腹痛便血病案討論ppt課件

1、病 史既往病史既往病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史。傳染病史。否認(rèn)消化性潰瘍、肝否認(rèn)消化性潰瘍、肝硬化、胃腸道腫瘤等硬化、胃腸道腫瘤等病史，無長期特殊藥病史，無長期特殊藥物使用史。物使用史。個(gè)人史及家族史無特個(gè)人史及家族史無特殊。殊。查 體T 36.2, P 96bpm, R20bpm ,BP140/110 mmHg發(fā)育正常，體型適中，急性病容，全身皮膚粘膜無黃染、發(fā)育正常，體型適中，急性病容，全身皮膚粘膜無黃染、未見瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鎖骨上淋巴結(jié)未捫未見瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及。及。肝脾未捫及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，肝脾未捫及，墨

2、菲氏征陰性，肝腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，移動性濁音（移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢不腫。），腸鳴音正常，雙下肢不腫。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心（雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心（-），腹部豐滿，），腹部豐滿，全腹壓痛，下腹明顯、伴反跳痛，無肌緊張。全腹壓痛，下腹明顯、伴反跳痛，無肌緊張。輔 助 檢 查血常規(guī) WBC：12.29109/L，NEUT%：81.0%，HGB ：。大便單克隆抗體隱血檢測：陽性。肝腎功、電解質(zhì)： BUN 2.78mmol/L 、 Cr 32.2 umol/LCa 2.55mmol/L2.2 2.65mmol/L ） 、P 0.68mmol/L0.811.45m

3、mol/L）、K 3.33 mmol/L、Alb 32g/L、GLb 45g/L、ALP 301 U/L、LDH 382U/L 甲狀腺功能及腫瘤標(biāo)志物無異常腹部超聲正常腹部超聲正常肺紋理增多，肺尖小硬結(jié)灶，心影正常肺紋理增多，肺尖小硬結(jié)灶，心影正常竇速，多導(dǎo)聯(lián)T波改變ECG是否為消化道出血？是否為消化道出血？是什么部位出血？是什么部位出血？是什么原因引起出血？是什么原因引起出血？ 上消化道出血：上消化道出血： 定義：屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指定義：屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引腸和胰膽等病變引 起的出血。起的出血。 表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量大表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嘔血、

4、黑便，出血量大時(shí)也可表現(xiàn)為暗紅色血便時(shí)也可表現(xiàn)為暗紅色血便 常見病因：消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲常見病因：消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。張破裂出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。其他少見的病因包括賁門粘膜撕裂傷，食其他少見的病因包括賁門粘膜撕裂傷，食管炎，膽道和胰腺出血，胸腹主動脈瘤破管炎，膽道和胰腺出血，胸腹主動脈瘤破裂等裂等 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級分級失血量失血量（ml）血壓血壓（mm Hg）脈搏脈搏（次（次/min）血紅蛋白血紅蛋白（g/ L）癥狀癥狀休克休克指數(shù)指數(shù)輕度輕度10070100暈厥、口暈厥、口渴、少尿渴、少尿1.0重度重度1500收縮

5、壓收縮壓120 1.5關(guān)于Forrest分級目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價(jià)值 IaIbIIbIIaIIIIIc噴射狀出血噴射狀出血基底潔凈基底潔凈黑色基底黑色基底血痂黏附血痂黏附血管裸露血管裸露活動性滲血活動性滲血James Lau, HongkongRockall評分系統(tǒng)變量變量評評 分分0123年齡（歲）年齡（歲）60607980休克狀況休克狀況無休克無休克心動過速心動過速低血壓低血壓伴發(fā)病伴發(fā)病無無心力衰竭、缺血性心臟病心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、肝衰竭、腎衰竭和腎衰竭和癌腫播散癌腫播散內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷無病變，無病

6、變，Mallory-Weiss綜合征綜合征潰瘍等其潰瘍等其他病變他病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血內(nèi)鏡下出血征象征象無或有黑斑無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血血凝塊，血管顯露或噴血項(xiàng)項(xiàng) 目目檢測結(jié)果檢測結(jié)果評評 分分收縮壓（收縮壓（mmHg）100-109 190-99 2 90 3血清尿素氮血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血紅蛋白（血紅蛋白（g/L） 男性男性 女性女性120-1291100-11931006100-11911006其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)脈搏脈搏1001黑便黑便1暈厥暈

7、厥2肝臟疾病肝臟疾病2心力衰竭心力衰竭2Blatchford 評分診治流程急性上消化道出血急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療臨床評估臨床評估靜脈曲張靜脈曲張非靜脈曲張非靜脈曲張相應(yīng)處理相應(yīng)處理高危患者高?；颊叩臀；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)其他其他綜合治療綜合治療靜脈大劑量靜脈大劑量PPIsPPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療放射介入治療放射介入治療手術(shù)治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪原發(fā)病治療及隨訪勝利勝利失敗失敗不明原因不明原因進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查PPIsPPIs或或H2RAH2RA病情嚴(yán)重程度分級病情嚴(yán)重程度分級液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 PPIs PPIs早期應(yīng)用早期應(yīng)用熱凝止血熱凝止血熱

