腸癰(急性闌尾炎)診療方案

1、 腸癰（急性闌尾炎）診療方案2013年中醫(yī)病名：腸癰（TCD編碼：BWV020）西醫(yī)病名：急性闌尾炎(ICD-10編碼：K35.902)闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛，則是該病重要一個(gè)體征。一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效常規(guī)（ZY/T001.7-94），及參考普通高等教育“十一五國(guó)家及規(guī)劃教材”中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)（李乃卿主編、中國(guó)中醫(yī)藥出版社，出版日期2005-8）

2、。全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（2002版，主編 趙尚華）1).飲食不節(jié)暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰。 2).急劇奔走或跌仆損傷致氣血瘀滯，腸道運(yùn)化失司，敗血濁氣壅遏而成癰。 3).寒溫不適外邪侵入腸中，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱成癰。 4).情志所傷郁怒傷肝，肝失疏泄，憂思傷脾，氣機(jī)不暢，腸內(nèi)痞塞，食積痰凝，瘀結(jié)化熱而成癰。 上述因素均可損傷腸胃，導(dǎo)致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第7版外科學(xué)教材（人民衛(wèi)生出版社，出版時(shí)間2008-01），參照黃家駟外科學(xué)（第七版）（吳孟超、吳在德

3、主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛  初起上腹或臍周痛，數(shù)小時(shí)可轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。 （2）胃腸道癥狀  惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。 （3）全身癥狀  乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。 （4）腹膜刺激征:腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)），右下腹包塊，提示有闌尾膿腫形成。 （5）體征:結(jié)腸充氣

4、試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。 （6）實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。 （7）B超、CT影象學(xué)檢查  可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。（二）證候診斷 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效常規(guī)（ZY/T001.7-94）。 1.氣滯血瘀：不發(fā)熱或發(fā)熱，腹脹，惡心嘔吐。苔白膩，脈弦緊。氣滯為主者，腹痛繞臍，尚未固定，腹壁柔軟；血瘀為主者，痛點(diǎn)固定在右下腹，拒按，有輕度反跳痛。2.瘀滯化熱：右下腹痛加劇，有明顯跳痛及肌緊張，發(fā)熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃或

5、黃膩，脈弦滑數(shù)。3.熱毒熾盛：腹痛劇烈，可遍及全腹，有彌漫性壓痛，反跳痛及肌緊張，或有界限不清之包塊。高熱。舌質(zhì)紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩，脈弦滑數(shù)，或洪大而數(shù)。二、治療方案（一）辨證使用中藥或中成藥1. 氣滯血瘀治法：行氣活血，通腑瀉熱。 方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。大黃、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、紅藤、銀花、連翹、乳香等 2. 瘀滯化熱治法：通腑瀉熱，利濕解毒。 方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、蒲公英。大黃、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、紅藤、銀花、連翹、乳香、敗醬草、蒲公英3. 熱毒熾盛治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。 方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。大黃、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、黃芪、

6、穿山甲、川芎、當(dāng)歸、皂角刺等（二）外治 1.外敷法：無(wú)論膿已成或未成，均可選用金黃散用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹。用金黃膏或芒硝15g調(diào)于0.9%NS中后敷于闌尾區(qū)，以促進(jìn)炎癥的吸收。臥位處理上以讓病人少下床為宜。金黃散:大黃 黃柏 姜黃 白芷 各2500g南星 陳皮 蒼術(shù) 厚樸 甘草 各1000g 天花粉 5000g共研細(xì)末 ?？捎檬[汁、 酒、 油 、蜜 、菊花露、 銀花露、 絲瓜葉搗汁等調(diào)敷。2.中藥直腸滴入：采用通里攻下、清熱解毒等中藥保留灌腸，如大黃牡丹湯、復(fù)方大柴胡湯等煎劑150200ml，直腸內(nèi)緩慢滴人（滴入管插入肛門(mén)內(nèi)15cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達(dá)下段腸腔，加速

7、吸收，以達(dá)到通腑瀉熱排毒的目的。 3.特色療法：寬腸理氣湯口服，用于術(shù)后通腑泄熱，利濕解毒。大黃9 g 枳實(shí)6g 厚樸6 g 丹皮9g當(dāng)歸9g 丹參9g 木香3g 白術(shù)9g茯苓9 g 萊菔子9 g 敗醬草6g。4.針刺治療：取足三里、闌尾穴、阿是穴等。行氣活血，通絡(luò)止痛，也可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù).針灸鎮(zhèn)痛還可預(yù)防尿潴留。5.采用拔罐療法：主穴：神闕、隔腧，配穴：天樞 中脘 關(guān)元 闌尾穴6.中成藥：四磨湯（順氣降逆，消積止痛）7.耳穴壓豆：可安神定志、促胃腸蠕動(dòng)預(yù)防便秘；耳穴壓豆方(經(jīng)驗(yàn)方) 王不留行籽或白芥子。取耳穴腹點(diǎn)、腹痛點(diǎn)、脾俞點(diǎn)，將藥籽置于O3×05cm的膠布上，貼于雙側(cè)上述部

