同種異體肌腱雙束雙隧道重建前交叉韌帶14例臨床分析

1、同種異體肌腱雙束雙隧道重建前交叉韌帶14例臨床分析86南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2010年第5O卷第9期JournalofNanchangUniversily(MedicalScience)2010,Vo1.50No.9同種異體肌腱雙束雙隧道重建前交叉韌帶14例臨床分析武志洪,王建軍,諶輝(高安市人民醫(yī)院骨科,江西高安330800)摘要:目的探討應(yīng)用同種異體肌腱雙束雙隧道重建在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)前交叉韌帶(ACI)損傷的臨床效果.方法對(duì)14例患者在關(guān)節(jié)鏡下施行ACL同種異體胭繩肌(HT)肌腱肌腱雙束雙隧道韌帶重建,采用股骨側(cè)解剖重建,脛骨側(cè)等長(zhǎng)重建,股骨懸吊固定脛骨側(cè)intrafix固定的方法,重建斷裂

2、的ACL.其中3例同時(shí)實(shí)施受損內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ),4例行半月板部分切除或完全切除.結(jié)果14例患者手術(shù)順利,術(shù)后無(wú)感染及免疫排斥反應(yīng),傷口均1期愈合.14例患者中13例獲隨訪,隨訪時(shí)間2o36個(gè)月,平均28個(gè)月,隨訪率93.術(shù)后Lysholm評(píng)分88分,其中優(yōu)8膝,良4膝,中1膝,優(yōu)良率92.3;前抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性1膝;Lachman征陽(yáng)性1膝,弱陽(yáng)性2膝.術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后輕度疼痛2膝,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(5.15.)2膝結(jié)論應(yīng)用同種異體肌腱雙束雙隧道重建ACI,減少了自體取材造成的損傷及其相應(yīng)的并發(fā)癥,縮短了手術(shù)時(shí)間,術(shù)后通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療,能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能.關(guān)鍵詞:同種異體肌腱;雙束雙隧道;前交

3、叉韌帶;移植中圖分類號(hào):R622.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):10002294(2010)09008602隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步,交通意外,運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷日益增多,膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂也變得多見(jiàn),嚴(yán)重者更出現(xiàn)多條韌帶的損傷,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失.微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使膝關(guān)節(jié)韌帶組織的重建與修復(fù)更為簡(jiǎn)便而有效.筆者對(duì)14例前交叉韌帶(anteriorcruciateligament,ACI)斷裂的患者采用同種異體胭繩肌肌腱雙束雙隧道韌帶重建,取得了良好的效果.報(bào)告如下.l對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象選擇2004年1月至2009年1月在高安市人民醫(yī)院骨科治療的ACI斷裂患者14例,男10例,女4例;年齡2143歲,平

4、均29.5歲.其中左膝1O例,右膝4例;車禍傷11例,運(yùn)動(dòng)傷3例;急性損傷9例,陳舊性損傷5例;合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例,內(nèi)側(cè)半月板損傷3例,外側(cè)半月板損傷1例.Lysholm等功能評(píng)分法n平均56分;Lachman征陽(yáng)性11膝.前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性10膝.受傷至手術(shù)時(shí)間為1d2個(gè)月.所有患者對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)均正常.1.2手術(shù)方法1.2.1建立脛骨側(cè)隧道從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)脛骨隧道定位器先建立容納淺束的內(nèi)側(cè)脛骨隧道,隧道口位于內(nèi)偵4髁間棘頂點(diǎn)前方7mm內(nèi)側(cè)髁問(wèn)棘的外側(cè)斜面上,隧道與矢狀面收稿日期:20100907和脛骨縱軸分別成角45.,注意定位器彎譬與矢狀面平行,以保證導(dǎo)針從定位點(diǎn)的正前方穿出,然后建立容納深束

5、的外側(cè)脛骨隧道.隧道口位于外側(cè)脛骨髁問(wèn)棘前方5mm,或者后交叉韌帶(PIC)前緣前方5mm,與隧道成5.1O.,與脛骨縱軸成角45.采用7mm偏心距脛骨隧道定位器,將定位器鉤尖部鉤入髁問(wèn)棘少許以達(dá)到5mm偏心距效果l_2.1.2.2建立股骨隧道通過(guò)外側(cè)脛骨隧道進(jìn)5Film偏心距的股骨隧道定位器,建立容納深束的前股骨隧道.其隧道口位于髁問(wèn)凹后緣前方5mm,在1點(diǎn)鐘或11點(diǎn)鐘的方向.從內(nèi)側(cè)股骨隧道進(jìn)管狀定位器,建立容納淺束的后股骨隧道.淺束位于股骨外髁內(nèi)側(cè)面最低點(diǎn)的上方的ACL原印跡內(nèi),其內(nèi)口位于深束股骨隧道內(nèi)口遠(yuǎn)側(cè)8-10mm并偏后方位于3點(diǎn)鐘(左膝),9點(diǎn)鐘(右膝)的位置l3.1.2.3移植肌

