重癥急性胰腺炎急性期合并腹內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征的治療

1、【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎急性期 腹內(nèi)高壓 腹腔間隔室綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一種病情兇險、并發(fā)癥多的嚴重疾病。腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension,IAH）是胰腺炎患者的一種特殊并發(fā)癥。SAP常合并臟器功能障礙，出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高或腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）則更加重胰腺炎造成的組織缺氧，臟器功能損害，致使多臟器功能障礙綜合征（MODS）難以逆轉(zhuǎn)。據(jù)Leppaniemi等統(tǒng)計，SAP患者中IAH的發(fā)病率約在40，出現(xiàn)ACS約為10。本院2003年1

2、0月至2008年10月收治重癥急性胰腺炎患者44例，其中17例患者合并IAH或ACS，現(xiàn)對其診治經(jīng)過進行回顧性分析，報告如下。 1臨床資料 1.1一般資料44例重癥急性胰腺炎中合并腹內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征17例（38.6%），其中男8例，女9例；年齡4572歲，平均56.7歲。膽道疾病6例，高脂飲食、酗酒4例，原因不明7例；均在SAP發(fā)病324d出現(xiàn)不同程度進行性腹痛、腹脹，腹壁高度緊張，腹膜刺激征明顯，心動過速，血壓下降，中心靜脈壓（CVP）增高，呼吸急促，難治性低氧血癥和高碳酸血癥，進行性少尿，液體復蘇及利尿劑使用效果差，臨床診斷IAH/ACS。其中發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)ACS 15例、2周后出

3、現(xiàn)2例，所有患者均采取膀胱測壓法測定腹腔內(nèi)壓（IAP），Meldrum按膀胱內(nèi)壓（ICP）測定將ACS分為級，級ICP=1015cm H2O，級1625cm H2O，級2635cm H2O，級35cm H2O。干預治療前級6例、級9例、及級各1例，其中7例IAP持續(xù)進展。 1.2治療方法本組患者均于確診后立即嚴禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，積極體液復蘇，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；使用生長抑素抑制胰腺分泌，應用泮托拉唑或奧美拉唑及山莨菪堿等抑制消化腺分泌；胃腸外營養(yǎng)支持治療；預防感染用頭孢三代加甲硝唑，有感染或感染傾向者加用左氧氟沙星；復方丹參注射液改善微循環(huán)，同時生大黃粉10g+水100200ml浸

4、泡溶解后保留灌腸。每日觀察記錄患者精神狀態(tài)、體溫、腹痛、腹脹等變化，每2d復查一次血、尿淀粉酶及肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析等。嚴密監(jiān)測臟器功能前提下，采取膀胱測壓法測定腹腔內(nèi)壓（IAP）。定期復查肝、膽、胰B超及CT檢查了解胰腺病變及腹腔滲出情況。 2結(jié)果 本組SAP患者44例。17例合并IAH/ACS，發(fā)生IAH/ACS的平均時間為24（2.80.8）d。對合并IAH或ACS的17例患者均在治療期間給予生大黃保留灌腸及芒硝腹部外敷治療。10例在B超、CT引導下行腹腔穿刺置管持續(xù)引流。其中7例行單純置管灌洗引流后腹內(nèi)高壓緩解；另3例因穿刺引流減壓不充分，ACS持續(xù)進展，并發(fā)多器官功能衰竭綜合征

5、(multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,占17.6%（3/17），導致死亡1例，另外2例于入院治療2周后行開腹減壓手術(shù)(手術(shù)方式：胰腺壞死組織清除，多管灌洗引流)；7例未采取腹腔減壓治療，經(jīng)生大黃保留灌腸及芒硝腹部外敷等治療后腹腔內(nèi)高壓緩解，在入院治療2周后行開腹手術(shù)，其中3例同時行膽囊切除+膽總管探查+管引流術(shù),3例同時行胰腺壞死組織清除術(shù)，1例行胰腺壞死組織清除、多管灌洗引流。出現(xiàn)假性胰腺囊腫2例，1例于4個月內(nèi)吸收，1例尚在隨訪中。 3討論 腹腔是一個閉合的腔隙，正常情況下腹腔內(nèi)壓力為零或接近零。但在某些病理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓會升高，達到一定程度

