胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)

1、胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范【題干】患者男性 ,26 歲 ,胸悶氣短2 周，查體及胸片等檢查示雙側(cè)胸腔中等量積液,其性質(zhì)不明 ,現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行胸腔穿刺術(shù)，并抽取50ml 胸水送檢 .【操作前準(zhǔn)備】拿病歷板。報(bào)告操作開始。核對(duì)醫(yī)囑 ,熟悉患者病情，明確胸穿適應(yīng)癥,排除禁忌癥，與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書（向評(píng)委展示知情書） 。囑患者做好準(zhǔn)備。衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑揉搓雙手，七步洗手法，保持指尖朝下，總時(shí)間不少于15秒） 。戴帽子。戴口罩（外科口罩,單獨(dú)包裝，系帶式，有顏色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方帶系于頸后，上方帶系于頭頂中部） 。準(zhǔn)備物品：胸腔穿刺包 1 個(gè)（內(nèi)有鋪巾 1 個(gè)，

2、洞巾 1 個(gè)，彎鉗 l 個(gè)，無齒鑷l 個(gè)， 12 號(hào)及 16 號(hào)胸穿針各1 個(gè)，彎盤 1 個(gè)，方紗布3 塊，含棉球消毒杯1 個(gè)，治療碗1 個(gè)） ,碘伏 1瓶,棉簽 1 包 ,無菌紗布 1 包，醫(yī)用膠布1 卷，砂輪 1 個(gè),2%利多卡因針 5ml ，無菌手套 2 副，5ml 及 50ml 注射器各 1 個(gè) ,醫(yī)用標(biāo)記筆1 支，試管架1 個(gè)，試管 3-4 個(gè) .操作者立于患者擬穿刺側(cè)，物品及治療車置于操作者右手。 您好，請(qǐng)問是xx 先生么 ?核對(duì)腕帶， 患者信息無誤。 我是您的主管大夫， 根據(jù)病情需要， 現(xiàn)在要為您進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)， 請(qǐng)您配合，不用緊張。【擺體位、定穿刺點(diǎn)】衛(wèi)生手消毒 .協(xié)助患者擺體

3、位： 患者反向騎跨于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背， 前額伏于前臂上.請(qǐng)您在操作過程中保持這個(gè)體位.現(xiàn)在為您做背部叩診檢查。 卷起患者上衣,充分暴露背部. 自上而下、 左右對(duì)稱進(jìn)行叩診。 選擇濁音最明顯處（或?qū)嵰籼帲榇┐厅c(diǎn)，本次操作選取左/ 右肩胛下角線第8 肋間為穿刺點(diǎn)，記號(hào)筆標(biāo)記。衛(wèi)生手消毒。【開包、消毒、鋪巾】拿起穿刺包， 觀察包外滅菌指示膠帶。 穿刺包消毒合格， 在有效期內(nèi) , 包布完好無破損，可以使用。打開穿刺包外包布. 抽出無齒鑷，持鑷打開穿刺包內(nèi)包布。查看滅菌指示卡，滅菌指示卡變色達(dá)標(biāo)，滅菌合格。擺開穿刺物品，檢查是否齊全。穿刺物品齊全 .無齒鑷夾出消毒杯 . 助手述碘伏在有

4、效期內(nèi)，可以使用。向消毒杯內(nèi)注入碘伏 .對(duì)患者說 現(xiàn)在開始消毒， 可能會(huì)感覺有點(diǎn)兒涼， 請(qǐng)不要用手觸碰已消毒區(qū)域。 鑷子夾持碘伏棉球,鑷子尖端不得超過持鑷手指水平（兩把消毒鑷時(shí)，交替?zhèn)鬟f棉球） , 以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，直徑不小于15cm,至少消毒2遍，第二次消毒范圍不超過第一次范圍。用后棉球棄于治療車下層或地上的醫(yī)療廢物桶內(nèi)，鑷子及消毒杯放于治療車下層。拿起無菌手套。無菌手套包裝無破損，在有效期內(nèi)，可以使用。戴無菌手套。助手打開注射器： 5ml 注射器包裝無破損，在有效期內(nèi),可以使用。撕開外包裝，操作者戴手套后從中抽出注射器（注意避免碰觸外包裝） ,或助手投放注射器于穿刺包內(nèi)無菌區(qū)。50m

