中，從我們的初步臨床應(yīng)用結(jié)果看，有其實用價值。1.文獻報道，對于術(shù)前未能完全符合手術(shù)指征而具有高危因素的病例，改良Fontan術(shù)的手術(shù) 成功率明顯下降。Laks等3的結(jié)果提示改良Fontan術(shù)后右心房壓力能否降至15m mHg以下，其術(shù)前資料往往不能確定。而術(shù)后右心房

10、壓力大于15mmHg者，隨著右心房壓力 的不斷上升，手術(shù)死亡率也不斷增加。由于我國開展改良Fontan術(shù)的經(jīng)驗尚不足，術(shù)前難以 獲得準確的肺動脈壓力和肺血管阻力等資料，難以在術(shù)前確定哪些患兒具有“高危因素”。 隨著可調(diào)式房間隔造口技術(shù)的不斷完善，可常規(guī)在術(shù)中制作可調(diào)式造口。2.在采用房間隔開窗術(shù)時，文獻報道其開窗大小有212mm不等，多根據(jù)患者的術(shù)前體重 和體表面積來估算，但往往難以與臨床預(yù)期的要求相吻合4。采用房間隔開窗術(shù) 者，術(shù)后多數(shù)應(yīng)使用導(dǎo)管介入治療，關(guān)閉開窗口以避免缺氧的不良影響和可能發(fā)生的通過右 向左分流引起的栓塞。在我國現(xiàn)階段經(jīng)濟狀況下，多數(shù)改良Fontan術(shù)后患兒難以承擔導(dǎo)管介

11、入堵閉開窗口的治療費用。由于可調(diào)式房間隔造口技術(shù)使房間隔造口口徑具有可調(diào)節(jié)性，我們認為造口制作口徑可偏大 ，達810mm。同時，應(yīng)用可調(diào)式房間隔造口技術(shù)，可避免需導(dǎo)管介入治療房間隔開窗口 的問題。3.一般認為術(shù)中停體外循環(huán)時，如生命體征平穩(wěn)，右心房壓力<15mmHg，可直接結(jié)扎房間 隔造口備用結(jié)扎線關(guān)閉造口2,53,6。我們認為，改良Fontan術(shù)的早期是血流動力學(xué)狀況變化最多 的時期，各種不穩(wěn)定因素在早期難以判斷，為了發(fā)揮可調(diào)式房間隔造口的可調(diào)節(jié)性能，以即 時達到最佳臨床需求水平，可調(diào)式裝置的末段在術(shù)后早期應(yīng)直接引出體外供調(diào)節(jié)關(guān)閉使用。 當腔靜脈壓力下降并持續(xù)在15mmHg以下，可試調(diào)

12、節(jié)關(guān)閉房間隔造口，觀察24h期間，如 腔靜脈壓力無上升、胸引流不增加、各項生命體征平穩(wěn)，可永久性關(guān)閉造口并留置可調(diào)式裝 置于體內(nèi)。5.本組1例術(shù)后10個月出現(xiàn)低蛋白血癥。文獻報道改良Fontan術(shù)后蛋白丟失性腸病發(fā)生率為 5%10%7。已有采用手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委熓┬蟹块g隔開窗而治愈的報道7, 8。應(yīng)用可調(diào)式房間隔造口技術(shù)，如早期調(diào)節(jié)關(guān)閉造口，遠期能否再開放而起到治療作 用尚無文獻報道。有關(guān)可調(diào)式房間隔造口裝置的遠期調(diào)節(jié)性能，有待于進一步實驗和臨床研 究。本課題為廣東省重點科技攻關(guān)項目張鏡方(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)莊建(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所

13、)陳欣欣(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)陳寄梅(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)岑堅正(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)朱衛(wèi)中(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)宋興榮(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)陳萍(510100 廣州,廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所)參考文獻1.Bridges ND, Lock JE, Castaneda AR. Baffle fenestration with subsequen t transcatheter closure. Modification of the Fonta

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