6、后對人體各器官功能產(chǎn)生不良影響，此時稱之為腹內(nèi)高壓癥（intra-abdominal hypertension，IAH）。IAH持續(xù)一定時間，可導致多個器官功能不全，甚至衰竭，稱之為腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），后者在臨床上表現(xiàn)為嚴重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。以往由于對ACS的認識不足，延誤治療產(chǎn)生嚴重后果，病死率可高達67%2。 至于腹內(nèi)壓達到什么程度時稱謂IAH，目前說法不一，早期的看法是腹內(nèi)壓達到2.673.33kPa就可稱之為IAH。但現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓達到1.962.45kPa就會對器官功能產(chǎn)生不良影

7、響，即可稱為IAH3。國際腹腔間隔室綜合征協(xié)會（world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS）將IAH定義4：為持續(xù)或反復測量IAP12mmHg。IAH診斷標準如下:每46h測量1次腹內(nèi)壓，連續(xù)3次腹內(nèi)壓12mmHg;每16h測量1次APP，連續(xù)2次25mmHg。 WSACS將ACS定義為IAP20mmHg伴有臟器功能衰竭征象。觸發(fā)ACS的腹腔內(nèi)壓值是因人而異的，并受到外界因素和患者機體代償能力的影響。IAH并不一定會導致ACS。酸中毒、低體溫和凝血功能障礙被認為是導致IAH和ACS的三聯(lián)征。 診斷ACS的關(guān)鍵：每16h測量

8、1次IAP，連續(xù)3次IAP20mmHg或APP14分；（3）有嚴重的進行性腹脹、腹痛及彌慢性腹膜炎體征；（4）心動過速和(或)血壓下降，但CVP和PCWP與腹壓成比例增高；呼吸頻率加快，難治性低氧血癥；（5）腹內(nèi)壓2.45kPa，膀胱壓20mmHg(1mmHg=0.133kPa)；腸功能紊亂；（6）進行性少尿或無尿，對多巴胺和襻利尿劑不敏感；部分患者出現(xiàn)精神異常，甚至昏迷等；（7）B超示腹腔內(nèi)、腸腔內(nèi)大量積液；（8）CT示后腹膜張力性浸潤，CT顯示腹腔前后徑/橫徑0.8，呈球腹征；（9）部分患者出現(xiàn)下腔靜脈受壓，腎受壓或移位，腸壁增厚，腸腔擴張等影像學表現(xiàn)。 3.2SAP并發(fā)IAH/ACS的治

9、療SAP時因胰腺炎本身病變，大量炎性壞死物質(zhì)吸收引起的炎癥反應，細胞因子瀑布效應，造成組織缺氧，臟器功能障礙6，當SAP患者出現(xiàn)ACS，常預示病情嚴重，因腹內(nèi)高壓本身是引起心、肺、腎、肝、腸道和大腦病理生理變化的獨立病因，SAP時多因素疊加效應會與腹內(nèi)壓升高導致的胰腺再次受打擊更可形成“惡性循環(huán)”效應，加重胰腺炎造成的組織缺氧及臟器功能損害。據(jù)Leppaniemi等統(tǒng)計，SAP患者中腹內(nèi)高壓的發(fā)病率約40，出現(xiàn)ACS約10。SAP如伴有ACS，病情兇險，病死率高達60%70。 SAP患者的治療除了禁食、應用胰酶抑制劑等抑制胰腺外分泌、營養(yǎng)支持治療及預防性使用抗生素等。作者認為在SAP合并ACS