8、位，囑患者半小時(shí)按壓1次，每次按壓5分鐘。功能理氣止痛。8.中藥燙熨：預(yù)防尿潴留、鎮(zhèn)痛等作用。目前我科已將肉桂、陳皮、黃柏、車前子、知母、沉香、甘草等制成中藥罨包行熱熨治療。9.切口的TDP治療，減少切口的滲出，及可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù).10.術(shù)后給予四黃散：術(shù)后腹脹，惡心，傷口脹痛，便秘，厭食或食欲不振，舌淡苔白，脈弦數(shù)或緩。用于通腑止痛，瀉下通便.方藥四黃散：大黃30g、黃芩30g黃連30g、黃柏30g（三）手術(shù)治療：參照普通外科手術(shù)學(xué)（黎介壽、吳孟超主編、人民軍區(qū)出版社，2005-07） 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。1.適應(yīng)癥：（1）單純性闌尾炎、急性穿孔性闌尾炎合并

9、局限性腹膜炎或彌漫性性腹膜炎；（2）化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎 ；（3）嬰幼兒、老年人急性闌尾炎 ；（4）妊娠合并較重的闌尾炎；（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作 ； 2.禁忌癥：（1）急性闌尾炎發(fā)病已超過(guò)72h，或已有包快形成，闌尾的局部炎癥性水腫明顯，此期不適合手術(shù)治療。（2）闌尾周圍膿腫經(jīng)過(guò)治療而無(wú)癥狀者，不必強(qiáng)行作闌尾切除術(shù)。3.圍手術(shù)期準(zhǔn)備：急性闌尾炎一般狀況較好者不需特殊準(zhǔn)備；急性闌尾炎合并腹膜炎者給抗生素治療；妊娠期闌尾炎應(yīng)肌注黃體酮30mg，以便減少子宮收縮，以防發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。4.麻醉選擇：硬膜外麻醉或腰麻。小兒可用全身麻醉。5.操作要點(diǎn)：1）切口選擇右下腹麥?zhǔn)锨锌冢\斷不明確或腹膜炎

10、較廣泛采用右下腹經(jīng)腹直肌探查切口。2）尋找闌尾：沿結(jié)腸帶向盲腸尋找闌尾，既能找到，如未找到闌尾，應(yīng)考慮盲腸后位闌尾。3）處理闌尾系膜：用鉗夾闌尾系膜，近殘端縫扎。4）處理闌尾跟部：在距盲腸0.5cm處鉗輕夾闌尾后絲線結(jié)扎，近殘端消毒，與盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋入。6.術(shù)中注意事項(xiàng)：闌尾位置異常，如遇到盲腸漿膜下闌尾，從外觀上看不到。但可觸及到硬索條，將盲腸壁切開(kāi)即可顯露，如盲腸位于后位，須切開(kāi)盲腸外、下的側(cè)腹膜，用手指從后腹壁鈍性分離，將盲腸掀起，即可顯露。術(shù)中如遇到闌尾無(wú)明顯異常，要根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行探查。7.術(shù)后注意事項(xiàng)：1）術(shù)后麻醉過(guò)后患者宜早期下床活動(dòng)。2）術(shù)后6h禁食，待胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)流食。3）并發(fā)腹膜炎者，則按腹膜炎處理，如半臥位、禁食、胃腸減壓，全身使用抗生素、輸液。4）放置引流者要保持引流通暢，應(yīng)根據(jù)引流的多少，酌情拔出。四、療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社）治愈：癥狀及體征全部消失，血象正常。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕。未愈：癥狀和體征加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施（一）難點(diǎn)分析：我科收治的闌尾炎患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病，部分病人證型相差明顯。急性闌尾炎患者術(shù)后患者常出現(xiàn)疼痛、尿潴留、腹脹等癥狀，闌尾炎術(shù)后尤其闌尾化膿、穿孔者術(shù)后發(fā)生腸粘連，中醫(yī)藥參與可以有效降低并發(fā)癥