6、腱植人與固定取同種異體胭繩肌肌腱在滑軌上裝置肌腱夾夾持肌腱,將2號(hào)不吸收聚乙烯縫線采用鞭式縫合法將肌腱兩端縫合.先將深束自脛骨隧道,通過(guò)關(guān)節(jié)腔拉人股骨隧道,翻轉(zhuǎn)微型鋼板固定使其橫跨于股骨隧道外口;用同樣方法拉人淺束,并用翻轉(zhuǎn)的微型鋼板固定其近端移植物遠(yuǎn)端于屈膝45.將Intrafix(腱芯擴(kuò)張擠壓固定)完成移植物遠(yuǎn)端固定口.武志洪等:同種異體肌腱雙束雙隧道蘑建前交叉韌帶14例臨床分析871.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具保護(hù)患肢.鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí),48h內(nèi)酌情拔除引流管.1周后在支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)從0.30.開(kāi)始,并可部分負(fù)重;2周后增加功能練習(xí)角度,可扶拐下地

7、負(fù)重;4周屈膝至90.,6周至120.,8周屈伸應(yīng)至正常.帶活動(dòng)型膝支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)3個(gè)月,半年內(nèi)避免體育活動(dòng),半年至1年在練好肌力的同時(shí)逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng),但要避免劇烈運(yùn)動(dòng),1年后恢復(fù)體育活動(dòng).2結(jié)果所有患者均手術(shù)順利,術(shù)中合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者,同時(shí)進(jìn)行修復(fù);合并半月板損傷者行部分或完全切除.術(shù)后無(wú)感染及免疫排斥反應(yīng),傷口均1期愈合.14例患者中13例獲隨訪,隨訪時(shí)問(wèn)2036個(gè)月,平均28個(gè)月,隨訪率93%.術(shù)后Lysholm評(píng)分為88分,其中優(yōu)8膝,良4膝,中1膝,優(yōu)良率92.3;前抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性1膝;Iachman征陽(yáng)性1膝,弱陽(yáng)性2膝.術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后輕度疼痛2膝,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(5.15.)

8、2膝.3討論ACL是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),能夠起到防止脛骨過(guò)度前移和過(guò)度內(nèi)旋的作用.交通意外,運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷日益增多,膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂也變得多見(jiàn),嚴(yán)重者更出現(xiàn)多條韌帶的損傷,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失.近年來(lái),用同種異體肌腱重建前交叉韌帶的手術(shù)例數(shù)增多,手術(shù)并發(fā)癥也越來(lái)越多見(jiàn),術(shù)后效果與人們的預(yù)期仍有差距.ACL重建術(shù)在恢復(fù)患者傷前運(yùn)動(dòng)功能方面效果不佳;長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪退行性變發(fā)生率較高,尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)員等人群需進(jìn)一步提高療效.ACI具有復(fù)雜的功能結(jié)構(gòu),解剖上分為前內(nèi)側(cè)束(AM)和后外側(cè)束(PL),兩束共同維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性.AM在膝關(guān)節(jié)屈曲位緊張,伸直位松弛;而PI在伸直位緊張,屈曲位松弛5,而且傳統(tǒng)的單束等距

9、重建主要是恢復(fù)AM功能,在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性時(shí)卻沒(méi)有恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性_6.KocherM.S.等的研究表明,KT1000儀和Lachman試驗(yàn)測(cè)量的膝關(guān)節(jié)前向松弛度與ACI重建后癥狀和功能的主觀評(píng)估并不相關(guān),而軸移試驗(yàn)則與之有顯著相關(guān)性,提示旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對(duì)ACL重建效果更為重要.ID.T.等采用離體標(biāo)本行單束重建術(shù),結(jié)果表明移植物初始張力增加雖可減小膝關(guān)節(jié)前后向松弛度,但膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性卻未恢復(fù)正常.WooS.L.等的離體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,采用骨一髕腱一骨(PTB)移植物或胭繩肌(HT)移植物的傳統(tǒng)單束重建術(shù),均不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性.ACL同種異體HT雙束雙隧道股骨側(cè)解剖重建脛骨側(cè)等長(zhǎng)重建

