等離子體沖擊波碎石術(shù)治療膽道鏡難以取出的嵌頓結(jié)石

1、    等離子體沖擊波碎石術(shù)治療 膽道鏡難以取出的嵌頓結(jié)石        【摘要】目的應(yīng)用等離子體沖擊波碎石治療術(shù)后膽管殘余 嵌頓結(jié)石。方法通過膽道鏡引入定向微爆破石儀(PSW-G)探頭治療44例 常規(guī)膽道鏡難以取出的膽道術(shù)后殘余結(jié)石共101塊。結(jié)果碎石成功率為99 %(100/101)，擊碎一塊結(jié)石所需發(fā)放沖擊波2500次，平均60次，平均每例病人作膽道鏡2 .8次，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論等離子體沖擊波碎石是一種較理想的配合 膽道鏡碎石的方法，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】纖

2、維膽道鏡等離子體沖擊波術(shù)后殘余結(jié)石 嵌頓Clincial application of plasma shock wave lithotripsy for the treatment of postoperative residual stones impacted in biliary ductWANG Lixin, XU Zhi, ZHANG Nengwei, et al. Department of Surgery, The Third Hospit al of Beijing Medical University, Beijing 100083【Abstract】ObjectiveUs

3、ing plasma shock wave lithotrpsy to t reat postoperative residual stones impacted in biliary duct. MethodsAltogether 101 residual impacted stones which failed in a basket extraction we re broken by plasma shock wave lithotripsy via a choledochoscope and then remove d in 44 postoperative patients aft

4、er biliary operation. ResultsThe success rate was 99%(1/101) without severe complication. ConclusionsPlasma shock wave lithotrpsy combined with choledochoscopy is effective in f ragmentating and then extracting impacted residual biliary stones.【Key words】CholedochoscopePlasma shock wave lithotripsy

5、PostoperativeResidual stoneImpaction膽道鏡取石術(shù)使大量膽道術(shù)后殘余結(jié)石病人得以免于再次手術(shù)。但是膽道鏡 取石遇到的難題是結(jié)石在膽道內(nèi)嵌塞以及結(jié)石過大無法通過瘺道，對這兩種情況處理起來十 分困難，是膽道外科新的難題之一。從1988年開始至今，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上1 ，我們將等離子體外沖擊波與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用對44例共101塊膽道術(shù)后殘余嵌頓結(jié)石進(jìn)行碎 石，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。材料和方法1.一般情況：從1988年9月至1998年7月，用等離子體沖擊波碎石儀治療膽道鏡難以 取出的膽管殘余嵌頓結(jié)石共44例，其中本院病人19例，外院轉(zhuǎn)來病人25例。外院轉(zhuǎn)來的病人

6、 中有的肝內(nèi)膽管嵌頓結(jié)石最多已作過8次膽道鏡取石仍無法取出。2.嵌頓結(jié)石所在部位：在44例病人的101塊嵌頓結(jié)石中，結(jié)石嵌頓在Oddi括約肌13塊、肝外 膽管12塊、殘留膽囊管2塊、肝門部膽管4塊、左肝管7塊、左內(nèi)膽管20塊、左外膽管7塊、右 肝管14塊、右前肝管2塊、右后肝管20塊。均為用常規(guī)方法無法取出的結(jié)石。3.結(jié)石大?。航Y(jié)石1 cm的7塊，1 cm、2 cm的81塊，2 cm、3 cm的11塊，3 cm 的2塊。結(jié)石最大體積5 cm×3 cm×3 cm，最小直徑0.5 cm。4.儀器和方法：膽道鏡為日本Olympus CHF-T20纖維膽道鏡。等離子體沖擊波定向微爆

7、破碎 石儀(PSW-G)為中國科學(xué)院物理所和北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科共同研制產(chǎn)品。所用電壓為 2.53.4 kV，能量為23 J。該儀器的沖擊波探頭能通過膽道鏡治療孔道送至嵌頓結(jié)石 處，在膽道鏡直視下對準(zhǔn)嵌頓結(jié)石發(fā)放等離子體沖擊波，將其擊碎，然后再從膽道鏡治療孔 道插入取石網(wǎng)將擊碎之結(jié)石取出，或?qū)⑺樾加盟疀_出。結(jié)果1.等離子體沖擊波碎石效果：對101塊嵌頓結(jié)石，我們用等離子體沖擊波進(jìn)行碎石 ，有1塊結(jié)石進(jìn)行4次膽道鏡下碎石，共發(fā)放等離子體沖擊波1?063次未能擊碎結(jié)石而再次行 手術(shù)取石，發(fā)現(xiàn)此結(jié)石巨大，位于左肝內(nèi)膽管，用取石鉗難以取出，遂切開左肝管，找到結(jié) 石處，用卵圓鉗強(qiáng)行取出，結(jié)石5 cm

8、×3 cm×3 cm大小，表面被等離子體沖擊波擊掉幾處。 余100塊結(jié)石均被擊碎取出，成功率為90%(100/101)。在所擊碎取出的結(jié)石中，擊碎1塊結(jié)石 最多需要發(fā)放沖擊波500次，最少2次，小于10次的17塊、1150次的47塊、5199次的19塊 、大于100次的17塊，平均約60次。2.膽道鏡應(yīng)用次數(shù)：44例病人共行膽道鏡123次，最少1次，最多18次，1次用等離子體沖擊 波擊碎結(jié)石取出者23例，15次者16例，610次者5例，大于10次者1例。平均每例病人行 膽道鏡2.8次。3.等離子體沖擊波碎石過程中病人的反應(yīng)：在行等離子體沖擊波碎石過程中，所有病人都有 振動(dòng)的