8、探頭熱探頭腎上腺素鹽水腎上腺素鹽水止血夾止血夾藥物注射藥物注射機(jī)械止血機(jī)械止血電電 凝凝微微 波波APC激激 光光硬化劑等硬化劑等內(nèi)鏡止血措施 下消化道出血：下消化道出血：定義：屈氏韌帶以下的腸道出血包括定義：屈氏韌帶以下的腸道出血包括部分小腸和結(jié)腸）部分小腸和結(jié)腸）表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為鮮紅色或黑便，若出表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為鮮紅色或黑便，若出血部位低，出血量大，多解新鮮血便，血部位低，出血量大，多解新鮮血便，若出血部位高，出血量少，則為黑便，若出血部位高，出血量少，則為黑便，較少表現(xiàn)為嘔血。較少表現(xiàn)為嘔血。常見病因：小腸出血：腸血管畸形，小腸炎癥性疾病，常見病因：小腸出血：腸血管畸形，小腸炎癥性疾病，

9、 小腸平滑肌瘤，缺血性腸病，小小腸平滑肌瘤，缺血性腸病，小腸憩室，腸道寄生蟲病等腸憩室，腸道寄生蟲病等 結(jié)腸出血：痔，結(jié)腸癌，炎癥性腸病，腸道結(jié)腸出血：痔，結(jié)腸癌，炎癥性腸病，腸道憩室，血管病變等憩室，血管病變等結(jié)合本例 消化道出血診斷明確 起病急，病程短，伴明顯惡心，嘔吐及全腹痛癥狀1、消化性潰瘍穿孔？） 2、急性胃粘膜病變 3、腸系膜血栓 4、膽道出血5、胰腺疾病累及十二指腸 （如重癥胰腺炎）6、缺血性腸病 7、過敏性紫癜 8、急性出血壞死性腸炎9、鉤蟲病 10、外科急腹癥腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腸穿孔，絞窄性腸梗阻等）進(jìn)一步檢查 大便常規(guī)：隱血陽性 血常規(guī)：未見嗜酸性粒細(xì)胞升高 血生化：未見明顯

10、異常，血淀粉酶，脂肪酶輕度增高 凝血象：APTT輕度延長，D二聚體，F(xiàn)DP升高 進(jìn)一步檢查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸炎伴糜爛進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查腸鏡：乙狀結(jié)腸炎進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查全腹部CT：膽道系統(tǒng)及胰腺未見明顯異常，未見腸梗阻及腸套疊征象。進(jìn)一步檢查1、消化性潰瘍2、急性胃粘膜病變 3、膽道出血4、胰腺疾病累及十二指腸 5、急性出血壞死性腸炎 6、外科急腹癥7、鉤蟲病基本排除不明原因消化道出血不明原因消化道出血 定義：不明原因的消化道出血OGIB是指消化內(nèi)鏡包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血 不明原因消化道出血診斷流程：不明原因消化道出血重復(fù)內(nèi)鏡陰性

11、出血顯性出血膠囊內(nèi)鏡血管造影陽性陰性陰性陽性特殊處理：推進(jìn)式或雙氣囊小腸鏡+電灼血管造影，栓塞腹腔鏡/術(shù)中小腸鏡患者于住院期間雙下肢及腰背部新出現(xiàn)皮膚紫癜入院后予以抗感染，抑酸，止血，解痙止痛，補(bǔ)液等對癥支持治療，患者消化道出血不停止，腹痛癥狀無明顯緩解。擬行進(jìn)一步檢查。腹痛劇烈，腹部腹痛劇烈，腹部體征相對較輕體征相對較輕皮膚紫癜皮膚紫癜便血便血腹痛腹痛過敏性紫癜腹型）抗感染，抑酸，抗感染，抑酸，解痙等常規(guī)治療解痙等常規(guī)治療無效無效胃鏡：十二指腸多發(fā)紅胃鏡：十二指腸多發(fā)紅斑及糜爛斑及糜爛過敏性紫癜過敏性紫癜(Allergic purpura)(Allergic purpura)概念：是一種毛細(xì)

12、血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可能與血管自身免疫損傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：是機(jī)體對某些過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管的通透性和脆性增加。 過敏性紫癜過敏性紫癜(Allergic purpura)(Allergic purpura) 病因：迄今為止，該病的病因未完全闡明，可能涉及感染、遺傳、藥物、疫苗及某些食物誘發(fā)等因素 過敏性紫癜過敏性紫癜(Allergic purpura)(Allergic purpura)臨床表現(xiàn)：兒童及青少年多見。主要以皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)，多有感染、異種蛋白攝入、藥物服用等誘因。分為皮膚型，腹型，關(guān)節(jié)型及腎型 1990年美國風(fēng)濕協(xié)會ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)criteriondefinit

