類風濕關節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松及其相關影響因素

1、類風濕關節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松及其相關影響因素         10-02-02 10:06:00     編輯：studa20              作者：陸競秋，張林杰 徐勝前，徐建華，李群【摘要】  目的 探討類風濕關節(jié)炎（RA）患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況及其相關影響因素。方法 采用雙能X線骨密度儀，測定53例（男8例，女45例）RA患

2、者和63例（男18例，女45例）正常人的前臂、L24以及股骨頸、Ward區(qū)和大轉(zhuǎn)子的骨密度，并同時測定RA患者各臨床及實驗室指標。結果 除股骨頸外，RA患者各測定部位的骨密度均明顯低于對照組（P<0.050.005）；18例患者（34.0%）有至少一個檢測部位骨質(zhì)疏松，21例患者（39.6%）表現(xiàn)為至少一個檢測部位骨量低下，總體骨量丟失較對照組明顯（P<0.05）。53例RA患者中發(fā)生骨質(zhì)疏松組較非骨質(zhì)疏松組年齡更大（P<0.0001），關節(jié)功能更差（P<0.001），HAQ積分更高（P<0.01），握力更低（P<0.05）。28例服用糖皮質(zhì)激素的RA患者中

3、有46.4%（13/28）發(fā)生骨質(zhì)疏松，高于未服用糖皮質(zhì)激素組的20.0%（5/25）（2 =4.113，P=0.043），服用激素組僅L3的骨密度低于未服用激素組（t=2.163，P=0.035）。19例絕經(jīng)的女性RA患者中有57.9%（11/19）發(fā)生骨質(zhì)疏松，明顯高于未絕經(jīng)女性RA組的15.4%（4/26）（2 =8.927，P=0.003），除前臂外，絕經(jīng)的女性RA患者各測定部位骨密度均明顯低于未絕經(jīng)女性RA患者（P<0.050.005）。結論 RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常人更高，多部位的骨密度均顯著降低。其骨質(zhì)疏松的發(fā)生是多因素的，與年齡、關節(jié)炎的嚴重程度、絕經(jīng)及服用糖皮質(zhì)激素

4、等有關。 【關鍵詞】  類風濕關節(jié)炎；骨質(zhì)疏松；骨密度    Abstract： Objective  To investigate the prevalence of osteoporosis (OP) in the patients with rheumatoid arthritis (RA), and the effect of related factors. Methods  Bone mineral density (BMD) of non-dominant forearm, lumbar vertebrae (L2-4)

5、 and hip was measured by dual energy X-ray absorptiometry in 53 patients with RA and in 63 healthy subjects. Some clinical and laboratory factors were also measured in the meantime. Results  BMD of all the detected sites in RA was significant lower than that in the controls, except BMD of hip n

6、eck (P<0.05-0.005). The total bone loss in the patients with RA was severer than that in the controls (P<0.05). In those with RA, the patients who were determined as OP had elder age (P<0.0001), worse joint function (P<0.001), higher HAQ score (P<0.01) and worse grip strength (P<0.

7、05) than those who were not determined as OP. There were 13 of 28 patients (46.4%) with RA, who were treated with corticosteroids previously or currently, were determined as OP. This incidence was higher than that of those without corticosteroid treatment 5/25 (20.0%) (2 =4.113, P=0.043). Only in th

8、e spine at L3, BMD in the RA patients who were treated with corticosteroids was lower than that in those without corticosteroid treatment (t=2.163, P=0.035). There were 11 of 19 female patients (57.9%) with RA in menopause, were determined as OP. This incidence was higher than that of those who were

9、 in premenopause 4/26 (15.4%) (2 =8.927, P=0.003). BMD of all the detected sites in RA patients who were in menopause was significant lower than that in premenopause except BMD of non-dominant forearm (P<0.05-0.005). Conclusion  There is higher incidence of OP in patients with RA and BMD of

10、most sites was significantly reduced. The occurrence of OP is correlated with age, activity of arthritis, menopause and administration of corticosteroids.    Key  words： rheumatoid arthritis; osteoporosis; bone mineral density    類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種慢

11、性進行性可導致骨與關節(jié)破壞的自身免疫病，骨質(zhì)疏松（Osteoporosis，OP）是RA常見的臨床合并癥，也是其影像學上最早期的改變之一。文獻報道RA患者OP的發(fā)生有著與原發(fā)性OP不同的機制1，有認為全身性OP是導致RA患者骨折的主要原因2。本研究通過對53例RA患者骨密度（Bone Mineral Density，BMD）的測定，探討RA患者OP的發(fā)生情況及其相關影響因素，為臨床的預防和治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將結果報告如下。    1  資料與方法    11  一般資料  符合1987年美國風濕病學院關于R

