橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定的選擇

1、橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定的選擇         09-08-13 10:17:00     作者：畢永海    編輯：studa20【摘要】  目的 對(duì)比橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用手術(shù)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療，選擇掌側(cè)手術(shù)入路或背側(cè)入路及接骨板置橈骨掌側(cè)或背側(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 內(nèi)固定接骨板經(jīng)掌側(cè)手術(shù)入路置于橈骨掌側(cè)及內(nèi)固定接骨板經(jīng)背側(cè)手術(shù)入路置于橈骨背側(cè)。結(jié)果 全組31例隨訪624個(gè)月，均在3個(gè)月內(nèi)骨折愈合， 19例優(yōu)占61，8例良

2、占26，3例可占9，1例差占4。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定掌側(cè)入路手術(shù)并置接骨板于橈骨掌側(cè)，治療效果滿意，并發(fā)癥少，而背側(cè)入路手術(shù)并置接骨板于橈骨背側(cè)效果差。 【關(guān)鍵詞】  橈骨遠(yuǎn)端；不穩(wěn)定骨折；掌側(cè)入路；接骨板內(nèi)固定    【Abstract】  Objective  To evaluate two operative approach between putting plate on the palmaris radius through palmaris approach and on the dorsali

3、s radius through dorsalis approach for unstable fracture of distal radius by the internal fixation.Methods  The internal fixation plates were putted on the palmaris radius or dorsalis radius through different approach.Results  31 patients were followed up for 6 months to 24 months and all

4、of them were fracture healing within 3 months. The percentage of excellent healing was 61% （19 cases）, well was 26% （8 cases）, acceptable was 9% （3 cases） and bad was 4% （1 case） respectively.Conclusion  The palmaris approach is better than the dorsalis approach for unstable fracture of distal

5、radius by the internal fixation.    【Key words】  radial distal; unstable fracture; palmaris radius; plate internal fixtion    橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位不滿意或復(fù)位后再移位的病例多為不穩(wěn)定骨折15，目前對(duì)此類骨折的治療多采用內(nèi)固定方式。特別是那些關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎和復(fù)位后再移位的病例多數(shù)需切開復(fù)位T型接骨板內(nèi)固定。我院自2001-2007年使用T型接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折共31例，治療效果滿意。1 

6、資料與方法    1.1  一般資料  本組31例中，年齡1862歲，平均年齡47歲，女12例，年齡集中在50歲以上，男19例，年齡集中在40歲以下，以青年為主。隨訪時(shí)間6個(gè)月2年。本組病例依據(jù)Cooney6Knirk，Jupiter6等人指出不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn)及Cooney5通用分類法中關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型的標(biāo)準(zhǔn)確定。型2例，型5例，型24例。新鮮骨折26例，陳舊骨折5例。其中陳舊骨折為手法復(fù)位不滿意和再移位患者，就診時(shí)已超過(guò)3周。原始損傷情況：31例患肢、掌傾角-60°-15°，平均-28°；尺偏角0°

7、;24°，平均15°；橈骨短縮17例，短縮116mm，平均4mm，其中骨塊旋轉(zhuǎn)5例；伴有橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位的9例，垂直壓縮3例。    1.2  治療方法  橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)支撐不完整的9例，均采用掌側(cè)入路，復(fù)位后T型接骨板螺釘固定在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，使橈骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性得以恢復(fù)。橈骨遠(yuǎn)端在骺端向背側(cè)移位，并且背側(cè)皮質(zhì)支撐不完整的19例。其中5例陳舊骨折采用背側(cè)入路，接骨板置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)。余14例背側(cè)皮質(zhì)破壞嚴(yán)重，采用掌側(cè)入路，復(fù)位后骨缺損取自體骨移植到背側(cè)支撐，接骨板位于掌側(cè)固定。垂直壓縮3例采用掌側(cè)入路，復(fù)位后有骨缺損，局

8、部自體骨植骨恢復(fù)支撐，掌側(cè)接骨板螺釘固定。橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性和手術(shù)固定的堅(jiān)固程度決定患者何時(shí)采取功能訓(xùn)練，要掌握功能訓(xùn)練范圍。如果術(shù)后背側(cè)皮質(zhì)支撐不堅(jiān)固，術(shù)后2周開始練習(xí)背伸腕關(guān)節(jié)，如果術(shù)后固定牢固，骨折的穩(wěn)定性已經(jīng)恢復(fù)，術(shù)后3天可以開始功能訓(xùn)練。2  治療結(jié)果    術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌屈30°90°，平均67°；背伸25°80°，平均58°；橈偏10°30°，平均19°；尺偏20°30°，平均25°，前臂旋前60°90°

