生命體征測量法及質量評分標準

1、生命體征測量法評分標準（試行版）科室：姓名：得分：考核日期:項目內容分值評分要求目的準確的測量生命體征，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。2未口述不給分2分評估1 .護士準備：著裝整潔 0.5 ,洗手（剪指甲）0.5 o11.物品少一項扣0.52 .物品準備：體溫計、血壓計（檢查）、聽診器、表、筆、記錄單、紙巾 3。3分及準3.環(huán)境準備：環(huán)境清潔、安靜 0.5,光線適宜0.5。12.溝通解釋不到位扣備4.評估患者：攜用物至病床旁，核對2、了解病情1,解釋，取得合作3,協(xié)助取舒適臥位105分15分3。測量前30min避免下列活動：進食、冷熱飲、熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、劇烈活動等2。1 .測體溫：

2、視病情采取合適的方法1.測量部位、時間不（測腋溫：用紙巾擦干腋窩汗液1 ,體溫計水銀端放于腋窩處 1,屈臂過胸夾緊1,測量10準確扣3分。10min 2 o測口溫：口表水銀端斜放于舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼氣，測量3min。測2.未做診脈狀觀察呼肛溫：協(xié)助患者暴露測溫部位，肛表水銀端插入肛門（成人3cm 4cm,嬰兒1cm2cm幼兒吸扣3分，呼吸微弱，2cm3cm）,測量3min。）取出溫度計,讀數(shù)1,記錄1,用紙巾擦拭備用1,告知患者測量未用棉花測量扣2分。結果并宣教2。3.袖口過緊過松扣 32.測脈搏：患者手腕伸展1,手臂放在舒適位置 2,以食指、中指、無名指的指端按于梯10分，袖帶下緣距

3、肘窩距動脈或其他淺表大動脈處診脈2 ,按壓力量適中，正常脈搏測30s乘以2,節(jié)律異常者測量離不準扣2分，聽診器lmin，記錄1。也可根據(jù)具體情況聽診心率。告知患者測量結果并宣教2位置不對扣2分，充氣3.測量呼吸：將手放在患者的診脈部位似診脈狀1,眼睛觀察胸部或腹部的起伏，節(jié)律、8過高扣3分，放氣速度深度、音響及有無呼吸困又1,測量呼吸的頻率（胸腹部一起一伏為一次），正常呼吸測 30s不均扣2分，未排盡袖乘以2 3,呼吸微弱患者，將少許棉花置于病人鼻孔前1,觀察棉花吹動次數(shù)，危重、呼吸帶內空氣扣1分，未傾異常患者應測量lmin，記錄1。告知患者測量結果并宣教2斜關水銀槽扣2分，血操4.測血壓：壓

4、計整理不規(guī)范扣3作患者體位：手臂位置（肱動脈）與心臟同一水平（坐位：平第四肋間；臥位：平腋中線 ）4 o分。方卷袖，露臂3。驅盡袖帶內空氣，平整纏繞袖帶于上臂中部，松緊以能插入一指為宜3,204.工具使用不正確扣 5下緣距肘窩2cm3cm 2。分，疼痛等級劃分不正法開水銀槽開關，戴聽診器，將聽診器置肱動脈搏動最明顯處 2, 一手固定，另一手關氣門，確扣2分與眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。充氣至肱動脈搏動音消失再升高2. 67kPa。4.Ok5.患者臥位不舒適扣3程Pa,（即20mmHg30mmHg）31慢放氣（O.5kPa/s ,即4mmtHg/s） 2,聽到第一聲搏動音時，水銀柱所指的

5、刻度即為收縮壓。水銀柱繼續(xù)下降，當搏動音突然變弱或消失，此時水銀柱分/次。序所指的刻度即為舒張壓。73分測畢，排盡袖帶內空氣 1,擰緊氣門，解下袖帶，血壓計盒蓋右傾45o 2,使水銀全部流回槽內，關閉水銀漕開關，蓋上盒蓋3。整理衣袖2,記錄1。5.疼痛評估：協(xié)助取舒適體位2,詳細詢問并查體 2,根據(jù)患者的理解程度選用疼痛評估方法2。（數(shù)字評分法：使用數(shù)字評估工具，向患者解釋“ 0分為無痛，10分是您想象的最 劇烈的疼痛”，請患者在010分之間選擇一個合適的數(shù)字表達當前的疼痛強度。語言描 述法：使用語言描述法評估工具，向患者解釋疼痛強度，請患者選擇個適合表達當前疼痛強 度的詞語。臉譜法：使用臉譜

