尿毒癥期護理查房

1、慢性腎功衰竭尿毒癥期護理查房時間:2012年 9 月 14日地點:內(nèi)分泌科主持人:護士:基本資料:床號:19床姓名:# 性別:男年齡:74歲住院號:#一、診斷:1、慢性腎功衰竭尿毒癥期腎性貧血腎性高血壓2、慢性胃炎3、低蛋白血癥二、病史匯報:1、病員于2012年9月2日8點16分入院。首測:T:36.5 P:96次/分 R:20次/分 BP:140/70 mmg,神志清楚,貧血貌,結(jié)膜蒼白,平車推入,查體配合。入院20+天前,患者不明原因出現(xiàn)頭暈,活動后明顯,休息后稍有緩解,伴惡心、嘔吐數(shù)次,嘔吐胃內(nèi)容物,在院外自行用藥(藥名劑量不詳,相關(guān)檢查提示(11/8血常規(guī):紅細胞2.49 ×

2、1012/L,血紅蛋白 72 g/L,尿素23.09mmol/L,肌酐998umol/L,鉀4.2 mmol/L,鈉147 mmol/L,住我院治療,經(jīng)多次透析等治療病情好轉(zhuǎn)出院。病員患病以來,精神、食欲差,大小便正常,肌力體重?zé)o明顯變化。2、病員自述有“慢性胃炎”病史3+年,否認糖尿病、心臟病史,否認輸血史,不吸煙,不喝酒。3、醫(yī)囑處理:一級護理,心電監(jiān)護,吸氧,低鹽低蛋白飲食,予奧美拉唑42.6mg ivgtt bid抑酸保護胃粘膜,腎康注射液80ml ivgtt qd改善腎臟代謝,左旋氨氯地平片2.5mg Bid 控制血壓,葉酸5mg Tid改善貧血。4、9月2日患者行血液透析治療,用藥

3、后感惡心、嘔吐稍有減輕。5、9月4日患者訴頭暈明顯好轉(zhuǎn),未訴惡心嘔吐,訴乏力有所好轉(zhuǎn),食欲差,查T: 36.4.P:82次/分.R:20次/分.BP:130/80mmHg,神清,9:55訴心累于呋塞米20mg iv 后自解小便100ml,訴心累緩解。肝功示白蛋白24.0g/L,腎功示尿素氮9.68mmol/L,肌酐653mmol/L,電解質(zhì)K3.0mmol/L,鈣2.16 mmol/L,血脂示總膽固醇1.57mmol/L,甘油三脂0.71mmol/L,血常規(guī)示血紅蛋白56g/L,紅細胞1.85×109/L,補充診斷:低蛋白血癥。6、9月5日患者行血液透析治療,右股靜脈置管處敷料清潔干

4、燥,未見折疊,脫管。7、9月6日貧血貌,結(jié)膜蒼白,查T:36.3.P:86次/分.R:19次/分.BP:128/77mmHg 查血常規(guī):血常規(guī)示Hb56g/L,RBC1.85×109/L,遵醫(yī)囑予輸血O型紅細胞懸液2u糾正貧血。輸血過程中,病員未訴畏寒、發(fā)熱、腰痛、皮疹、心悸、胸悶等不適,輸血順利,無不良反應(yīng)。8、9月7日患者行血液透析治療。9、9月8日患者在手術(shù)室行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立長期血液透析血管通路。手術(shù)順利、安返病房。未見岀血及血腫等。9月8日復(fù)查尿素9.68 mmol/L肌酐653umol/L內(nèi)生肌酐清除率5 ml/min 鉀3mmol/L,鈣1.84mmol/L10、

5、9月10日密切觀察內(nèi)瘺有無震顫。11、9月12日病員內(nèi)瘺未見震顫?？紤]內(nèi)瘺失敗,于心理護理。T:36.2.P:86次/分.R:20次/分.BP:129/82mmHg。三、護理診斷:1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂,水電解質(zhì)紊亂,貧血等因素有關(guān)2、體液過多于腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留,飲水過多等因素有關(guān)3、活動無耐力:與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)4、有感染的危險:與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險:與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)6、有受傷的危險:與腎性血壓高有關(guān)7、焦慮:與預(yù)后

6、差有關(guān)四、護理目標:1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,身體營養(yǎng)狀況有所改善2、能遵守飲食計劃3、自訴活動耐力增強4、住院期間不發(fā)生感染5、能按照診療計劃配合治療和護理,對治療有信心6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,協(xié)助病員促進內(nèi)瘺成熟五、護理措施:1、一般護理(1日常護理病室宜安靜、舒適、整潔、安全,室內(nèi)空氣清新,必要時凈化空氣,盡量做到1人1間,避免交叉感染,周邊噪音應(yīng)低于3540分貝,溫度保持在1822,相對濕度為50%60%,濕度過高,蒸發(fā)作用弱,抑制出汗,病人會感到潮濕、氣悶,尿排出量增加,加重腎臟負擔(dān),濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息,減少活動量