13、ion1 palpable purpura 2 age20 at disease onset3 bowel angina 4 wall granulocytes on biopsy Slightly raised “palpable” hemorrhagic skin lesions,not related to thrombocytopeniaPatient 20 years or younger at onset of first symptoms Diffuse abdominal pain, worse after meals, or the diagnosis of bowel is

14、chemia, usually including bloody diarrheaHistologic changes showing granulocytes in the walls of arterioles or venulesFor purposes of classification, a patient shall be said to have Henoch-Schonlein purpura if at least 2 of these 4 criteria are present.Thepresenceofany2ormorecriteriayieldsasensitivi

15、tyof 87.1% and a specificity of 87.7%.2019 EULAR/PRINTO/PRES criteria 腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpure, HSP） 發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物沉積于微血管壁，導(dǎo)致血發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物沉積于微血管壁，導(dǎo)致血流不暢，使胃腸道粘膜處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致流不暢，使胃腸道粘膜處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸道粘膜出現(xiàn)炎性滲出或出血改變。胃腸道粘膜出現(xiàn)炎性滲出或出血改變。過敏性紫癜的病因近年過敏性紫癜的病因近年認(rèn)為與認(rèn)為與HPHP感染有關(guān)，根感染有關(guān)，根除除HPHP可以治療過敏性紫可以治療過敏性紫癜，

16、并減少復(fù)發(fā)癜，并減少復(fù)發(fā) 臨床表現(xiàn)：以腹痛為首發(fā)或突出表現(xiàn)腹臨床表現(xiàn)：以腹痛為首發(fā)或突出表現(xiàn)腹痛的特點(diǎn)為位置多不固定，癥狀重而體征痛的特點(diǎn)為位置多不固定，癥狀重而體征較輕），最常見的伴發(fā)癥狀為消化道出血。較輕），最常見的伴發(fā)癥狀為消化道出血。 其它臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、嘔血、其它臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉等非特異性消化道癥狀。腹痛、腹瀉等非特異性消化道癥狀。 皮損可出現(xiàn)在消化道癥狀之前或同皮損可出現(xiàn)在消化道癥狀之前或同時(shí)發(fā)作時(shí)發(fā)作71.6%），部分患者），部分患者25.6%）皮）皮損出現(xiàn)在消化道癥狀之后多在損出現(xiàn)在消化道癥狀之后多在1周內(nèi)出現(xiàn)，周內(nèi)出現(xiàn)，最長者有報(bào)道可達(dá)最長者有

17、報(bào)道可達(dá)40天，也有少數(shù)患者不天，也有少數(shù)患者不出現(xiàn)）出現(xiàn)） 部分患者合并關(guān)節(jié)、腎臟損害部分患者合并關(guān)節(jié)、腎臟損害 內(nèi)鏡表現(xiàn)：消化道粘膜不同程度的充血、水腫、糜內(nèi)鏡表現(xiàn)：消化道粘膜不同程度的充血、水腫、糜爛、大小深淺不一的潰瘍，病變多呈節(jié)段性改變，爛、大小深淺不一的潰瘍，病變多呈節(jié)段性改變，病變范圍多較廣。以小腸病變?yōu)橹?，因此胃鏡檢病變范圍多較廣。以小腸病變?yōu)橹?，因此胃鏡檢查以十二指腸降段最易受累，病變最重。腸鏡則查以十二指腸降段最易受累，病變最重。腸鏡則以回盲部出現(xiàn)率高。十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍以回盲部出現(xiàn)率高。十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍及血腫樣隆起是診斷過敏性紫癜的重要依據(jù)。及血腫樣隆起是診

18、斷過敏性紫癜的重要依據(jù)。 當(dāng)病變僅累及小腸粘膜時(shí)，胃腸鏡黏膜可無特征當(dāng)病變僅累及小腸粘膜時(shí)，胃腸鏡黏膜可無特征性改變，應(yīng)考慮小腸鏡檢查以確診。性改變，應(yīng)考慮小腸鏡檢查以確診。 病理檢查：毛細(xì)血管炎癥性改變，大量嗜酸性粒病理檢查：毛細(xì)血管炎癥性改變，大量嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，血管壁可見灶性壞死，重者表現(xiàn)為壞死性小動脈血管壁可見灶性壞死，重者表現(xiàn)為壞死性小動脈炎炎 其他檢查：缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。其他檢查：缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。30-50%患者束臂試驗(yàn)陽性，患者束臂試驗(yàn)陽性，2/3患者血沉升高，患者血沉升高，50