12、A分類標準的53例患者，均為安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕科住院病人，其中男8例，女45例，年齡1678歲，平均（47.3±16.2）歲，病程1月38年，平均（4.6±6.8）年，平均體重指數(shù)（體重·kg/（身高m2 ）為（21.1±4.0）kg/m2 。無長期服用雌激素、雄激素、抗凝劑及影響骨代謝的藥物史；無嚴重腎功能損害、甲狀腺、甲狀旁腺等疾病。健康對照組63例，男18例，女45例，年齡2474歲，平均（51.9±14.1）歲，平均體重指數(shù)為（22.3±3.1）kg/m2。對照組與RA組在年齡、性別上相匹配，體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義

13、。    12  方法    121  骨密度測定  采用法國DMS公司的雙能X線骨密度儀，測量非優(yōu)勢臂：前臂（Forearm）中遠1/3處，腰椎（Lumbar）24前后位以及股骨頸（Neck）、Ward區(qū)和大轉(zhuǎn)子（Greater Trochanter，G.T.）的骨礦含量，以g/cm2表示。    122  臨床指標測定  測定RA患者的雙手平均握力，關節(jié)功能（分4級）和X線分期（分4期），采用健康評價表（Health Assessment Questi

14、onnaire，HAQ）平均積分對RA患者進行日常生活能力評估。同時詳細記錄RA患者服用糖皮質(zhì)激素的時間、劑量和女性RA患者絕經(jīng)的年齡和時間。    123  實驗指標測定  血沉（ESR）采用魏氏法，血清類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）等均采用全自動生化分析儀檢測。    13  統(tǒng)計學方法  所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件處理。變量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗，等級資料率的比較采用ridit分析。  

15、;  2  結果    2.1  RA組與對照組OP發(fā)生率比較  參照中國人骨質(zhì)疏松癥推薦診斷標準3，如有1個或1個以上部位BMD值低于正常同性別峰值1個標準差則診斷為骨量減少，低于正常同性別峰值2個標準差則診斷為骨質(zhì)疏松癥。將53例RA患者分成3組：骨量正常組(14例)、骨量減少組(21例)和骨質(zhì)疏松組(18例)，其構成比與對照組(28例、21例、14例)相比較差異有統(tǒng)計學意義(ridit分析，z=2.022，P=0.043)。除股骨頸外，RA組各部位BMD均顯著低于對照組（P<0.050.005），結果見表1。表1

16、  RA組與對照組各部位BMD比較與對照組比較，P<0.05，P<0.005     10-02-02 10:06:00     編輯：studa20    22  RA患者OP與非OP組疾病活動性指標比較  53例RA患者中OP組18例，其余骨量正常和骨量減少共35例歸為非OP組，兩組臨床資料比較結果見表2。結果顯示：OP組18例患者關節(jié)功能分級14級為0:1:10:7，非OP組35例患者關節(jié)功能分級為1:17:12:5，兩組間構成比的比較差

17、異有顯著統(tǒng)計學意義(ridit分析，z=3.247，P=0.001)。與非OP組比較，OP組年齡更大(P<0.001)，HAQ平均積分更高(P<0.01)，雙手平均握力更低(P<0.05)，差別均有統(tǒng)計學意義。其余指標包括X線分期、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)及ESR、RF、CRP等比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表2  RA患者OP組與非OP組疾病活動性指標比較    23  RA組服用糖皮質(zhì)激素對骨密度的影響  53例RA中共有28例患者曾經(jīng)或正在服用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素組），而其余25例從未服用過糖皮質(zhì)激素

18、（簡稱非激素組），激素組中OP發(fā)生率為46.4%（13/28），非激素組中OP發(fā)生率為20.0%（5/25），非激素組骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯低于激素組（2=4.113，P=0.043）；各部位的BMD比較顯示，激素組RA患者僅L3的BMD明顯低于非激素組（0.84±0.17與0.94±0.17，t=2.163，P=0.035），余部位BMD在兩組間差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。    24   絕經(jīng)對女性RA骨密度的影響  女性RA患者共45例，其中未絕經(jīng)者26例，絕經(jīng)者19例。絕經(jīng)組RA患者中OP發(fā)生率為

19、57.9%（11/19），明顯高于未絕經(jīng)組RA的15.4%（4/26）（2 =8.927，P=0.003），除前臂外，絕經(jīng)組RA各部位骨密度均明顯低于未絕經(jīng)RA組（P<0.050.005），見表3。表3  女性RA患者中未絕經(jīng)組和絕經(jīng)組各部位BMD比較與未絕經(jīng)組比較，P<0.05，P<0.005。    3  討論    OP在RA患者中普遍存在，而且是RA患者骨和關節(jié)侵犯的一種早期表現(xiàn)，國外的研究早已證實RA患者中存在較高的OP的發(fā)生率，2000年Haugeberg等4 首次進行大樣本的研究，報

