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劉劉營營鎮(zhèn)鎮(zhèn)敬敬老老院院院院民民出出入入情情況況登登記記表表日日 期期姓姓 名名情情 況況 登登 記記本本人人簽簽字字(蓋蓋章章)承承接接人人簽簽字字備備注注 青青島島市市黃黃島島區(qū)區(qū)南南山山莊莊園園老老年年人人服服務(wù)務(wù)中中心心出出院院申申請請表表申請人性別年齡入院時間身份證號碼房號聯(lián)系電話出院原因身體狀況護(hù)理部意見床上用品、日用品交接手續(xù)。 簽字:財務(wù)部意見費用繳清,無欠費。 簽字:院總部意見 簽字:離院時間交接護(hù)理員長者接手人長者關(guān)系身份證號聯(lián)系電話青青島島市市黃黃島島區(qū)區(qū)南南山山莊莊園園老老年年人人服服務(wù)務(wù)中中心心出出院院申申請請表表申請人性別年齡入院時間身份證號碼房號聯(lián)系電話出院原因身體狀況護(hù)理部意見床上用品、日用品交接手續(xù)。 簽字:財務(wù)部意見費用繳清,無欠費。 簽字:院總部意見 簽字:離院時間交接護(hù)理員長者接手人長者關(guān)系身份證號聯(lián)系電話物物品品交交接接清清單單物物品品名名稱稱數(shù)數(shù)量量交交接接人人接接手手人人1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8 8、物物品品交交接接清清單單物物品品名名稱稱數(shù)數(shù)量量交交接接人人接接手手人人1 1、2 2
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