10、患者的治療過程中注意以下幾點。 3.2.1液體復蘇階段SAP發(fā)作后數(shù)小時內(nèi)，由于大量的活化酶和酶分解產(chǎn)物的釋放，致使胰腺周圍（小網(wǎng)膜腔內(nèi)）、腹膜后間隙和腹腔內(nèi)大量的炎性物質(zhì)滲出，體液的丟失量很大，導致低血容量。重型者可使循環(huán)量喪失40，早期即出現(xiàn)低血容量休克，抗休克不力，將發(fā)生多器官衰竭，是早期死亡原因。因此在SAP的早期處理的首要問題是積極的液體復蘇，及時補足血容量，糾正循環(huán)功能衰竭，防止胰腺進一步缺血和壞死。迅速恰當?shù)臄U容至關(guān)重要，通過積極有效的液體復蘇降低液體正平衡程度、縮短正平衡時間7。 傳統(tǒng)復蘇是強調(diào)早期、快速、足量輸入液體。在24h內(nèi)要相應的輸入56L液體，以及大量的電解質(zhì)。若輸入

11、速度過快，可在短時間內(nèi)造成稀釋性低蛋白血癥8，降低血漿膠體滲透壓及晶體滲透壓。與此同時由于毛細血管滲漏綜合征的存在，大量輸入的液體?？蓾B出到組織間隙引起間質(zhì)水腫，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫和間質(zhì)性腦水腫，病情急轉(zhuǎn)直下。出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），甚至發(fā)展成為MODS。 目前國內(nèi)外學者注意到在需要大量液體復蘇的患者，由于其血管通透性的增加以及內(nèi)臟器官的嚴重水腫，亦可引起腹內(nèi)壓的升高，最終發(fā)展成ACS。大多學者認為主要與血管滲漏、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)的釋放及氧自由基等綜合因素共同作用，從而導致內(nèi)臟器官的水腫、細胞外液大量增加有關(guān)。 在急性反應期制定液體治療方案時，應充分估計循環(huán)血容量和間質(zhì)水

12、腫的狀況，既要積極補充循環(huán)血容量，又要消除間質(zhì)水腫。為了盡可能避免嚴重間質(zhì)水腫和ACS的發(fā)生，輸液成分要提高膠體比例，膠體液包括血漿代用品應占總?cè)肓康?3左右，膠體溶液可選用血漿或白蛋白、610羥乙基淀粉等。白蛋白是天然的血漿蛋白，白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓。膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,對維持血容量極為重要。提高膠體滲透壓可以減少滲出，促進液體回吸收，起到防治毛細血管滲漏綜合征的作用。 在早期液體復蘇階段，作者認為一般在搶救休克時將心臟前負荷（液體入量）調(diào)整至正常上限，待循環(huán)穩(wěn)定后可將其調(diào)至正常下限，并保證晶體液與膠體的比例適當。更注重膠體補充，以調(diào)節(jié)滲透壓為目的，

13、補充膠體液應占1/31/2，以白蛋白（20%人體白蛋白）、血漿為主，貧血者予以全血。同時予中分子羥乙基淀粉等，既可擴容亦能防止液體滲漏。必要時可維持輸注液體輕度負平衡（出量入量）9，適當控制晶體液輸注。在液體復蘇初步達標后就要控制入水量，逐步實現(xiàn)負水平衡，并逐步將過多的液體排出體外。通過積極補充液體復蘇后在保證血壓穩(wěn)定的前提下給適量速尿和125250ml甘露醇，甘露醇有助于腎功能的保護，并有抗氧自由基的作用，盡量保持“干燥”狀態(tài)。另一方面負水平衡的幅度也要控制，使其達到一種穩(wěn)定的低水負荷狀態(tài)，而非進行性的負水平衡，并小心維持這種窄范圍的負水平衡狀態(tài)，既有利于間質(zhì)水腫的消退，又不影響臟器灌注。經(jīng)

