住院患者離院請假條

1、住院患者離院請假條住院患者請假離院協(xié)議書尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院，確因有事需離開時(shí)，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主 任批準(zhǔn)后方可離開，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無關(guān)， 責(zé)任自負(fù)。在約定時(shí)間 返院時(shí)需向值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，離院期間請您按醫(yī)囑按時(shí)服藥，如病情突變請立 即撥打“ 120120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。如您未按約定時(shí)間返 回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動(dòng)出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請您簽字，并遵守協(xié)議。 謝謝合作！祝您早日康復(fù)！請假時(shí)間：年月日時(shí)一一年月 日時(shí)甲方：科室主任：主管醫(yī)生：乙方：二O年月日本協(xié)議一式

2、二份第三篇：住院患者暫時(shí)離院請假單醫(yī)院住院患者暫時(shí)離院請假單第一（來源好范 文網(wǎng) wWw.HwWw.H 聯(lián)由醫(yī)院保存患者因家有要事請假暫時(shí)離開醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期 間隨時(shí)存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能。因此已將 患者外出離院的危險(xiǎn)性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對持表示理 解和接受。希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫(yī) 院。返回后，請患者或家屬及時(shí)告知病房醫(yī)務(wù)人員。若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打 120120 急救電話請求救護(hù)， 并請迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。離院時(shí)間：2020 年月日時(shí)分?jǐn)M返回時(shí)間：2020

3、 年月日時(shí)分患者簽字：陪同者簽字：患方電話：醫(yī)生簽字：病房電話：本請假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)住院患者暫時(shí)離院請假單第二聯(lián)由患者保存患者病區(qū)床）因家有要事請假暫時(shí)離開醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患 者外出期間隨時(shí)存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能。 因此已將患者外出離院的危險(xiǎn)性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫(yī) 院。返回后，請患者或家屬及時(shí)告知病房醫(yī)務(wù)人員。若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打 120120 急救電話請求救護(hù)， 并請迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。離院時(shí)間：2020 年月

4、日時(shí)分?jǐn)M返回時(shí)間：2020 年月日時(shí)分患者簽字：陪同者簽字：患方電話：醫(yī)生簽字：病房電話：本請假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)第四篇：住院患者離院告知書簽字 住院病人離院責(zé)任書姓名：住院號(hào)：目前主要診斷：患者于年月日入住高陽縣醫(yī)院內(nèi)二科床?，F(xiàn)處于住院治療階段，病情尚未 穩(wěn)定和康復(fù)。值班醫(yī)護(hù)人員已向患者和家屬告知醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度， 強(qiáng)調(diào)了離院后可能發(fā)生的后果，包括但不僅限于以下情況：1 1、 病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能 因外出而喪失最佳診療時(shí)機(jī)；原有治療取得的效果可能會(huì)喪失。2 2、 患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項(xiàng) 不能及

5、時(shí)告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。3 3、 可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危 及生命，個(gè)人財(cái)物損失。4 4、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕 報(bào)銷。上訴情況經(jīng)患者本人及其家屬、監(jiān)護(hù)人考慮后，對自行離院后可能發(fā)生的 一切不良后果責(zé)任自負(fù)，與內(nèi)二科及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。病員簽字：聯(lián)系電話：家屬及其監(jiān)護(hù)人簽字：與病員的關(guān)系：年月日時(shí)第五篇：住院患者臨時(shí)離院知情及責(zé)任承諾書張家口市第二醫(yī)院住院患者臨時(shí)離院知情及責(zé)任承諾書姓名性別病區(qū)、科室床號(hào)病案號(hào)尊敬的患者：您好！當(dāng)您住進(jìn)我醫(yī)院后，為防止意外發(fā)生，我醫(yī)院規(guī)定，住院患者不得離開

6、醫(yī)院。希望您能夠自覺遵守醫(yī)院的制度。如果您離開醫(yī)院，有可 能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重，甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況，此外， 醫(yī)院對您離院的事實(shí)，將可能被如實(shí)記錄，患方可能因此喪失保險(xiǎn)理賠資格或有其他損失。患者因臨時(shí)離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任，均由患者和家屬 承擔(dān)。 當(dāng)您有事必須離開醫(yī)院時(shí)，要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任，自愿對此行為負(fù)責(zé)， 并請您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生和護(hù)士辦理好簽字手續(xù)。在返回時(shí)，第一時(shí)間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作！患者：因有事必須臨時(shí)離開醫(yī)院，時(shí)間約小時(shí)，我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度， 醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)責(zé)任，但我們?nèi)匀槐仨氹x開醫(yī)院，離開醫(yī)院的這段時(shí)間，醫(yī)患合約關(guān)系暫時(shí)終止，因離院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負(fù)責(zé)，與貴院無關(guān)，特此聲明和承諾?；颊吆炞旨覍俸炞秩掌跁r(shí)間：年月