急性非創(chuàng)傷性胸痛臨床研究支曉明

1、急性非創(chuàng)傷性胸痛臨床研究支曉明（安徽省銅陵市人民醫(yī)院干部病房，安徽 銅陵244000）【摘 要】 目的：探討急性非創(chuàng)傷性胸痛病因及早期診斷方法，減少漏診誤診，提高醫(yī)師在胸痛發(fā)生早期的診療水平。方法：總結(jié)226例以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主要癥狀患者的臨床資料，進(jìn)行病因和診斷方法的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：以急性胸痛為主要表現(xiàn)的非創(chuàng)傷性疾病中，心源性123例，占54.42% ，其中穩(wěn)定型心絞痛12例，占2.65%、急性冠脈綜合癥81例，占35.8%；非心源性胸痛103例，占45.6%，以肺炎、支氣管炎最為常見( 31例，占13.86%)。兩者在年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素構(gòu)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2、；結(jié)論：急性胸痛的病因復(fù)雜，治療方法不盡相同，醫(yī)生應(yīng)思路清晰，盡快明確診斷，使高?；颊叩玫郊皶r(shí)救治?！娟P(guān)鍵詞】 急性胸痛；非創(chuàng)傷性；診斷【中圖分類號(hào)】 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1008-0392（2014）05-Clinical analysis of acute non-traumatic chest painZHI Xiao-ming(Dept. of Cadre Ward, Tongling Peoples Hospital, Tongling 244000, Anhui Province,China)【Abstract】Objective To review the clinic

3、al data of acute non-traumatic chest pain. Methods The clinical data of 226 patients with acute non-traumatic chest pain as the main symptom were retrospectively analyzed. Results The cardiogenic diseases accounted for 54.42% (123/226) of acute chest pain, including acute coronary syndrome (35.8%, n

4、=81) and stable angina (2.65%, n=12); non-cardiac chest pain accounted for 45.6% (117/226), among which bronchitis and pneumonia were most common (11.95%, n=27). There were significant differences in age, gender and cardiovascular risk factors between cardiac and non-cardiac chest pain (P<0.05).

5、Conclusion Acute non-traumatic chest pain is complex in etiology, clinical manifestation and treatments, prompt diagnosis and management are necessary. Key words acute chest pain; non-traumatic; diagnosis胸痛一直受到醫(yī)生高度關(guān)注。非創(chuàng)傷性的急性胸痛，常提示急性冠脈綜合癥(acute coronary syndromes，ACS)、主動(dòng)脈夾層、肺梗塞等致命性疾病，而醫(yī)生常常無充足的時(shí)間全面檢查，

6、易發(fā)生誤診誤治。早期明確診斷，對(duì)及時(shí)處理、判斷預(yù)后及高?；颊叩募皶r(shí)救治有重要意義。本研究回顧性分析在我院就診的非創(chuàng)傷性胸痛患者資料，總結(jié)診治體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1. 1 臨床資料 我院 2010 年1月至2013年1月收治的以急性非創(chuàng)傷性胸痛就診的患者，共計(jì)226例，其中男性 142例，女性84例，年齡1785歲，平均614歲，胸痛發(fā)作距就診時(shí)間為30 min48 h。合并有高血壓、糖尿病、肥胖，高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素1項(xiàng)或多項(xiàng)者76例。收稿日期：2013-12-25支曉明(1969-),男，副主任醫(yī)師，學(xué)士.E-mail:zhixiaolin1. 2 檢查項(xiàng)目1.2.1常規(guī)檢查

7、：詳細(xì)的的病史采集，主要內(nèi)容為胸痛相關(guān)疾病的診療情況，是否有心血管危險(xiǎn)因素及診治狀況，胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式及伴隨癥狀等；細(xì)致的體格檢查。1.2.2血常規(guī)、心電圖、胸片 部分患者視病情還進(jìn)行了心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏共緽超、心臟彩超、胸腹部64排CT、MRI、胃鏡及冠狀動(dòng)脈造影等檢查。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件，數(shù)據(jù)以百分比表示，組件比較采用t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果2.1急性非創(chuàng)傷性胸痛常見病因本組226例患者中，心源性胸痛123例(54.42%)，其中穩(wěn)定性心絞痛12例(2.65%)，ACS81例(35.8% )

