附件21社工服務(wù)檔案模板版小細節(jié)

1、愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！小苗醫(yī)療社工服務(wù)第一部分救助患兒醫(yī)療社工服務(wù)匯總患兒民族出生日期201.xx監(jiān)護人方式家庭住址病情醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院治療醫(yī)院總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院住院號第一附屬醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬華信醫(yī)院兒童醫(yī)院治療時長住院 201.xx -手術(shù) 201.xx-出院 201.xx（？天）手術(shù)名稱總計費用￥0,000.00春苗資助費用￥0,000.00春苗資助費用其他機構(gòu)資助情況是否需要二次手術(shù)服務(wù)社工服務(wù)時間2014.x-2014.x（？天）服務(wù)次數(shù)及時長（分鐘數(shù)）跟進？次，？分鐘；實地跟進？次，？分鐘1.協(xié)助就醫(yī)：接站、協(xié)助前期檢查、協(xié)助入院

2、、術(shù)前特別跟進、術(shù)后跟進、協(xié)助出院、出院教育、送站、院后服務(wù)。尋求資源：1）推薦或協(xié)助申請其他機構(gòu)：；2）非手術(shù)資金補助？元；3）住宿的地方等。情緒疏導(dǎo)和支持。物資支持：愛心書包、尿不濕、奶粉等。個性化服務(wù)2.3.4.5.節(jié)日看望活動或活動等。術(shù)前（201.xx）術(shù)后（201.xx）地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：1 / 9郵箱：chunmiaojjh愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！第二部分資助費用情況 1：（貼處，格式：居中）備注：X（或基金）資助X 元，單獨開出。情況 2：因、春苗未資助，無。填寫完畢請取消橫線格式

3、！第三部分資格篩查評估第四部分醫(yī)療社工服務(wù)一、 社工接案地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：2 / 9郵箱：chunmiaojjh服務(wù)對象來源1. 求助：網(wǎng)上、朋友/老鄉(xiāng)告知、非首次申請的患兒，需要了解是哪個網(wǎng)絡(luò)查到的；2. 合作醫(yī)院推薦：主要是醫(yī)務(wù)，需問清是哪個醫(yī)生推薦的；如：阜外醫(yī)院。3. 志愿者推薦：志愿者組織（天使媽媽等）、志愿者主動、被救助患兒家長、春苗社工，需要問清是哪個組織，哪個患兒家長，那個社工推薦。評估日期201x 年 x 月x 日核實情況用時（分鐘）患兒現(xiàn)狀評估內(nèi)容手術(shù)資金需求預(yù)算手術(shù)方案家庭自籌申請其他機構(gòu)目前

4、資金缺口家庭自籌能力未還清債務(wù)是否可報銷新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，報銷比例： 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，報銷比例： “一老一小”醫(yī)療保險（僅用），報銷比例： 無其他需求評估結(jié)果愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！二、 需求評估（一）初次訪談地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：3 / 9郵箱：chunmiaojjh訪談日期201x 年 x 月x 日訪談時長（分鐘）訪談方式/面談訪談對象訪談地點A. 患兒基本情況病情身高（cm）體重（公斤）戶口性質(zhì)家庭總?cè)丝跀?shù)疾病特征生長發(fā)育狀況行動是否需要吃藥是否有其他疾病飲食狀況精神和心理狀態(tài)語言能力受教育

5、狀況生活習(xí)慣和人際交往狀況求醫(yī)過程4. 合作機構(gòu)推薦：（西部兒童）、搜狐焦點、彩虹橋、海星、天使陽光等。需要問清是哪個機構(gòu)推薦；5. 病友推薦：在醫(yī)院治療中，從病友口中得知的；6. 小苗醫(yī)療社工服務(wù)外展：社工在深入服務(wù)中發(fā)現(xiàn)患兒家中還有其他需要治療的孩子。本次求助時間201x 年 x 月x 日資料齊全時間201x 年 x 月x 日審核完成時間201x 年 x 月x 日社工接案時間201x 年 x 月x 日是否初次申請是否，請說明既往申請情況。是否初次手術(shù)是否，請說明既往手術(shù)情況。愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400

6、-6686518 傳真：4 / 9郵箱：chunmiaojjhB. 患兒家庭成員情況（1. 其他重要家庭成員，主要指和患兒家庭共同居住的成員，以及需要患兒家庭承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的成員；2. 如果家庭成員有身體疾病，需要寫清楚病情、患病時間、之前的治療情況、目前的病情和治療情況、目前的治療費用、費用由誰承擔(dān)等。）父母情況兄弟姐妹情況其他重要家庭成員情況C. 家庭狀況家庭住房狀況1. 自有房屋：房屋類型（類型參考：a.土坯房，b.簡陋木板房，c. 一層磚房，d. 兩層及以上磚房，e.其他；）、目前已居住多久；2. 租用房屋：租房地點、租金；3. 其他家庭其他財產(chǎn)家庭年收支狀況總額及詳細狀況：收支平衡/收

7、大于支/收小于支。家庭年總收入：家庭年總支出：家庭債務(wù)情況（總額： ）（：元）債務(wù)金額（元）借債時間借債對象債務(wù)用途備 注D. 患兒本次治療相關(guān)治療進展手術(shù)方案預(yù)算費用家庭自籌費用自有存款借款貸款及利息貸款類型：銀行貸款/個人貸款利息：自籌費用使用情況申請其他愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望?。ǘ┓?wù)對象相關(guān)狀況評估地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：5 / 9郵箱：chunmiaojjh評估問題家長的回答疾病認知1. 你了解先心病嗎？2. 你知道先心病如何治療嗎？3. 你了解孩子的情況嗎？1） 病情嚴重程度2） 需要接受