9、感覺，6例病人有輕微右上腹痛，但能忍受，余無明顯不適。8例次病人肝內(nèi)膽管有輕 微出血，經(jīng)水沖后2 min出血自然停止。討論雖然手術(shù)技術(shù)的提高使得膽道術(shù)后總的膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率下降，但肝內(nèi)膽管殘 余結(jié)石的發(fā)生率仍然較高(約30%)2，纖維膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，對膽道術(shù)后殘余結(jié) 石的處理開辟了較理想的途徑，由于纖維膽道鏡具有直視和可彎曲的特點(diǎn)，可以進(jìn)入擴(kuò)張的 肝內(nèi)級以上肝管，所在大部分殘余結(jié)石可以用取石網(wǎng)籃取出，但是對于嵌頓結(jié)石，用常規(guī) 處理方法常難以奏效，嵌頓結(jié)石常常是造成膽道鏡取石失敗的主要原因之一3， 因此，對嵌頓結(jié)石的處理，便成了纖維膽道鏡應(yīng)用于膽道外科后新的難題之一。目前對殘余 嵌頓結(jié)石的

10、處理方法有多種，如“橫切挖溝”、液電沖擊波碎石、激光碎石、體外震波碎石 、氣壓彈道碎石機(jī)碎石、超聲碎石以及溶石等4-8。但是激光碎石和液電沖擊波 容易造成膽道熱損傷；超聲碎石只能在“硬鏡”下進(jìn)行；聲頻液壓、體外震波等均在體外進(jìn) 行，不僅會造成膽道損傷，且不同程度地傷及其周圍組織，碎石效果亦不佳；溶石法效 果不肯定且費(fèi)時(shí)、毒副作用大。從1988年開始，我們在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，把等離子體沖擊 波應(yīng)用到臨床，利用磁場形態(tài)和磁壓力效果在低能狀態(tài)下產(chǎn)生強(qiáng)沖擊波，并借助細(xì)軟的探頭 纖維膽道鏡的器械孔道引入體內(nèi)粉碎結(jié)石。10年間共對44例共101塊肝內(nèi)外膽管嵌頓結(jié)石進(jìn) 行了碎石，總的效果是理想的，碎石并取出

11、率為99%。本研究中病人無明顯不良反應(yīng)，亦證 明等離子體沖擊波石是安全的。在上述的電壓和能量下，能把不同類型的結(jié)石打碎，有利于 結(jié)石的取出，而不影響病人的全身情況，也不造成膽管和肝組織損傷，因而是一種理想的配 合膽道鏡碎石的工具。同時(shí)，它又可以通過柔細(xì)的探頭將能量導(dǎo)入人體聚集于探頭尖端，產(chǎn) 生定向等離子體沖擊波，而且可以在膽道鏡的直視下進(jìn)行操作，更加準(zhǔn)確可靠，并且非常安 全。發(fā)放等離子體沖擊波次數(shù)除了與結(jié)石大小有關(guān)外，主要與結(jié)石的性質(zhì)和質(zhì)地有關(guān)，結(jié)石質(zhì)地 越硬，則所需發(fā)放沖擊波次數(shù)越多，反之如果結(jié)石松軟則較容易擊碎。在進(jìn)行碎石的過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)所用探頭不但要直線準(zhǔn)確地對準(zhǔn)結(jié)石，而

12、且與 結(jié)石要有一定的距離，一般約23 mm，使用PSW-G碎石儀時(shí)膽結(jié)石必須浸泡在生理鹽水 中方能達(dá)到足夠的能量達(dá)到碎石效果，并用水作為能量傳遞的介質(zhì)，把結(jié)石爆裂成很多塊， 再進(jìn)行取石或沖洗使結(jié)石排出。(2)探頭不能緊貼結(jié)石，否則能量難以發(fā)放出去，致使探頭 與碎石機(jī)連接處出現(xiàn)能量發(fā)放，不但能量不能集中爆破碎石，而且容易把探頭破壞。(3)必 須嚴(yán)格控制電壓和能量的發(fā)放，如過大會造成肝臟和膽管損傷。我們有8例在碎石過程中發(fā) 現(xiàn)膽管壁被擊傷造成輕微出血，停止操作用鹽水沖洗2 min后出血停止。作者單位：王立新(100083北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科)徐智(100083北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科)張能維(

13、100083北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科)鄧紹慶(100083北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科)任燕(100083北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科)周孝思(100083北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科)徐瑤(中國科學(xué)院物理研究所)參考文獻(xiàn)1，張能維，鄧紹慶，周孝思，等.等離子體沖擊波碎石動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用.中華外科雜志，1989，27：778.2，黃志強(qiáng)，顧倬云，張曉衛(wèi)，等.我國肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)況.中華外 科雜志，1988，26.513-522.3，楊紹瓏，趙宜仁，田華榮，等.膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石失敗原因分析.中 華消化內(nèi)鏡雜志，1997，14：157-159.4，吳一武，楊水華，高焱明，等.體外震波碎石與纖

14、維膽鏡聯(lián)合應(yīng)用治療肝 內(nèi)膽管殘石的體會.肝膽外科雜志，1997，5：175-176.5，孫堅(jiān)，孫永昌，姚彥堂.氣壓彈道碎石機(jī)膽道鏡聯(lián)合治療膽道殘余結(jié)石.中 華消化內(nèi)鏡雜志，1997，14：238-239.6，Prat F, Fritsch J, Choury AD, et al. Laser lithotripsy of diffic ult biliary stones. Gastrointest Endosc, 1994, 40:290-295.7，Picus D, Weyman PJ, Marx MV. Role of percutaneous intracorporeal electronhydraulic lithotripsy in the treatment of biliary tract calculi. Work i n progress. Radiolog