檢驗(yàn)科質(zhì)量管理和監(jiān)督記錄

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與監(jiān)督記錄濮陽(yáng)市第二人民醫(yī)院二O-六年度實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn) 全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管 理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量 管理、有記錄。3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量與安全管理的全過程，員工知曉指控 要求、程序與方法。4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)口和新 技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程， 有代

2、表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)II,有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水 平比較的檢查項(xiàng)口。二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)口必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)LI,開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng) 有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)U臨床應(yīng)用指 南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)LI應(yīng)有規(guī)范的 外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)LI清 單，能夠提供24h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要。2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度， 有廢奔物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢 棄物、尖銳器具的處理

3、應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用 正確。3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與省市臨床檢驗(yàn)中心組織 的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測(cè) 方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期 校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒 定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人 防護(hù)用具（護(hù)LI鏡、洗眼裝置等）。5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作 提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室

4、有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記 錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定 期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敬種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹 執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢W24h,免疫W48h°三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo) 志醒口，有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、 定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi) 容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全 操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄

5、文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”, 對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)LI在臨 床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件。2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敬性。3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知 情同意的診斷、操作項(xiàng)口，科室要列出LI錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉錄內(nèi)容。4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證, 開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢W30min,生 化 W60min。5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位

6、，有事外出要告知值班人員去向，有明確 的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相 關(guān)人員能按時(shí)到位。質(zhì)量監(jiān)督記錄表(1)適應(yīng) 范圍關(guān)鍵 控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員 簽名/日期分析前質(zhì)量督采樣前 準(zhǔn)備1. 是否告知待檢者在標(biāo)本采集前應(yīng)作 的準(zhǔn)備；2. 特殊標(biāo)本采集要求，是否告知待檢 者應(yīng)注意事項(xiàng)：3. 標(biāo)本釆集前是否詢問待檢者遵守了 注意事項(xiàng)。檢驗(yàn) 申請(qǐng)單1. 檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫是否完整；2. 是否填寫了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息：3. 是否有檢驗(yàn)申請(qǐng)人簽名、時(shí)間：4. 特殊標(biāo)本是否有采集、送檢、收樣 的人員簽名.時(shí)間：5. 是否具有唯一標(biāo)識(shí)。樣員1. 標(biāo)本采集人員是否符合

7、任職要求；2. 標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本 采集的一般要求或特殊要求；£1. 有無(wú)核泄格式的標(biāo)本標(biāo)簽：2. 標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)本容器、 檢驗(yàn)報(bào)告單.存檔單中是否一致3 標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方 便、淸晰明了。采樣 過程1. 是否符合操作規(guī)程的要求：2. 所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測(cè)項(xiàng)目的 要求：3. 是否符合一人一針的要求：4. 標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請(qǐng)單與標(biāo)本是否一致。送檢 過程1.特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指 定的人員:2能否保證標(biāo)本不改變性狀.不污染 環(huán)境：3.特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無(wú)釆、送、收人 員的簽署記錄。標(biāo)本 接收1. 有無(wú)規(guī)范的標(biāo)本登記本；2. 標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。質(zhì)

8、量監(jiān)督記錄表(2)適用 范圍關(guān)鍵 控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員 簽名/日期分析中量督檢驗(yàn) 人員1. 是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格：2. 精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專 門培訓(xùn)：3. 是否進(jìn)行了繼續(xù)教冇并有記錄；4. 是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。設(shè)施 環(huán)境1. 是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄：2. 有無(wú)室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；3. 當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)候，有無(wú)調(diào)整檢測(cè)過程的記錄。4. 生物安全防護(hù)描施是否到位：5. 防火、防盜措施是否到位；6. 醫(yī)療廢物是否按法泄程序處理：7. 有特左環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是否符合要求并有監(jiān)控記錄儀器 設(shè)備1. 是否進(jìn)行日常和泄期維護(hù)并記錄；2. 是否按規(guī)立進(jìn)行校準(zhǔn)并

9、記錄：3. 是否進(jìn)行量值溯源：4. 是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理：5. 是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。6. 是否有維修記錄；7. 設(shè)備是否由授權(quán)人員使用：試劑1. 是否向合格供應(yīng)商采購(gòu)并驗(yàn)收：2. 是否儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中：3. 是否在有效期內(nèi)使用：4. 是否建立了淸單，包括批號(hào)、實(shí)驗(yàn)室接收日期、投入使用日期；5. 是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。操作 規(guī)程1. 是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及 作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作：2. 在特姝情況下有無(wú)備用方案。原始 記錄1. 記錄要用詞準(zhǔn)確、字跡淸晰、及時(shí)：2. 項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí)；3. 修改規(guī)范，無(wú)涂改。質(zhì)控1.有無(wú)室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；2 是否在受控范用內(nèi)開展檢驗(yàn)工

10、作及 報(bào)告結(jié)果：3.失控時(shí)有無(wú)核查、糾正的程序及記 錄；適用 范圍關(guān)鍵 控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢査記錄質(zhì)量監(jiān)督員 簽名/日期分析后質(zhì)量督檢驗(yàn) 報(bào)告單1. 有無(wú)規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單；2. 是否采用法定計(jì)量單位：3 “警告/危急”結(jié)果時(shí)是否及時(shí)與 臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管 及記錄。4. 是否滿足檢驗(yàn)申請(qǐng)者對(duì)檢驗(yàn)結(jié) 果發(fā)布的特殊要求。5. 是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告 單6. 因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí)，是 否及時(shí)告知臨床科室、患者檢驗(yàn) 結(jié)果 分析1.檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過審核人員的 核査2 檢驗(yàn)結(jié)果有疑問時(shí)是否及時(shí)與 臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管 及記錄3. 對(duì)被檢人員的詢問是否給予滿 足4. 對(duì)投訴人員是否按投訴管理 程序執(zhí)行并記錄。與臨床或協(xié) 作單位的溝通1. 是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢驗(yàn)結(jié)2. 對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無(wú)左 期座談的制度：3. 與協(xié)作單位有無(wú)規(guī)范的合同書。室間 質(zhì)評(píng)1. 規(guī)左的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對(duì) 實(shí)驗(yàn)并獲得合格證書；2. 室間質(zhì)評(píng)成績(jī)反饋后是否進(jìn)行 認(rèn)