10、術(shù)即是針對(duì)上述情況而設(shè)計(jì)的,之所以采用股骨側(cè)解剖重建脛骨側(cè)等長(zhǎng)重建ACL兩束在股骨側(cè)相對(duì)集中,ACL兩束脛骨側(cè)分布彌散不存在雙束重建的解剖基礎(chǔ).筆者在脛骨側(cè)采用等長(zhǎng)重建兩個(gè)徑骨隧道口均位于脛骨髁間棘頂端前方57mm處,之所以不采用脛骨側(cè)解剖重建是因?yàn)榻馄手亟〞r(shí)前內(nèi)側(cè)束過(guò)前放置可能增加髁問(wèn)凹撞擊的風(fēng)險(xiǎn).由于本重建方法從脛骨部位來(lái)講不是解剖重建,對(duì)于重建的兩束ACL來(lái)講不能以前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束稱呼.由于脛骨隧道的特殊定位在解剖中的淺束(前內(nèi)側(cè)束)變成了術(shù)后的深束,相反解剖中的ACI深束(后外側(cè)束)變成術(shù)后的淺束.同時(shí)采用同種異體HT能夠縮短手術(shù)時(shí)間,根據(jù)需要選擇相應(yīng)大小的移植物,不會(huì)造成HT無(wú)力,

11、無(wú)論美觀康復(fù)方面均有利.缺點(diǎn)是傳染疾病的可能,免疫反應(yīng)消毒過(guò)程中移植物及組織物理特性的改變移植物塑行及愈合較慢口,治療費(fèi)用增加等.采用股骨側(cè)皮質(zhì)外懸吊式固定可使I-tT在術(shù)后得到有效而安全的固定.它設(shè)計(jì)應(yīng)用簡(jiǎn)單,采用單切口完成固定,不會(huì)造成移植物磨損和挫傷;在移植物過(guò)長(zhǎng),骨質(zhì)疏松和骨隧道后壁崩裂的情況下也可完成可靠固定,臨床上較少見(jiàn)失敗的報(bào)道.TomitaF.等n1研究表明懸吊固定在腱一骨界面問(wèn)可見(jiàn)Sharpey纖維,更傾向于形成間接愈合.KousaP.等對(duì)6種脛骨側(cè)內(nèi)固定物的生物力學(xué)特性對(duì)比后認(rèn)為,Intrafix的固定強(qiáng)度最高,用異體HT雙束雙隧道重建ACL,通過(guò)重建ACL正常解剖以恢復(fù)膝

12、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,并在初步臨床應(yīng)用中展示出良好前景口引,因此具有臨床的有效性.本組患者術(shù)后出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性1膝;Lachman征陽(yáng)性1膝,弱陽(yáng)性2膝;2膝屈膝受限5.15.,所有患者無(wú)伸膝受限,原因可能與手術(shù)操作時(shí)雙束雙隧道的定位與理想位置偏差有關(guān),也可能與固定方法不理想有關(guān),還需進(jìn)一步探討.參考文獻(xiàn):1王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷M.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1361-1362.2趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)M.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)_j版社,2006:32-42.(下轉(zhuǎn)第9O頁(yè))90南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(躍學(xué)版)2010年9月,第5o卷第9期等”認(rèn)為Hp感染是否通過(guò)血脂代謝的改變而增加腦出血的危險(xiǎn)性尚不

13、確定,有待進(jìn)一一步探討.總之,越來(lái)越多的證據(jù)表明,Hp感染與心腦血管疾病有關(guān),其主要機(jī)制可能是干擾了脂質(zhì)代謝,加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程.但是否是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腦出血和腦梗死之間發(fā)病機(jī)制有何不同,早期抗Hp治療是否能降低腦卒中的發(fā)生率仍需要作進(jìn)步研究.參考文獻(xiàn):1233E4PreuschMR,GrauA.BuggleF,etaI.AssociationbetweencerebralischemiaandcytotoxinassociatedgeneA-bearingstrainsofhelieohacterpyloriJ.Stroke,2004,35(8):18001804.邢永紅,趙欣

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