7、,以降低代謝率,從而改善水鈉潴留,利于病情恢復(fù)。(2嚴防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長,出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等,患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染,而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通,禁止患者去公共場所,避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒,適時增減衣物、被褥,避免受涼。(3口腔護理由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi),部分由唾液腺排出后,經(jīng)口腔內(nèi)細菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜,引起潰瘍性口腔炎。護理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法,飯前飯后漱口,選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。(4皮膚護理患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時,體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑,瘙癢,患者常會用力抓撓致皮膚破潰。

8、由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫,極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴,保持皮膚清爽,同時做到勤剪指甲,防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。(5內(nèi)瘺護理術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30促進靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。無持重物,不要穿緊袖口,不可在術(shù)肢帶手表,測血壓。注意觀察刀口愈合情況,有無滲血及感染,及時更換敷料,包扎不可過緊,防受壓,密切監(jiān)測瘺管是否通暢,若于靜脈側(cè)捫及震顫音,用聽診器聽到血管雜音,則提示內(nèi)瘺通暢。(6中

9、心靜脈留置導(dǎo)管護理注意檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象。作好透析管路的固定,導(dǎo)管外延端用無菌敷料包扎并妥善固定。嚴格無菌操作避免感染導(dǎo)管口,不宜敞開以免與空氣長時間接觸。每日監(jiān)測體溫,防感染。2、飲食護理要點:(1宜軟食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài),由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙,出血難止,就會導(dǎo)致死亡。(2飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài),如進食辣椒、白酒等刺激性食物,常會加重胃腸粘膜的糜爛,導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。

10、(3攝入足夠的蛋白質(zhì)透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸,同時有促進蛋白異化作用,造成負氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化,優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高,合成人體蛋白質(zhì)的利用率高,產(chǎn)生代謝廢物(如尿素少。(4攝入適量的熱卡充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重;若熱量不足,食物中的蛋白質(zhì)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快,糖原異生增加,可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油,可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油,以免加重動脈硬化。(5維持水平衡,限制食鹽攝入病人少尿或無尿,嚴格控制水的攝入,飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防

11、并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動,兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg 以內(nèi)為宜。(6限制鉀、磷的攝入血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹,避免使用高鉀蔬菜,水果。及時監(jiān)測血鉀濃度,并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量,以避免血鉀過高或過低。高磷血癥是引起腎性骨病重要因素,所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。(7增加鈣的攝入,補充水溶性維生素由于病人活性維生素d缺乏以及機體對活性維生素d作用抵抗,且飲食中限制磷的攝入,往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴密監(jiān)測血清鈣磷水

12、平條件下,給病人補充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。3、心理護理:病員預(yù)后不佳,焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒,護士要耐心地進行交談,熱情,關(guān)切的態(tài)度去接近他,使其感受到真誠與溫暖,鼓勵家屬理解并接受病人的變換,因為在漫長的診療過程需要家人的支持,鼓勵和細心的照顧。并使病人能自覺地嚴格控制水鈉的攝入,維持良好的營養(yǎng)狀態(tài),以促進早日康的復(fù)。4、用藥護理:用降壓藥注意用藥反應(yīng),不良反應(yīng)有心慌,面紅,少數(shù)水腫。六、健康教育:1、股靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育(1避免劇烈活動以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫,在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。(2做好個人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應(yīng)先

13、將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導(dǎo)致感染,淋浴后及時更換敷料。(3每日監(jiān)測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,及時處理。(4選擇合適的臥位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導(dǎo)管脫出。(5中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。2、控制飲食,對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式,可以減低尿毒素的產(chǎn)生,亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。(1首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量理想體重應(yīng)該是多少?標準體重(kg=身高(cm-100×0.9體重浮動在&

14、#177;10%都是正常的體重需要的蛋白和熱量如何計算?總蛋白(克=每公斤標準體重蛋白質(zhì)攝入×標準體重(公斤總熱量(千卡= 每公斤標準體重?zé)崃繑z入×標準體重(公斤因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低,代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物(尿素,所以不可任意食用,如:豆類(紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁,豆類制品(豆腐、豆干、豆?jié){,面筋制品(面筋、面腸、烤麩,核果類(瓜子、花生、核桃、腰果、粟子等。(2如何控制水分的攝取:1每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4分餐:先盛出少鹽的飲食患者

15、用,再加鹽家人吃。5正確估算食物重量和含水量。6清水漱口后吐掉。7使用潤唇膏。常可自動減少飲水量,可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對于維持性血液透析病人來說,限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d5 g/d。(3如何避免攝入含鉀高的食物1不用菜湯或肉湯拌飯。2蔬菜水煮3min再炒;薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。4超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜:綠葉蔬菜(如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果:香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃(容易打嗝,建議每次以一種水果為主,份量約1/6為宜。低鉀水果:鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等,但也不宜吃大量。(4降低磷的措施:1吃飯同時咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。2注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中