14、觀測負水平衡量控制在500ml/d左右為宜。 3.2.2生大黃導瀉與芒硝外敷治療針對ACS施行積極的通里攻下，力爭在24h內(nèi)能使腸道功能恢復，以減輕腹脹、改善心肺功能、減少毒素吸收10。本組SAP患者住院后采用生大黃導瀉與芒硝外敷治療，溫開水50100ml加中藥生大黃10g，浸泡30min后保留灌腸，2次/d。同時用中藥芒硝500g腹部外敷，2次/d。通過積極的通里攻下導瀉治療，增加胃腸動力，促進腸道蠕動，能使腸道功能恢復，并可減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌及內(nèi)毒素移位；也可促進腹腔滲液的吸收，降低腹內(nèi)壓。芒硝可促進腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限，減輕腹脹、改善心肺功能、減

15、少毒素吸收；上述兩方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢復，發(fā)病開始就使用。 3.2.3外科腹腔減壓治療SAP出現(xiàn)ACS的診斷并不困難，但及時選擇正確、有效的治療有時卻很困難，尤其是對于治療方式的選擇。目前外科常用的減壓的方法有：腹腔置管灌洗、引流和手術(shù)引流。(1)腹腔穿刺置管灌洗、引流：1965年Wall首先應用于治療急性胰腺炎。灌洗的目的11是將胰腺炎滲出液中含有多種毒性物質(zhì)和有害物質(zhì)如淀粉酶、脂肪酶、磷脂酶A、胰蛋白酶元、類前列腺素活性酶和激肽形成酶等，引出體外減少中毒，并能將繼續(xù)壞死的胰組織引出體外。對SAP患者，經(jīng)B超及CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液，并經(jīng)腹腔穿刺證實有血性或渾濁腹水者，即可盡快行腹腔灌

16、洗引流術(shù)。置管部位可選擇臍與左、右髂前上嵴連線的中外13交界處。B超定位可以更加提高穿刺的準確性和成功率。作者借鑒腹膜透析置管經(jīng)驗取臍與恥骨聯(lián)合中點處為置管點。采用雙腔中心靜脈導管，在局部麻醉下作2cm小切口，切開皮膚及脂肪，提起白線后行腹腔穿刺，穿刺針進入腹腔后置入導絲，拔除穿刺針后沿導絲置雙管引流管引出液體后縫合固定于皮膚，導管接引流袋或持續(xù)負壓吸引，保持引流管通暢，并適當變換患者體位以利引流。引流液常規(guī)送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導進一步針對性地選用抗生素。待腹水基本引流干凈后，即行腹腔灌洗，灌洗液采用溫生理鹽水（或平衡鹽）500ml，灌入腹腔保留30min后即開放引流管引出，灌洗1次/4

17、h，如此進行48h或更長些時間（當視患者情況而定），一般為37d。灌洗至腹膜刺激征消失、灌洗液清亮、灌洗液細胞計數(shù)正常、灌洗液淀粉酶水平正常、灌洗液細菌培養(yǎng)陰性后停止腹腔灌洗，拔管。在實施腹膜腔灌洗時應注意：在置管時切勿損傷高度脹氣的腸管；灌注液，按常規(guī)為每次用量約2L，但由于急性胰腺炎常并發(fā)呼吸衰竭，若在短時間內(nèi)再增加腹內(nèi)的容量，則將加重呼吸衰竭，因此必須減少灌注量和延長灌注時間。同時要加強監(jiān)護，如定時作血氣分析。腹腔穿刺置管引流在早期可以引流腹腔內(nèi)和腹膜后的游離液體,達到減少腹腔內(nèi)容積,降低腹內(nèi)壓的作用。腹腔灌洗,除引流液體外,還可通過液體的灌洗稀釋酶性滲出,減少了毒素物質(zhì)的吸收，在一定程