9、，平均81°；旋后50°90°，平均75°。功能恢復(fù)時(shí)間1.59個(gè)月，平均恢復(fù)時(shí)間4.5個(gè)月。其中新鮮骨折恢復(fù)時(shí)間3個(gè)月，陳舊骨折恢復(fù)時(shí)間311個(gè)月，平均恢復(fù)時(shí)間5個(gè)月。術(shù)后X線檢查結(jié)果：31例患者，掌傾角8°14°，平均7.5°；尺偏角15°25°，平均20°；橈骨短縮17例糾正至<2mm。關(guān)節(jié)面分離，移位壓縮坍塌糾正至<2mm。骨塊旋轉(zhuǎn)全部糾正。腕掌關(guān)節(jié)脫位及半脫位均予以糾正。腕關(guān)節(jié)間隙變窄2例，伴有疼痛4例，正中神經(jīng)粘連性炎癥2例松解后均緩解。隨訪時(shí)間624個(gè)月，本組病例均在3

10、個(gè)月內(nèi)骨折愈合。根據(jù)改良Mcbride7評(píng)分和紐約骨科醫(yī)院腕關(guān)節(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)8就患者主訴疼痛及對(duì)生活和工作的影響，功能，外觀有無(wú)畸形，握力；X線檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，橈骨短縮成度，掌傾角，尺偏角恢復(fù)情況，有無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)估。分為19例優(yōu)占61，8例良占26，3例可占9，1例差占4。3  討論    本組病例以青壯年為多，高能量損傷?？赡苡捎谇鄩涯暝谏鐣?huì)中活躍，受高能量嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)會(huì)多于老年人。同時(shí)患者對(duì)治療結(jié)果和腕關(guān)節(jié)的功能要求也較高。    橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性關(guān)鍵是要使骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系恢復(fù)正常。

11、橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的互相適合。橈骨的長(zhǎng)度，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性。手術(shù)復(fù)位不滿意和復(fù)位后再移位特別是關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折無(wú)法滿意復(fù)位的病例，應(yīng)該采取切開復(fù)位內(nèi)固定，可以盡可能的恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性，改善腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系為恢復(fù)功能提供基礎(chǔ)915。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使得患者可以早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生16，17。     09-08-13 10:17:00     作者：畢永海    編輯：studa20    橈骨遠(yuǎn)端周圍以肌腱和韌帶為主，肌組織少，掌側(cè)

12、軟組織較背側(cè)厚，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷平坦也適于放置內(nèi)固定接骨板，橈骨遠(yuǎn)端骨折向掌側(cè)移位的采取掌側(cè)入路很方便。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道T型接骨板多以承托和支撐為主，至于接骨板放置掌側(cè)還是背側(cè)以掌側(cè)或背側(cè)皮質(zhì)骨損傷情況來(lái)定，接骨板多放在皮質(zhì)骨粉碎，缺乏支撐一側(cè)。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織相對(duì)較少，多為腱鞘管和肌腱，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)表面不平整，Lister結(jié)節(jié)影響接骨板的安放，必須去除Lister結(jié)節(jié)。這就破壞了伸拇長(zhǎng)肌腱的骨性管道和伸肌鞘管，而且拇長(zhǎng)肌腱斜跨在接骨板之上，長(zhǎng)期摩擦勢(shì)必造成伸拇長(zhǎng)肌腱炎甚至斷裂。另外，背側(cè)軟組織薄，背側(cè)入路將其切開，術(shù)后軟組織反應(yīng)明顯。橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，由掌側(cè)入路操作有困難，如Colles骨折畸形愈合，應(yīng)由背側(cè)植骨和固定，只能在操作中盡量減少肌腱鞘管的破壞，接骨板固定后取周圍軟組織縫合在接骨板與肌腱之間來(lái)減少摩擦，骨折愈合后早期拆除接骨板。    橈骨遠(yuǎn)端骨折，干骺端骨折向背側(cè)移位的病例，如新鮮Colles骨折，骨折遠(yuǎn)端松質(zhì)骨發(fā)生嵌壓，這種嵌壓多數(shù)造成骨缺損，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)因拉伸應(yīng)力而斷裂。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣作為張力側(cè)，隨著骨折的移位，掌側(cè)軟組織也遭破壞，而背側(cè)軟組織合頁(yè)是完整的。這類病例本著保護(hù)軟組織合頁(yè)利用張力帶原理，掌側(cè)入路，將骨折端撬開，牽引復(fù)位后掌側(cè)放置接骨板固