5、l 注射器同上投放。檢查穿刺針。以注射器抽取適量空氣，分別向兩穿刺針橡膠管尾端注氣,穿刺針通暢，可以使用。鋪巾:先將鋪巾置于患者肩頸部，注意用巾角保護(hù)雙手。再鋪洞巾，用巾鉗固定上面兩角。同時(shí)對(duì)患者說： 正在給您鋪消毒巾，請(qǐng)您不要用手觸碰消毒巾覆蓋的區(qū)域?！韭樽怼夸伣硗瑫r(shí)助手準(zhǔn)備麻藥:碘伏棉簽消毒安瓿瓶藍(lán)點(diǎn)下方瓶頸處，砂輪割據(jù)，再次碘伏棉簽消毒。鋪巾后與助手核對(duì)麻藥,兩人均述2%利多卡因。 助手紗布包裹折斷瓶頸， 棄于利器盒中 .操作者用 5ml 注射器抽取 3-5ml 麻藥，針尖斜面向下進(jìn)入安瓿瓶液面下，抽吸藥液,針尖不觸及安瓿外口，抽完后排出注射器內(nèi)空氣，助手將安瓿放置于利器盒中 .現(xiàn)在開始

6、打麻藥，會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)疼，請(qǐng)不要深呼吸，不要咳嗽。左手繃緊穿刺點(diǎn)皮膚 （掌心握紗布） ， 右手持注射器,針尖斜面向上，與皮膚呈 5°角進(jìn)針，注入 0.1ml 藥液，局部形成圓形隆起皮丘。先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射皮丘，后垂直背部沿下一肋的上緣進(jìn)針 , 逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜， 每次回抽無鮮血后方可注藥。 若回抽時(shí)見胸水, 提示已進(jìn)入胸膜腔，停止注射，拔出注射器，估計(jì)穿刺深度。拔針后用左手干紗布檫拭穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)無滲血?！敬┐獭⒘魳?biāo)本】診斷性穿刺，選擇較細(xì)（或 12 號(hào)）穿刺針.在距橡膠管末端2-3cm 處用彎鉗夾閉.右手拇指及食指持穿刺針，右手掌握住橡膠管及彎鉗。左手掌內(nèi)握紗布備用。已經(jīng)麻醉好了，現(xiàn)

7、在準(zhǔn)備穿刺，請(qǐng)不要深呼吸，不要?jiǎng)×铱人?如果有不舒服請(qǐng)隨時(shí)告訴我。助手拿無菌手套。無菌手套包裝無破損，在有效期內(nèi)，可以使用。戴無菌手套。操作者左手指固定穿刺處皮膚， 右手持穿刺針自麻醉路徑沿下一肋上緣緩慢垂直刺入胸壁。當(dāng)有落空感時(shí)， 表示針尖已進(jìn)入胸膜腔。 左手固定穿刺針，右手持彎鉗將橡膠管末端遞于助手（橡膠管仍為夾閉狀態(tài)）。助手用 50ml 注射器接橡膠管末端后,操作者松開彎鉗，助手抽取胸水 ,并報(bào)告胸水性狀，抽出淡黃色清亮胸水。若抽液不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)。抽液時(shí)詢問患者 有沒有什么不舒服？ 抽液 50ml 后， 操作者用彎鉗夾閉橡膠管末端.助手拔下注射器，將胸水注入試管上的試管內(nèi)，立即