6、法評估工具，向患者解釋六個臉譜表達不同程度的疼痛強度，17請患者選擇一個適合表達當前疼痛強度的臉譜。）根據(jù)不同的評分工具確定患者疼痛強度等級，得出患者的疼痛分數(shù) 2。詢問患者疼痛對睡眠、日常生活的影響程度2。鼓勵患者表達疼痛感受2,同時觀察患者面部表情及體位的改變等情況2進行相應宣教3。6.協(xié)助患者取舒適體位 3,整理床單位257.處理用物，洗手1,將測量的數(shù)值轉記于體溫單上231.不熟練扣2分4分效果1 .操作熟練、動作輕柔22.測量數(shù)值不準扣3分評價2.測量位置、方法、時間、數(shù)值準確，掌握正常值范圍33.、溝通不佳，刻板、3、操作中注重結合臨床實際，融入溝通交流、人文關懷、病情觀察等。不刻

7、板、機械執(zhí)行5機械執(zhí)行操作扣5分。10分操作。生命體征測量法操作相關要點體溫測量【評估要點】1 評估患者意識、配合程度、測量部位皮膚情況。2 評估患者發(fā)熱狀況, 判斷熱型。【操作要點】1 查看體溫計, 確認水銀柱刻度在35 以下。2 向患者解釋測量體溫的方法及注意事項, 取得患者配合。3 根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（ 腋下口腔、直腸）（1） 腋下測溫 : 擦干腋窩 , 將體溫計水銀端放于腋窩深處并協(xié)助患者屈臂夾緊, 使其緊貼皮膚 , 測量時間為10 分鐘。（2） 口腔測溫 : 將口表水銀端斜放于患者舌下, 囑患者緊閉口唇, 勿用牙咬 , 用鼻呼吸 , 測量時間為3 分鐘。（3）直腸測溫

8、：患者取側臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門34cm,手持體溫計，測量時間為3分鐘。4 取出體溫計, 讀數(shù)。5 體溫計用紗布擦拭后放入絡合碘溶液中浸泡30 分鐘 , 清水沖凈、擦干, 置于干燥容器內保存?zhèn)溆谩? 選用耳溫計測量時, 先打開耳溫計開關, 將患者耳郭輕輕向后直拉, 耳溫計探頭插入耳內 , 打開測量開關, 直至溫度值出現(xiàn)為止?！局笇бc】1 告知患者測量體溫前30 分鐘避免進食冷熱飲, 避免進行冷熱敷、沐浴、運動、灌腸等。2 指導患者正確使用體溫計, 告知患者體溫計意外損壞后防止汞中毒的處理方法。3 指導患者切忌將體溫計放于熱水中清洗或煮沸消毒 , 以免引起爆炸。4

9、告知患者正常溫度值口溫36.3 C 37.2 C,腋溫36.0 37.0 C ,肛溫36.5 C 37.7 ?！咀⒁馐马棥? 嬰幼兒、意識不清或不合作患者在測體溫時, 需專人守護2 嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難患者 , 禁忌測量口溫。3 進食、吸煙、面頰部行冷熱敷患者應推遲30 分鐘后測口腔溫度。4 腋下有傷口、感染、出汗較多、極度消瘦的患者 , 禁忌腋下測溫; 沐浴后需待 30 分鐘后再測腋下溫度。5 腹瀉、直腸或肛門手術患者禁忌直腸測溫, 心肌分者開梗死患者不宜直腸測溫6 體溫和病情不相符時須重復測溫, 必要時可同時采取兩種不同的測量方式進行對比。7 若患者不慎咬破體

10、溫計, 首先清理口腔, 再口服蛋清或牛奶 , 以延緩汞的吸收; 若病情允許 , 可食用粗纖維食物, 加速汞的排出。8 耳溫計按使用說明做好清潔消毒。（二） 脈搏測量【評估要點】1 評估患者病情、意識、心理狀況及配合程度2 . 了解患者的用藥情況【操作要點】1. 協(xié)助患者取臥位或坐位 , 手腕伸展 , 手臂放舒適位置。2 護士用示指、中指、無名指指腹觸診患者橈動脈處或其他淺表大動脈處, 測量時間為30 秒 , 測得數(shù)乘以 2 為每分鐘脈搏。3 脈率 / 律異常應測量1 分鐘。如發(fā)現(xiàn)患者有房顫或脈搏短絀時, 應兩人同時分別測量心率和脈率, 以分數(shù)式 （ 心率 / 脈率 ） 記錄?！局笇бc】告知患

