重癥腸內營養(yǎng)指南

1、2016SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南解重癥患者營養(yǎng)指南解讀讀腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美國重癥醫(yī)學會和美國腸外腸內營養(yǎng)學會發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南營

2、養(yǎng)評估腸內營養(yǎng)的時機腸內營養(yǎng)的用量腸內營養(yǎng)是否耐受和充足腸內營養(yǎng)制劑的選擇 內容內容建議對所有入住ICU的預計自主進食不足的患者評定其營養(yǎng)風險。營養(yǎng)風險高的患者是最可能從早期腸內營養(yǎng)獲益的患者。評估工具：營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分營養(yǎng)風險評分營養(yǎng)風險評分NRS-2002NUTRIC評分量表（無評分量表（無IL-6版）版）APACHE 評分評分SOFA評分評分A營營確確定定成成年年危危重重病病患患者者熱熱量量需需求求的的最最佳佳方方法法 如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接測熱法(IC) 確定能量需求。 當沒有IC時，建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公

3、式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求間接測熱法的基本原理是測定機體在一定時間內的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應的氧熱價間接計算出這段時間內機體的能量消耗。實際應用中，因受試者食用的是混合膳食，此時呼吸商相應的氧熱價（即消耗 1 L O2產(chǎn)生的能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測出一定時間內氧的消耗量即可計算出受試者在該時間內的產(chǎn)能量。 產(chǎn)能量 = 20.2（kJ / L） O2（L）A營營 對對于于成成年年危危重重病病患患者，者，除除能能量量提提供供外，外，是是否否需需要要單單獨獨監(jiān)監(jiān)測測提提供供的的蛋蛋白白質質量？量？ 建議持續(xù)評估患者的蛋白

4、補充是否充足。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg),是否在普通腸內營養(yǎng)制劑的基礎上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充足的持續(xù)評估B腸內營養(yǎng)的時機腸內營養(yǎng)的時機 推薦不能進食的重癥患者在2448小時內開始早期腸內營養(yǎng)。 建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內營養(yǎng) 對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）B腸內營養(yǎng)的時機腸內營養(yǎng)的時機 選選擇擇胃胃營營養(yǎng)養(yǎng)還還是是空空腸腸營營養(yǎng)？養(yǎng)？ 對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃內腸內營養(yǎng)不耐受的患者，我們應降低營養(yǎng)輸注速度 對于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過

5、胃內起始腸內營養(yǎng)B腸內營養(yǎng)的時機腸內營養(yǎng)的時機對對于于成成年年危危重重病病患患者，者，血血流流動動力力學學不不穩(wěn)穩(wěn)定定時時EN是是否否安安全？全？ 建議血流動力學不穩(wěn)定的患者應將腸內營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者應謹慎起始腸內營養(yǎng)。C腸內營養(yǎng)量腸內營養(yǎng)量 哪哪些些患患者者住住ICU的的第第一一周周內內無無需需營營養(yǎng)養(yǎng)支支持持治治療？療？ 建議營養(yǎng)風險低、基礎營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分不包括IL-6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者應在24-48小時內盡快達到目標劑量，但同時應警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長期禁食或嚴重

6、營養(yǎng)不良患者不適當補糖時發(fā)生的電解質紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應該在48-72小時內達到預計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。 如如何何監(jiān)監(jiān)測測成成年年危危重重癥癥患患者者EN耐耐受受性？性？ 建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內營養(yǎng)。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止營養(yǎng)供給不足。D耐耐受受性性監(jiān)監(jiān)測測及及腸腸內內營營養(yǎng)養(yǎng)是是否否充充足足D耐耐受受性性監(jiān)監(jiān)測測及及腸腸內內營營養(yǎng)養(yǎng)是是否否充充足足 GRV是是否否應應當當作作為為接接受受EN的的ICU患患者者監(jiān)監(jiān)測測誤誤吸吸的的指指標？標？ 不必常規(guī)

7、監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。 仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應避免停用腸內營養(yǎng)。D耐耐受受性性監(jiān)監(jiān)測測及及腸腸內內營營養(yǎng)養(yǎng)是是否否充充足足 成成人人ICU是是否否需需要要制制定定EN喂喂養(yǎng)養(yǎng)方方案？案？ 推薦制定并實施腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量 建議使用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案（關注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等）D耐耐受受性性監(jiān)監(jiān)測測及及腸腸內內營營養(yǎng)養(yǎng)是是否否充充足足 建議對接受EN的患者，應當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。 對于誤吸風險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空

8、腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng) 對于高?；颊呋驅ξ竷韧谱⑹侥c內營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。 建議條件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復安） 建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。D耐耐受受性性監(jiān)監(jiān)測測及及腸腸內內營營養(yǎng)養(yǎng)是是否否充充足足 如如何何評評估估ICU患患者者EN相相關關性性腹腹瀉？瀉？ 建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當?shù)闹委煛選擇合理的腸內營養(yǎng)制劑選擇合理的腸內營養(yǎng)制劑 危危重重癥癥患患者者的的

9、早早期期EN應應使使用用哪哪種種配配方？方？ 建議ICU患者開始EN時選擇標準的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）腸內營養(yǎng)的制劑選擇 流程 病人能經(jīng)口進食嗎病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)無無是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進食經(jīng)口進食(能攝入能攝入80以上的營養(yǎng)以上的營養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預消化配方預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標準配方標

10、準配方是是是是是是否否否否常見并發(fā)癥及處理在EN 支持早期應密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應降低速度或停止；2）應用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預防！其他：管路堵塞小結 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮腸內營養(yǎng) 只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)