8、送胸水常規(guī)、生化等檢查.助手摘手套 ,丟棄至醫(yī)療廢物桶，流動(dòng)水洗手。操作者右手拔出穿刺針，左手立即用紗布按壓穿刺點(diǎn)。右手將穿刺針放至彎盤,再取兩塊消毒紗布備用.按壓 2 分鐘，拿起紗布,無滲血滲液.助手用碘伏棉簽再次消毒穿刺點(diǎn)，操作者換右手兩塊紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。一手固定紗布，一手松開巾鉗，撤去洞巾及鋪巾，置于治療車下層 .助手水平粘貼2 3 道膠布固定紗布（膠布兩側(cè)各超出紗布寬度的 2/3 ） 。對(duì)患者說 : 穿刺已經(jīng)結(jié)束，謝謝您的配合,請(qǐng)盡量保持穿刺點(diǎn)干燥，如果有不舒服請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)生?！拘g(shù)后整理】助手幫患者整理衣物，擺舒適體位。操作者整理物品，清洗器械，分類投放醫(yī)療廢物。摘手套，棄于醫(yī)療廢物桶

9、。流動(dòng)水洗手。摘口罩，先解下面系帶，再解上面系帶,用手僅捏住系帶丟至醫(yī)療廢物桶內(nèi)。摘帽子，丟至醫(yī)療廢物桶內(nèi)。衛(wèi)生手消毒。報(bào)告操作完畢。胸腔穿刺操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目項(xiàng)目 總分內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿 分得 分操 作 、之， 刖 準(zhǔn) 備15熟悉患者病情，明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，簽署知情同意書 （口述）。缺一項(xiàng)扣0.5分2衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑揉搓雙手，七步洗手法，保持指尖朝 下，總時(shí)間不少于 15秒）一項(xiàng)/、合格扣0。5分2正確佩戴帽子、口罩（系帶式外科口罩，有顏色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方帶系于頸后，上方帶系于頭頂中部）一項(xiàng)/、合格扣0.5分2準(zhǔn)備物品：胸腔穿刺包，碘伏 ，棉簽，無菌紗布，醫(yī)用膠布，

10、 砂輪，2%利多卡因針5ml,尤由手套2副，5ml及50ml注射器， 標(biāo)記筆，試管架，試管3 4個(gè)。少準(zhǔn)備一項(xiàng)扣0o 5分，扣完為 止5檢查無由及一次性物品有效期及滅菌是否合格（也用力操作 時(shí)進(jìn)行）少檢查一件扣0。5分，扣完為止2物品置于治療車上，操作者立于患者擬穿刺側(cè)，治療車置于操作者右手核對(duì)患右，信息.一項(xiàng)小止確或未做扣0o 5分2操 作 過 程67衛(wèi)生手消毒。協(xié)助患者擺體位 （反向騎跨于靠背椅上，上肢屈 肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半坐臥位， 患側(cè)前臂上舉置于枕部.）充分暴露背部.未做手衛(wèi)生扣0.5分， 體位/、止確扣1.5分2背部叩診（自上而下、左右對(duì)稱），再次確認(rèn)胸腔

11、積液。未叩診扣2分，叩診順序小止確扣1分2選擇叩診濁音/實(shí)音最明顯處為穿刺點(diǎn)，常選：肩胛下角線79肋間；腋后線78肋間；腋中線6- 7肋間；腋前線5-6肋間.記號(hào)筆標(biāo)記。穿刺點(diǎn)/、止確扣2分,不標(biāo)記扣1分2衛(wèi)生手消毒未做扣1分1消毒（消毒物品若在包外，先消毒再開包；消毒物品若在包內(nèi)， 先開包再消毒）：用碘伏棉球或棉簽，以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消 毒，直徑不小于15cm,至少消毒2遍，第二次消毒范圍不超 過宥-次范圍。 少消一遍扣1分，留有空隙扣1分，直徑不 足扣1分，范圍超出前次扣1分4正確打開穿刺包，手不能觸及包布內(nèi)面，不能跨越無菌區(qū) .開 包前檢查滅菌指示卡。 違反無菌原則扣1分,未檢查滅菌標(biāo)識(shí)