8、什么樣的治療3） 治療方案4） 手術(shù)風(fēng)險5） 預(yù)后醫(yī)患互動4. 現(xiàn)階段孩子治療的事情會找誰？5. 你認為可以與醫(yī)生的孩子的事情嗎？6. 你認為和醫(yī)生的過程還順暢嗎？能否達到你的目的？7. 在醫(yī)患互動方面，有什么需要協(xié)助嗎？支持系統(tǒng)8. 你的家庭狀況如何？9. 家里人是否都支持孩子的治療？10. 目前的困境，都有什么樣的人可以幫你？（資金、生活、精神支持等方面）信息方面11. 你了解醫(yī)院給孩子治病的大概流程嗎？12. 你了解如何護理先心病患兒嗎？13. 你平常會通過哪些獲取護理和康復(fù)的相關(guān)？資源情況醫(yī)療保險新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，報銷比例： 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，報銷比例： “一老一小”醫(yī)療保險（僅用）

9、，報銷比例： E. 患兒及陪同就醫(yī)生活現(xiàn)狀日期201x 年 x 月x 日在京時長（天）居住環(huán)境居住地址在京？人，分別是日常開銷其他說明愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！中寫明“由于 若有患兒不適合進行狀況評估，社工需要在，社工未對患兒的狀況進行評估”，并將下面的評估表格刪掉。（三）第審核村委會/社區(qū)職務(wù)方式審核時長地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：6 / 9郵箱：chunmiaojjh未住院的孩子1. 你知道來干什么嗎?2. 你喜歡嗎？對應(yīng)的理由。3. 你知道為什么要住院嗎？住過院的孩子4. 你喜歡待在醫(yī)院里嗎？對應(yīng)的理由

10、。5. 你喜歡醫(yī)院的醫(yī)生叔叔、護士阿姨嗎？對于 手術(shù) 過 的孩子6. 你害怕進行手術(shù)嗎？7. 手術(shù)之后沒有見到媽媽的那段時間你都想什么了？8. 現(xiàn)在你有什么希望？14. 你想了解的護理和康復(fù)嗎？知道還有其他嗎？15. 你是否了解醫(yī)院周邊住宿、吃飯、購物等？情緒方面16. 給孩子治病期間，你是否會有不情緒感受（如緊張、害怕、失望、焦慮、憤怒等）？什么情況下會這樣？其他17. 日常生活的能力，以下符合項：1） 識字、寫字2） 使用：發(fā)、發(fā)彩信、拍3） 經(jīng)常使用的通訊：QQ、等4） 交通出行：乘公交、乘地鐵18. 你對目前就醫(yī)的狀態(tài)有什么樣的感受？有什么期望？關(guān)于孩子19. 孩子對的病是什么概念？你

11、是怎么跟他解釋生病治病這些事情的？20. 生病對孩子的影響表現(xiàn)在哪些方面？21. 孩子是否適應(yīng)目前的生活環(huán)境（側(cè)重的患兒，與之前的生活環(huán)境相比）？愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！訪談：證明人 1與家長方式審核時長訪談：證明人 2與家長方式審核時長訪談：（四）結(jié)合初次訪談和第審核得出的結(jié)果1. 社工感受2. 有/無需要進一步核實（五）服務(wù)對象需求評估結(jié)果1. 資估1） 手術(shù)資金：2）非手術(shù)資金：2. 資金之外的其他需求評估三、服務(wù)計劃地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：7 / 9郵箱：chunmiaojjh手術(shù)預(yù)算家庭可用于

12、本次治療的費用其他已確認資助金額當(dāng)前費用缺口愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！（一）服務(wù)目標(biāo)協(xié)助患兒順利完成治療。（二） 具體計劃四、服務(wù)小結(jié)（一）服務(wù)過程概述本次服務(wù)歷時天，患兒整個就醫(yī)過程 較順利、不順暢（需要說明）等，社工提供了哪些服務(wù)，在此過程中社工主要扮演了 服務(wù)提供者、支持者、倡導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者、管理者、資源籌措者 的角色。通過社工服務(wù)，服務(wù)對象產(chǎn)生了 哪些變化。填寫完畢之后，請取消“橫線”格式！（二）服務(wù)評估1.服務(wù)目標(biāo)設(shè)置是否恰當(dāng)，是否有效地達到既定目標(biāo)。2.評估工作和技巧是否運用得當(dāng)。3.評估社工運用的角色是否有效。4.反思社工可以改進和完善之處。五、服務(wù)結(jié)案地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518 傳真：8 / 9郵箱：chunmiaojjh結(jié)案類型及全程結(jié)案，結(jié)案：服務(wù)中止結(jié)案，結(jié)案： 觀察期結(jié)案，結(jié)案：不符合條件結(jié)案，結(jié)案：用藥情況復(fù)查情況再次手術(shù)1. 需要，需注明預(yù)期的手術(shù)方案和手術(shù)時間2. 不確定，需注明。3. 不需要?；卦L建議1. 正?；卦L。2. 可以不回訪，需要注明。3. 不建議回訪，需要注明。愿每一個孩子都擁有家、健康、關(guān)愛、和希望！六、詳細服務(wù)服務(wù)一：服務(wù)二：地址：市朝陽區(qū)北苑路 180 號1 號樓 301 室：100101：400-6686518