8、 ，其它尚有夾層動(dòng)脈瘤、心肌炎、肥厚梗阻性心肌病，心肌橋等；非心源性胸痛103例(51.77%),以肺炎、支氣管炎常見 (31例，占13.86% ) ，其它呼吸系統(tǒng)疾病如自發(fā)性氣胸、肺栓塞、胸膜炎、肺癌及胸壁腫瘤也常見，另見于消化性潰瘍、反流性食管炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛等(表1)。表1 急性非創(chuàng)傷性胸痛常見病因Tab.1 Common causes of acute non-traumatic chest pain n(%)病因 比例 心源性胸痛 穩(wěn)定型心絞痛 12（2.65） ACS 81（35.8） 心包炎 2（0.88） 心肌炎 7（3.1） 心肌橋 5（2.21） 心臟神經(jīng)官能癥 5

9、（0.88） 肥厚梗阻性心肌病 3（1.33） 夾層動(dòng)脈瘤 7（2.21） 主動(dòng)脈瓣狹窄 1 (0.44) 肋軟骨炎 2（0.78）肋間神經(jīng)痛 9（0.78）非心源性胸痛肺炎、支氣管炎 31（13.86）胸膜炎 13（5.75）氣胸 7（3.1）肺栓塞 3（2.34）肺癌（胸壁腫瘤） 9（1.56）膽心綜合征 3（0.78）食管疾病 10（2.34）胃部疾病 12（0.78）帶狀皰疹 4（1.56）2.2心源性胸痛和非心源性胸痛的特點(diǎn)在年齡構(gòu)成上,非心源性胸痛組>45 歲者比例較高，>60 歲者比例較低，兩組平均年齡、性別、心血管病易患因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；表2 心

10、源性胸痛和非心源性胸痛的特點(diǎn)Tab.2 Characteristics of cardiac chest pain and non-cardiac chest (n)組別 n 男/女 平均年齡 60歲 心血管病易患因素心源性胸痛 123 88/35 67.8 87 63 非心源性胸痛 103 54/49 53.7 37 133 討 論非創(chuàng)傷性的急性胸痛是急診常見主訴癥狀，為炎癥、腫瘤或理化因素造成的損傷，刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)支配的氣管、支氣管、心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)末梢所致1。此外，鄰近組織器官損傷因解剖和生理關(guān)系也可引起。根據(jù)病因，可分為心源性和非心源性兩大類；根據(jù)危害程度

11、可分為致命性和非致命性。臨床特點(diǎn)多樣, 病因錯(cuò)綜復(fù)雜，治療方法大相徑庭。能否早期明確診斷，對(duì)其危險(xiǎn)因素給予準(zhǔn)確的評(píng)估并做出及時(shí)正確的處置是急診醫(yī)生面臨的巨大考驗(yàn)。在非創(chuàng)傷性胸痛中，急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等的危險(xiǎn)性較大，若不及時(shí)治療將危及患者生命。因此診療原則為從快從速、重點(diǎn)排查引起胸痛的致命性疾病，通過早期識(shí)別達(dá)到干預(yù)的目的。本組病例中，心源性比例較高，分析認(rèn)為與近年來心血管病發(fā)生率上升及人口老齡化有關(guān)。226例患者中誤診4例，其中1例夾層動(dòng)脈瘤誤診為心梗，后經(jīng)胸部MRI 證實(shí)；1例帶狀皰疹誤診為冠心??；2例心肌橋誤診為ACS，后經(jīng)冠脈造影及冠脈CT排除。原因可能為：（1）病史采集