11、者測量前如有進食、劇烈活動或情緒激動, 前 , 先休息 2030 分鐘后再測量?！咀⒁馐马棥? . 當脈搏細弱難以觸診時, 須用聽診器聽診心率 120 分鐘2 偏癱患者選擇健側肢體測量脈搏。3 除橈動脈外, 顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、胭動脈、足背動脈等表淺動脈均可測量。4 不可用拇指診脈 , 因拇指小動脈搏動易與患者的脈搏相混淆。（三） 呼吸測量【評估要點】1 評估患者病情、意識、心理狀況。2 . 了解患者用藥情況?！静僮饕c】1 協(xié)助患者取舒適體位。2 護士將手指置于患者的診脈部位似診脈狀 , 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏情況。3 觀察呼吸頻率 （ 一起一伏為1 次呼吸 ）, 正常呼吸

12、測 30 秒, 測得數(shù)乘以 2 為呼吸頻率值。4 觀察呼吸的深度、節(jié)律、形態(tài)。5 危重患者呼吸微弱 , 可用少許棉花置于患者鼻孔【指導要點】告知患者測量前如有劇烈活動或情緒激動, 先休息 2030 分鐘后再測量?！咀⒁馐马棥? 為保證呼吸測量的準確性, 測量呼吸前不特意告訴患者需要測量呼吸2 嬰幼兒及呼吸異常時應測量1 分鐘。（ 四） 無創(chuàng)血壓測量【評估要點】1 評估患者病情、體位、肢體活動情況及配合程度。2 了解患者的基礎血壓、用藥情況?！静僮饕c】1協(xié)助患者取坐位或平臥位，露出手臂并伸直，驅盡袖帶內空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩23cm,松緊度以插入1指為宜。2 測量血壓 （1） 使用臺式

13、血壓計測量時, 使水銀柱“0”點與肱動脈、心臟處于同一水平, 即臥位時平腋中線 , 坐位時平第4 肋。將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強處并固定，充氣至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高2030mmHg2640kPa）緩慢放氣，使汞柱以4mmHg（05kPa）/秒的速度緩慢下降，當從聽診器聽到第一聲搏動，汞柱所指刻度為收縮壓；繼續(xù)放氣，聽到搏動聲突然減弱或消失 , 汞柱所指刻度為舒張壓 , 記錄血壓數(shù)值。測量（2） 使用血壓監(jiān)測儀時, 根據(jù)患者病情設置血壓監(jiān)測模式、間隔時間、報警上下限, 讀取監(jiān)測血壓值并記錄。血壓 （3） 使用電子血壓計測量時, 按使用說明書進行操作, 測得血壓值并記錄袖帶【指導要

14、點】1 告知患者血壓測量的目的、意義、注意事項及配合方法。2 指導患者居家自我監(jiān)測血壓的方法。3告知患者正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下，收縮壓90139mmH瑜張壓6089mmHg壓差3040 mmh哨收縮壓）140mmHcj口/或舒張壓）90mmHg寸稱為高血壓；血壓9060mmHg寸稱為低情血壓。4 指導患者正確服用降壓藥, 監(jiān)測藥物不良反應。【注意事項】1 血壓監(jiān)測應在患者平靜時進行, 如有運動、沐浴、吸煙、進食、情緒激動、緊張等情況時, 須讓患者休息 30 分鐘后測量2 初次為患者測量血壓時, 左右上臂均測 , 以血壓高的一側作為日常血壓測量的肢體。3 . 血壓監(jiān)測應遵循四定原則定時部位

15、、定血壓計間、定體位、定部位、定血壓計。4 偏癱、肢體外傷或手術后的患者應選擇健側肢體測量。5 測量前需檢查血壓計的有效性, 定期檢測、校對血壓計。6 如發(fā)現(xiàn)血壓與患者實際不符時, 應重測。先驅盡袖帶內空氣 , 使汞柱降至“0” , 休息片刻再行測量, 必要時作對照復測。7 使用臺式血壓計測量時充氣不可過猛 , 防止水銀外溢 , 放氣時不可過快或過慢, 以免讀值誤差。（五） 疼痛評估【評估要點】1 評估患者年齡、文化程度、意識、體位、面部表情、合作程度、心理狀況。2 了解患者生命體征、疼痛狀態(tài)和用藥情況。【操作要點】1 . 核對醫(yī)囑 , 準備好疼痛評估工具及用物。2 協(xié)助患者取舒適臥位, 詳細