19、%患者血清患者血清IgG和和IgA增高，循環(huán)免疫復(fù)合物增高，循環(huán)免疫復(fù)合物CIC增高，腹部增高，腹部CT可發(fā)現(xiàn)不明原因腸系膜水腫或腸道可發(fā)現(xiàn)不明原因腸系膜水腫或腸道節(jié)段性腸壁水腫增厚。節(jié)段性腸壁水腫增厚。 血小板計(jì)數(shù)有助于同血小板減少性紫癜鑒血小板計(jì)數(shù)有助于同血小板減少性紫癜鑒別。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹部平片，別。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹部平片，B超對急腹癥鑒別超對急腹癥鑒別有重要意義。有重要意義。腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜 腹型過敏性紫癜臨床癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)多不典型，在皮疹尚未出現(xiàn)時(shí)，早期很難做出診斷，極易誤診 腹痛，便血，惡心，嘔吐等非特異性消化道癥狀，且腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致時(shí)，常規(guī)治療效果不佳，應(yīng)考慮

20、腹型過敏性紫癜可能 進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 詢問有無感染或接觸其他過敏源等誘因 有無合并皮膚，腎臟，關(guān)節(jié)損害 盡早行內(nèi)鏡檢查，常規(guī)行粘膜活檢組織學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)多發(fā)、范圍廣泛的紅斑、糜爛潰瘍，且病理提示活動期炎癥和小血管炎，要高度懷疑HSP 排除其他疾病 進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 以腹痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別： 急性胃腸炎 消化道潰瘍穿孔 膽石癥、急性膽囊炎 急性胰腺炎 外科急腹癥 急性心肌梗死特老年患者更應(yīng)鑒別） 肺炎、胸膜炎等 進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理 以消化道出血為主要表現(xiàn)疾病鑒別： 消化性潰瘍 出血壞死性小腸炎 腸系膜血管缺血性疾病 治療治療 皮膚紫癜未出現(xiàn)前，診斷不明確：皮膚紫癜未出現(xiàn)前，診斷不明確

21、： 按照相應(yīng)系統(tǒng)疾病，予以抑酸，胃腸黏膜保護(hù)，按照相應(yīng)系統(tǒng)疾病，予以抑酸，胃腸黏膜保護(hù)，解痙止痛和抗生素對癥治療，療效往往不佳。解痙止痛和抗生素對癥治療，療效往往不佳。治療 皮膚紫癜出現(xiàn)后，診斷明確：皮膚紫癜出現(xiàn)后，診斷明確： 1、消除致病因素：停止接觸可能過敏原，去除、消除致病因素：停止接觸可能過敏原，去除病灶，控制感染，驅(qū)除寄生蟲病灶，控制感染，驅(qū)除寄生蟲 2、一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液、一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，量、營養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽性者，可用流食。明如腹痛不重，僅大便潛血陽性者

22、，可用流食。明顯消化道者，禁食。顯消化道者，禁食。 3、對癥治療：抗組胺藥物，有腹痛時(shí)應(yīng)用解痙、對癥治療：抗組胺藥物，有腹痛時(shí)應(yīng)用解痙攣藥物，合并消化道出血時(shí)止血對癥攣藥物，合并消化道出血時(shí)止血對癥 4、抗血小板聚集：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kgd，分次服用。5、糖皮質(zhì)激素:潑尼松1-2mg/kgd，分次口服，或用甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后改為口服后逐漸停藥。 治療治療 皮膚紫癜出現(xiàn)時(shí)間晚，或皮損未出現(xiàn)，或皮膚紫皮膚紫癜出現(xiàn)時(shí)間晚，或皮損未出現(xiàn)，或皮膚紫癜輕微，未被發(fā)現(xiàn)，診斷不明確：癜輕微，未被發(fā)現(xiàn)，診斷不明確： 積極排除其它疾病，以腹痛為主要表現(xiàn)，未見積極排除其它疾病，以腹痛為主要表現(xiàn)，未見明顯消化道出血，若各項(xiàng)檢查均未見明顯陽性表明顯消化道出血，若各項(xiàng)檢查均未見明顯陽性表現(xiàn)，排除其他相關(guān)疾病可予以糖皮質(zhì)激素診斷性現(xiàn)，排除其他相關(guān)疾病可予以糖皮質(zhì)激素診斷性治療，也可協(xié)助診斷。治療，也可協(xié)助診斷。 腹型過敏性紫癜在診治過程中并發(fā)外科急腹癥的發(fā)生率低，但應(yīng)警惕并發(fā)急腹癥的可能。 如在診斷為腹型過敏型紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹部疼痛進(jìn)行性加重，甚至為持續(xù)性劇痛，有全身感染中毒癥狀和明顯的腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)