12、扣1分2正確帶無菌手套 違反無菌原則扣2分，動(dòng)作不熟練扣1分2打開穿刺包內(nèi)包布， 檢查滅菌指示卡，清點(diǎn)穿刺包內(nèi)物品（可 用開包鐐或戴無菌手套后雙手 ），助手投放注射器.檢查穿刺 針是否通暢不檢查滅菌指?？?。5分，不檢查包內(nèi)物品 齊全扣0o 5分,不檢查穿刺針扣0.5分，投放注射器方法不 正確扣0.5分,未無菌操作扣1分3對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)鋪洞巾，穿刺點(diǎn)位于洞巾中心，巾鉗固定上面兩角 鋪巾后再拖動(dòng)洞巾扣1分，未固定洞巾扣1分2助手打開麻藥，兩人核對(duì)，5ml注射器吸入2噂1多卡因,穿刺點(diǎn)局部注射皮丘未消母麻2瓶頸扣0.5分，未兩人核對(duì)麻約 扣0。5分，抽吸麻藥時(shí)針尖接觸安甑外口扣0.5分,用后安 甑處

13、理/、當(dāng)扣0.5分.2穿刺點(diǎn)局部注射皮丘，然后垂直背部皮膚沿下一肋的上緣進(jìn)針，逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜，每次回抽無鮮血后方可注藥.若回抽時(shí)見胸水，停止注射，拔針。不打皮丘或操作不正確扣1分,進(jìn)針方向不正確扣1分，推藥前未回抽扣1分，回抽見胸 水后繼續(xù)注射扣1分4彎鉗夾閉穿刺針乳膠管，右手持穿刺針，手掌握住乳膠管及彎 鉗.未夾閉乳膠管扣1分，乳膠管及彎鉗任意卜垂擺動(dòng)扣1分2左手繃緊穿此處皮膚，右手持穿刺針自麻醉路徑沿下一肋上緣緩慢垂直刺入胸壁。進(jìn)針方向或角度錯(cuò)誤扣1分，未沿下一 肋上緣進(jìn)針扣1分2感到針尖抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已過胸膜壁層。先用 50ml注射器連接乳膠管， 再松開血管鉗，開始抽取胸

14、水.抽胸 水時(shí)注意固定穿刺針。先松血管鉗后接注射器者扣5分，未 固定穿刺針者扣2分。穿刺1次成功者不扣分，穿刺2次成 功者扣5分，穿3次或以上成功者扣10分，穿不出來者扣15 分且繼之步驟不給分。22抽取50ml胸水后，先用彎鉗夾閉乳膠管末端，后拔下注射器.將胸水注入試管內(nèi)送檢。 抽液量不足者扣5分,先拔注射器后 夾閉橡膠管者扣5分，未送檢扣2分。12拔出穿刺針，紗布按壓，再次消毒穿刺點(diǎn)，換紗布覆蓋穿刺點(diǎn)， 撤洞巾，膠布固定敷料。 未用紗布按壓扣0.5分，未消毒穿 刺點(diǎn)扣0o 5分，未換紗布覆蓋扣0o 5分，撤洞巾不正確扣 0.5分，膠布粘貼不合格扣1分3操 作 后 處 理3整理物品，清洗器械，分類投放醫(yī)療廢物。 注射器針尖、玻璃 安瓶未入利器盒扣0.5分,一次性醫(yī)療廢物未入醫(yī)療廢物桶扣 0。5分1摘手套，丟棄至醫(yī)療廢物桶，流動(dòng)水洗手（可口述 ）.未丟棄至 醫(yī)療廢物桶扣0.5分，未流動(dòng)水洗手扣0。5分1摘口罩（先解卜面系帶，再解上面系帶，用手僅捏住系帶丟 棄），摘帽子，丟棄至醫(yī)療廢物桶.衛(wèi)生手消毒.未做或方法不 正確扣0。5分，未丟至醫(yī)療廢物桶扣0.5分1無 菌 觀 念7帶上無菌手套后不能再接觸非無菌區(qū)域,操作過程中手套無污染,無菌操作區(qū)無污染.操作過程中如有違反無菌操作原則