16、詢問疼痛部位、性質持續(xù)時間、頻次及有無其他伴隨癥狀 （ 生理、心理、行為等） 。3 根據(jù)患者的理解程度選用合適的疼痛評估方法, 如數(shù)字評分法、語言描述法或臉譜法等。4 評估患者疼痛強度（1）數(shù)字評分法：使用數(shù)字評估工具，向患者解釋“ 0分為無痛,10分是您想象的最劇烈的疼痛”，請患者在010分之間選擇一個 合適的數(shù)字表達當前的疼痛強度。(2) 語言描述法 : 使用語言描述法評估工具, 向患者解釋疼痛強度 , 由輕到重分別是無痛、有點痛、輕微注疼痛、疼痛明顯、疼痛嚴重、劇烈疼痛 , 請患者選擇個適合表達當前疼痛強度的詞語。(3) 臉譜法 : 使用臉譜法評估工具, 向患者解釋六個臉譜表達不同程度的

17、疼痛強度, 請患者選擇一個適合表達當前疼痛強度的臉譜。5 . 確定患者疼痛強度等級根據(jù)不同的評分工具得出患者的疼痛分數(shù) , 確定患者的疼痛強度等級,0 分為無痛 ,13 分為輕度疼痛 ,46 分為中度疼痛 ,710 分為重度疼痛。6 應用功能活動評分法(FAS) 評估疼痛對患者功能活動( 即咳嗽、 深呼吸、 翻身、 物理治療等) 的影響 A 級一未受限,B 級一輕中度受限 ,C 級一重度受限7 詢問患者疼痛對睡眠、日常生活的影響程度。8 評估患者時, 鼓勵患者表達疼痛感受, 同時觀察患者面部表情及體位的改變等情況?！局笇бc】1 指導患者發(fā)生疼痛時, 有尋求鎮(zhèn)痛措施的權利及告知醫(yī)護人員的義務。

18、2 告知患者疼痛評估的意義, 取得其配合3 告知患者疼痛的常見誘因和原因。4 告知患者鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛裝置的作用、副作用及注意事項。5 指導患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛?！咀⒁馐马棥? 疼痛是一種主觀感受, 在對患者應用疼痛評估工具得出疼痛分數(shù)的基礎上, 要注意以患者主訴的疼痛強度為金標準( 即患者說痛就是痛 ) 。2 對于交流障礙或意識不清患者 , 可選用疼痛客觀評估工具 , 如行為疼痛評估量表等。3 應用數(shù)字評分法評估疼痛時, 醫(yī)護人員不要將分值給予主觀的解釋和比喻。4 應用臉譜法評估患者疼痛時, 注意不要用醫(yī)護人員自己所看到的患者的表情代替患者疼痛程度。5 應用語言描述法評估患者疼痛時,

19、 不要加入醫(yī)護人員自己的疼痛程度描述詞。6 特殊患者 ( 如 ICU 患者、老年癡呆、精神異常等) 應選用專用評估工具。責任護士為病人測量生命體征。責任護士在治療室準備好測量生命體征所需用物 , 洗手戴口罩 , 推治療車進入病房【體溫測量】責任護士 : “李奶奶 , 我來給您測生命體征來了。您半個小時內有沒有喝過熱茶吧?”病人 : “沒有責任護士 : “那我給您測量口溫好嗎?”病人 : “好的責任護士拿出一支清潔口表, 檢查刻度是否清晰, 水銀柱是否甩到35以下。責任護士 : “李奶奶請您張開嘴。 （ 將口表放入病人舌下熱窩。 ） ”責任護士 : “請您閉上嘴, 不要用牙齒咬,3 分鐘左右就測量好了?，F(xiàn)在, 我給您測下脈搏。種測量體溫方法比較名稱部位測量時間關鍵操作腋溫腋窩10min 擦干汗液, 中央 , 屈臂過胸夾緊口溫舌下熱窩3min 閉口用鼻呼吸且勿咬體溫計肛溫直腸內 3min 潤滑肛表 , 自肛門插入 34cm【脈搏測量】協(xié)助病人手臂放松 , 掌心向上 , 護士將食指、中指、無名指的指端放在病人的橈動脈表面, 計數(shù) 30s, 乘以 2 得出每分鐘脈搏次數(shù)【呼吸測量】測量脈搏后護士手仍然按在病人的手腕上, 觀察病人胸部的起伏 , 一呼一吸為一次, 計數(shù)為 30s, 乘以 2 得出每分鐘呼吸次數(shù) （ 男性病人以腹式呼吸