12、及體格檢查過于簡(jiǎn)單，忽略了不同病因?qū)е碌男赝吹奶攸c(diǎn)，增加了誤診的可能性。（2）檢查不完善：其原因除患者欠配合外，和接診醫(yī)生診斷思路有一定關(guān)系，未動(dòng)態(tài)觀察，導(dǎo)致誤診和漏診。（3）診斷經(jīng)驗(yàn)不足：臨床醫(yī)生思路不寬，未對(duì)臨床資料進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的分析。為避免以上情況，應(yīng)該注重以下幾個(gè)方面。（1）醫(yī)生應(yīng)熟悉掌握不同類型胸痛的特點(diǎn)，尤其是ACS、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、張力性氣胸等致命性疾病。（2）詳細(xì)的病史采集：既往基礎(chǔ)疾?。徊煌膊?dǎo)致的胸痛多有不同的特點(diǎn)，故需仔細(xì)了解胸痛發(fā)生誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴隨癥狀等。（3）認(rèn)真細(xì)致的體格檢查：如合并嚴(yán)重低血壓常提示大面積心梗需緊急處置；

13、雙上肢血壓顯著差異應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；胸痛合并單側(cè)呼吸音消失考慮張力性氣胸等。（4）有針對(duì)性的輔助檢查：心臟肌鈣蛋白I或T及肌酸酶同工酶(CK-MB)是常用的明確或除外有無心肌梗死的生化指標(biāo)，但需注意變化的時(shí)間窗。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行做心電圖、胸片。心電圖有條件與既往比較，并注意就診后的動(dòng)態(tài)變化。超聲提示心包積液有助于心包炎的診斷，尚可觀察胸痛患者心肌缺血的早期改變,如室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的變化2。對(duì)大動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的意義也較大3，還可用于診斷膽石癥、胰腺炎等胸外因素所致的急性胸痛。上述措施不能明確則針對(duì)性的行CT、MRI檢查。需要注意的事項(xiàng)：（1）部分患者的胸痛常常不典型，尤其是老年人由于神經(jīng)退行性改

14、變，痛閾提高，加之病情表述不清、基礎(chǔ)疾病多等因素，胸痛變化可能不典型，容易出現(xiàn)誤診4。（2）心肌梗死早期患者心肌酶尚未開始升高，應(yīng)在發(fā)病后46小時(shí)復(fù)查。（3） 有條件盡可能行床旁檢查。不能明確診斷的危重患者在進(jìn)行不能在床旁完成的檢查時(shí)，應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后由醫(yī)生及護(hù)士陪同，并攜帶急救設(shè)備及藥品。（4）綜合分析獲取的臨床資料進(jìn)行，切忌以點(diǎn)代面，以偏蓋全。5. 對(duì)高危疑是急性冠脈綜合征的病人應(yīng)及早做冠脈造影, 確保病人及時(shí)得到正確的診斷和治療5。基于上述情況，國內(nèi)外多家醫(yī)院建立了胸痛中心(chest pain center ，CPC)或快速通道，以提高對(duì)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的診治效率。這種模式能顯著

15、縮短急性胸痛患者的診療時(shí)間6，準(zhǔn)確性及安全性也大大增加，故有條件的醫(yī)院，建議設(shè)立?？傊毙孕赝纯梢娪诙喾N系統(tǒng)疾病，其嚴(yán)重程度不一，胸痛的劇烈程度并不能完全代表疾病的嚴(yán)重程度。在急診的診治過程中，部分高危患者因病情不允許，醫(yī)生無充分的時(shí)間進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查和輔助檢查。因此, 要求醫(yī)生應(yīng)思路清晰，根據(jù)病人的病史特點(diǎn)、特殊的體檢特征和心電圖等臨床資料，綜合分析，盡快明確病因，使患者得到及時(shí)診治。參考文獻(xiàn)1 Alegría Ezquerra E，Bayón Fernández J.Chestpain units：a cardiologists plea for its urgentimplementationJ.RevEspCardio，2002，55（10）：1013-1014.2 You JS, Chung YE, Kim D, et al. Role of sonography in the emergency room to diagnose sternal fractures J. J Clin Ultrasound,2010,38(3):135-1