18、度上減輕全身炎癥反應,減少了心、肺的并發(fā)癥，起到了良好的作用。與開腹手術(shù)相比，手術(shù)極為簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能為病情逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件；但腹腔灌洗不能處理腹膜后的積液，腹腔內(nèi)引流則由于引出為反應性積液，負壓吸引狀態(tài)下引流管極易被網(wǎng)膜、腸管等周圍組織覆蓋包裹。部分胰腺的壞死或液化物不能引出體外，后期的灌洗引流效果不及開腹后經(jīng)小網(wǎng)膜腔的胰周和后腹胰的引流效果好。灌洗治療對預防早期全身并發(fā)癥有效，但不能處理腹膜后的積液。對后期胰腺膿腫無效，故總的病死率并未減少。(2)手術(shù)減壓：通過外科手術(shù)減壓其減壓效果最為確定。手術(shù)的主要目的在于11:清除腹內(nèi)酶性滲液，引流體內(nèi)細胞因子、炎癥介質(zhì)；緩解ACS；安置多管引

19、流，利于腹腔灌洗。對于SAP患者，手術(shù)可充分清除游離腹腔、網(wǎng)膜囊及腹膜后間隙積存的炎性滲液，即時起到了減容、減壓的作用；同時松動胰床可以改善胰腺微循環(huán)；最重要的是通過手術(shù)建立網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙的灌洗引流系統(tǒng)，在術(shù)后能持續(xù)將被激活的消化酶和壞死組織不斷引出，使腹腔內(nèi)的炎癥逐步緩解，腸壁水腫消退，腸功能恢復，腸內(nèi)積液、積氣排出，腹內(nèi)壓才能顯著降低。手術(shù)的關(guān)鍵是建立有效的腹腔引流系統(tǒng)。但手術(shù)本身也有很多的并發(fā)癥和很高的病死率,有報道病死率高達49%12,但是SAP的外科手術(shù)有其特殊性，即有目前外科學界普遍公認的“早期不作手術(shù)治療”和“無菌性壞死不作手術(shù)治療”13兩大原則。因為臨床實踐證明早期進行手術(shù)

20、病死率高，將手術(shù)延期到至少第二周或更長會獲得較好的預后結(jié)果。而無菌性壞死的患者在重癥監(jiān)護行非手術(shù)治療大多數(shù)能痊愈，進行手術(shù)反而有可能加重SIRS和MODS進程，使病情惡化，得不償失。Decker等研究認為，早期對患者（ACS 級）行開腹減壓術(shù)并非最理想的治療，早期開腹手術(shù)不僅不能有效地清除胰腺及胰周的壞死組織，還易造成術(shù)中和術(shù)后的大出血、增加腹腔感染和多次手術(shù)的可能性。并且大量腸管、內(nèi)臟的長時間暴露，會進一步加重內(nèi)臟水腫，增加腹內(nèi)壓。此外開腹手術(shù)還會帶來酸中毒、低體溫和凝血功能障礙。故對SAP并發(fā)IAH或ACS患者的開腹手術(shù)減壓并非最理想的治療。(3)兩種方法的選擇與應用：現(xiàn)在認識到ACS分兩

21、型14，一型以腹腔積液為主，伴系膜、網(wǎng)膜、腸管及后腹膜水腫，早期給予腹腔灌洗、引流，可降低腹腔內(nèi)高壓，同時可將含有胰液及炎性介質(zhì)的腹腔滲出液稀釋及引流出腹腔，減輕全身炎癥反應，也可減輕腹腔滲出液對腸蠕動的抑制作用。另一型為腸麻痹、胃腸道積氣所致，對此型ACS應重視胃腸道功能恢復的治療。腹腔灌洗和通便灌腸均可在一定程度上降低腹內(nèi)壓,但都不完全。以手術(shù)引流的減壓效果最為確定,但SAP的外科手術(shù)有其特殊性，即目前外科學界普遍公認的“早期不作手術(shù)治療”和“無菌性壞死不作手術(shù)治療”兩大原則?！緟⒖嘉墨I】1 Leppaniemi A，Johansson K，De Waele JJ，et al.Abdomi

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