子宮肌瘤手術(shù)治療臨床路徑

1、子宮平滑肌瘤手術(shù)治療臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為子宮肌瘤（ICD10: D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或經(jīng)腹剔除術(shù)（ICD9CM-368.39/68.49）（二）診斷依據(jù)根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)改變；2. 婦檢：子宮增大、表面不平、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：B超。（三）納入標(biāo)準(zhǔn)1. 子宮肌瘤診斷明確，有手術(shù)指征；2. 無基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)禁忌癥，當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷時；3. 各項(xiàng)輔助檢查基本正常（貧血除外）。（四）排除標(biāo)準(zhǔn)1. 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2. 有嚴(yán)重

2、的其他科合并癥需要特殊治療者。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 11天（六）治療常規(guī)1. 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行子宮全/次全切術(shù)或剔除術(shù)；2. 藥物：抗菌素預(yù)防感染，止血（必要時，根據(jù)術(shù)中情 況），對癥；3術(shù)前準(zhǔn)備2-3天；4抗菌素使用不超過 72小時。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1病人一般情況良好；2切口 H /甲愈合；3. 體溫正常；4. 血象基本正常。（八）有無變異及變異原因1. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他部位病變或術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者；2. 術(shù)后病理診斷為非子宮肌瘤者 ；3. 術(shù)中改變麻醉方式者；4術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者（如血管栓塞、下肢靜脈栓塞等）5. 因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)異常需進(jìn)一步檢查導(dǎo)致住院天數(shù)延長 者。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑

3、表單適用對象：第一診斷為 子宮平滑肌瘤（ICD10 : D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 : 68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 病房： 床號： 門診號：住院號: 住院日期：_年_月_日出院日期： _年_月_日預(yù)期住院天數(shù)：w 11天/實(shí)際住院天數(shù)： _天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：2-3天/實(shí)際術(shù)前住院天數(shù)：天時 間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天詢問病史、體格檢查實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查三級醫(yī)師查房下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前討論單上級醫(yī)師查房及病程向家屬交待病情和有關(guān)手主完成首次病程記錄記錄術(shù)事項(xiàng)要完成入院記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備簽署“手術(shù)知情冋意書”診

4、完成初步診斷上級醫(yī)師查房，進(jìn)行術(shù)簽署“輸血知情冋意書”療開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù) 2-3前評估，確定手術(shù)方式完成術(shù)前準(zhǔn)備工天下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)作通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情冋意書”元成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑（必選項(xiàng)）：長期醫(yī)囑（必選項(xiàng)）：長期醫(yī)囑（必選項(xiàng)）： n級護(hù)理 n級護(hù)理 n級護(hù)理普食普食普食 0.5%碘伏陰道擦洗，每日陰道沖洗2次/日陰道沖洗2次/日二次術(shù)前醫(yī)囑（必選項(xiàng)）：臨時醫(yī)囑（必選項(xiàng)）明日在腰硬聯(lián)合麻醉下行重婦科檢杳經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或占八、陰道清潔度檢查剔除術(shù)醫(yī)宮頸刮片或TCT術(shù)晨禁食水囑血常規(guī)、血型、血糖、肝術(shù)區(qū)備皮功、腎功、電解質(zhì)頭孢唑肟皮試（）尿常規(guī)、大便常規(guī)交叉

5、備血凝血功能生理鹽水100ml，皮試用艾滋病、梅毒、丙肝、乙腸道灌洗肝表面抗原/五項(xiàng)留置尿管（術(shù)晨）心電圖胸部X光片或胸透婦科彩超可選項(xiàng)：肝膽脾腎輸尿管彩超（必要時） 交叉配血、備血住 院 用 藥必選用藥（術(shù)前2小時內(nèi)用臨 時用藥） 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt奧硝唑 100ml ivgtt阿托品0.5mg im （術(shù)前30分鐘）主 要 護(hù) 理 工 作按入院流程做入院介紹入院評估進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道擦洗指導(dǎo)患者到相關(guān)科室 進(jìn)行檢查并講明各種檢 查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健

6、康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜， 患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第5日（術(shù)后第1 日）住院第6日（術(shù)后第2 日）主要診療工作完成手術(shù)治療 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)交代術(shù)中情況及大體標(biāo)本送病理醫(yī)師查房及病程記錄必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染切口換藥重 占 八、 醫(yī) 囑

7、必選項(xiàng)：子宮全/次全切除術(shù)或剔除術(shù)后 護(hù)理 I級護(hù)理術(shù)后標(biāo)本送病理禁食水留置尿管會陰擦洗，每日二次抗菌藥物治療參考國家基本藥 物目錄補(bǔ)液生命體征監(jiān)測，根據(jù)情況重癥監(jiān)護(hù) 吸氧可選項(xiàng)：止血藥物（必要時），必選項(xiàng)： I級護(hù)理禁食保留導(dǎo)尿會陰擦洗抗菌素治療補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡可選項(xiàng)： 止血藥物切口換藥必選項(xiàng)： n級護(hù)理半流食會陰擦洗抗菌素治療必要時補(bǔ)液切口大換藥血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后3-5天 內(nèi)完成）拔出尿管主要用藥必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉 2.0g ivgtt qd奧硝唑 100ml ivgtt qd 10%GS500ml+t 生素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500

8、ml+15氯 化鉀 10ml ivgtt qd林格氏液 500ml ivgtt Qd可選用藥5%GS500ml止血芳酸 0.4g ivgttqd必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉 2.0g ivgtt bid奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15 氯化鉀 10ml ivgtt qd林格氏液 500ml ivgtt Qd可選用藥 5%GS500ml+止 血芳酸 0.4g ivgtt qd必選用藥： 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉 2.0g ivgtt bid奧硝唑 100ml ivgtt bi

9、d 10%GS500ml 維生素 C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯 化 鉀 10ml ivgtt qd可選用藥 5%GS500ml止血芳酸 0.4g ivgtt qd主 要 護(hù) 理 工 作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻 醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時觀察患者情況術(shù)后6小時翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理保持尿管通暢，觀察尿色、尿1=1、/.、一r -=i里并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的 好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身 及下肢的屈膝運(yùn)動，鼓勵下地 活動，預(yù)防血栓形成術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理拔除尿管并協(xié)助

10、患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo) 了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予 正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措 施病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異 記錄1.2.1.2.1.2.護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)帥簽名時間住院第7-9日（術(shù)后第3-5 日）住院第10-11日（術(shù)后6-7 日）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時繼續(xù) 抗菌藥物應(yīng)用切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查 日期通知出院處開具出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑必選項(xiàng)： n -川級護(hù)理普食口復(fù)查血、尿常規(guī)切口換藥可選項(xiàng)：必要時會陰擦洗必要時抗菌藥物治療必選項(xiàng)： 通知出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查 日期可選項(xiàng)： 拆線 切口換藥主要用