20、道RA患者中OP的發(fā)生率是正常人的2倍。RA患者存在兩種形式的骨質(zhì)疏松，一種為局部和區(qū)域性的，主要表現(xiàn)為近關節(jié)面周邊及關節(jié)鄰近骨的骨量丟失，目前常以手及前臂的BMD表示；另一種為全身性的OP，常用腰椎及股骨頸的BMD代表。RA患者中此兩種骨質(zhì)疏松同時存在5，其發(fā)生的機制是多因素的6，RA患者可能存在導致OP的危險因素：例如高齡、藥物引起的女性過早停經(jīng)、營養(yǎng)不良導致的體重過輕及吸煙等。    本研究采用雙能X線骨密度儀研究RA患者的骨量變化，結果發(fā)現(xiàn)RA患者中骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率分別為26.4%、39.6%和34.0%，與對照組44.4%、33.3%

21、和22.3%相比有顯著差別，提示RA患者的骨量丟失較正常人更為明顯，其OP的發(fā)生率為正常人的1.52倍，此與國外的研究結果相近5,7。但各測定部位的BMD結果與國外資料不盡相同，本研究中除股骨頸外，RA患者前臂、L24、Ward區(qū)和大轉(zhuǎn)子的BMD值均明顯低于對照組，但Haugeberg4與Eggelmeijer8的研究結果顯示RA組L24BMD與正常人無差別，而以全髖部位BMD降低為主。前臂BMD的降低與Gukasian等9報道一致，且認為外周骨骼的OP較中軸部位更明顯。盡管既往的文獻資料和本研究結果不完全一致，但至少再次證實了RA患者中關節(jié)周圍OP和全身性OP是同時存在的事實。 &

22、#160;  影響RA患者中OP發(fā)生的相關因素研究結果顯示，年齡、關節(jié)功能、HAQ平均積分、雙手平均握力均與RA患者的OP發(fā)生有關，服用糖皮質(zhì)激素治療和絕經(jīng)亦為發(fā)生OP的危險因素，這些結果顯示RA患者BMD的降低和OP的發(fā)生是多因素的。在眾多的影響因素中，作為型和型原發(fā)性OP發(fā)病中主要危險因素的絕經(jīng)和高齡同樣也是RA患者發(fā)生繼發(fā)性OP的重要危險因素，此與國外文獻結果一致4。Suzuki等10認為，糖皮質(zhì)激素的應用會降低RA患者的BMD，而且其對中軸骨BMD的影響更明顯，這與本研究結果糖皮質(zhì)激素主要影響L3部位的BMD是一致的；本研究同時還發(fā)現(xiàn)2例使用糖皮質(zhì)激素累積量最大的RA患者都有

23、嚴重的骨質(zhì)疏松，其中1例服用潑尼松15 mg/d 共4年，先后出現(xiàn)2次腰椎部位的壓縮性骨折，另1例服用潑尼松15 mg/d 共3年也出現(xiàn)1次腰椎的壓縮性骨折。絕經(jīng)后RA患者主要表現(xiàn)為前臂以外部位腰椎和股骨區(qū)BMD的下降，可見糖皮質(zhì)激素的使用和絕經(jīng)是RA患者中全身性OP發(fā)生的主要原因。關節(jié)功能、HAQ平均積分和雙手平均握力等反映RA患者關節(jié)活動狀況的指標對BMD的影響，更顯示出RA患者關節(jié)周圍OP的存在及其與關節(jié)炎本身狀況之間的聯(lián)系，與Laan等11 和Goldring等12研究結果一致。    由此可見，RA患者中的OP是普遍存在的，其BMD的降低和OP的發(fā)生是多因素的，與年齡、絕經(jīng)、關節(jié)炎的嚴重程度和是否服用糖皮質(zhì)激素等因素有關。這提醒我們要重視作為RA的一個常見表現(xiàn)OP的早期預防和治療，對RA病情的積極治療，最大限度地改善RA患者的關節(jié)功能和生活狀況是防治OP的基礎，同時應盡量避免糖皮質(zhì)激素的長期應用?！緟⒖嘉墨I】  1 向 陽.骨質(zhì)疏松癥M/施桂英.關節(jié)炎概要. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2000:502-508. 2 Hooyman JR,Melton LJ,Nelson AM,et al.Fractures after rheumatoid arthritis.A population