醫(yī)療技術準入項目評估

1、醫(yī)療技術準入項目評估申請書申請單位： 主管部門： 申請項目： 申請日期： 北京醫(yī)學會二七年元月填 寫 說 明一、 申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應仔細閱讀衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄。二、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。所有填寫入表格的技術人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。三、 第9頁，（四）綜合技術情況填寫本項目開展水平狀況及相關技術開展情況。“成功率”根據(jù)不同項目的技術準入要求填寫，如：ICU病房搶救成功率每年80%。四、 本申請書一式5份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(含附加資料)

2、，每項每份裝一文件袋，并將首頁復印后粘貼在文件袋上。首頁需加蓋單位公章。區(qū)衛(wèi)生局屬醫(yī)院需簽署“主管部門意見”并蓋章。五、電子版一份。六、本申請書應附如下資料：1 可行性分析報告（具體要求：本項目的技術含量、科學性、安全性、可操作性、臨床療效指標和評價指標；病例數(shù)；與原有技術比較的優(yōu)劣勢；有無臨床推廣應用價值？并加蓋單位公章）2 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）加蓋單位公章。3 醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）4 醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）5 與本項目相關的醫(yī)療器械鑒定許可證書、注冊登記表/生產(chǎn)企業(yè)許可

3、證、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件并加蓋單位公章。6 專項管理制度，手術、治療的知情同意書。一、單位基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（ ）、專科醫(yī)院（ ）其它： 三級甲等（ ）、三級乙等（ ）、二級甲等（ ）、其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話傳 真醫(yī)務（科教）科負責人聯(lián)系電話總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人設置科室（寫名稱）二、 申請項目所在?？魄闆r（一）人員情況 1、總體人員職稱結(jié)構(gòu)總計人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)生護士技術人員合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷結(jié)構(gòu)總計人數(shù)博士碩士、研究生學士、本科專科及其他主要人員情況姓名

4、性別出生年月學歷、學位職務、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間2、項目負責人姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職，兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：3、項目主要人員（1）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職，兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：3、項目主要人員（2）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職，兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專

5、業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：3、項目主要人員（3）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職，兼職聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：4、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎（一）場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米（二）專用設備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設備應有設備（三）可開展的檢查項目（四）綜

6、合技術情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術成功率（）備注（存活情況）三、相關輔助設施情況（一）手術室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（二）室工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（三）實驗檢查科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（四）影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（五）其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（五）其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)11醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會