神經(jīng)外科臨床路徑

1、神經(jīng)外科臨床路徑（3個(gè)）2010-01-29 09:10:28 來(lái)源：衛(wèi)生部 作者： 瀏覽：955次顱前窩底腦膜瘤臨床路徑（2009年版）一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）      適用對(duì)象：行冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（

2、人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀，主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍；嗅覺(jué)、視覺(jué)受損。2.輔助檢查：頭顱MRI顯示顱內(nèi)占位性病變，基底位于顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強(qiáng)化，額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法是冠狀切口經(jīng)額入路開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)

3、險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者），要向患者或家屬仔細(xì)交待病情，如不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察。3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予以急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型；（3）凝血功能；（4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（5）感染性疾病篩查（乙肝，丙

4、肝，艾滋病，梅毒）；（6）胸部X光片，心電圖；（7）頭部MRI；（8）顱底CT掃描；（9）視力、視野檢查。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)查心、肺功能和精神智力評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。4.術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭部MRI，視力視野，血常規(guī)，肝腎功能，血電

5、解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復(fù)。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，切口愈合良好。3.復(fù)查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51） &

6、#160;          患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：      住院日期：   年  月  日 出院日期：  

7、年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作     病史采集，體格檢查     完成病歷書寫     完善檢查     預(yù)約影像學(xué)檢查     預(yù)約視力、視野檢查     向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)     匯總輔助檢查結(jié)

8、果     上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診     完善術(shù)前準(zhǔn)備     術(shù)者查房     根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論, 明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案     向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理    

9、飲食臨時(shí)醫(yī)囑：     血常規(guī)、血型，尿常規(guī)     凝血功能     肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖     感染性疾病篩查     胸部X光片，心電圖     頭顱MRI     顱底CT     視力、視野檢查     必要時(shí)查心、肺功能長(zhǎng)

10、期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     術(shù)前禁食水     通知家屬臨時(shí)醫(yī)囑：     備皮、剃頭     麻醉科會(huì)診     抗菌藥物皮試     根據(jù)手術(shù)情況備血主要護(hù)理工作  

11、   觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     完成入院宣教     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1

12、.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)當(dāng)天）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作     手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無(wú)誤     全麻下冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)     完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄     完成病程記錄     觀察患者視力變化     切口換藥     復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及

13、血電解質(zhì)     完成病程記錄     觀察視力視野     觀察有無(wú)腦脊液鼻漏重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     禁食水     多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)     吸氧     脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑：     預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇治療

14、60;    觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征和視力視野長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     流食臨時(shí)醫(yī)囑：     換藥     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征     觀察患者的視力視野     觀察有無(wú)腦脊液鼻漏     血常規(guī)     肝腎

15、功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     半流食臨時(shí)醫(yī)囑：     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征     觀察患者的視力視野     觀察有無(wú)腦脊液鼻漏主要護(hù)理工作     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征

16、0;    觀察患者的肢體活動(dòng)     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征     觀察患者的視力視野     觀察有無(wú)腦脊液鼻漏     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察記錄

17、患者神志、瞳孔、生命體征     觀察患者的視力視野     觀察有無(wú)腦脊液鼻漏病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）主要診療工作     完成病程記錄     觀察視力視野     觀察有無(wú)腦脊液鼻漏 

18、60;   復(fù)查血常規(guī)     復(fù)查肝腎功能及血電解質(zhì)     預(yù)約頭顱MRI檢查     囑患者在床上坐起鍛煉 囑患者在床上坐起鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     半流食     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：     血常規(guī)    

19、; 肝腎功能及血電解質(zhì)     頭顱MRI檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食主要護(hù)理工作     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征   

20、0; 觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第10天（術(shù)后第6天）住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后

21、第8天）主要診療工作     觀察切口情況     神經(jīng)系統(tǒng)查體     記錄術(shù)后癥狀和體征變化     囑病人離床活動(dòng)     切口拆線     切口換藥     復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)     停用脫水藥物     觀察神經(jīng)系統(tǒng)

22、體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食臨時(shí)醫(yī)囑：     拆線     血常規(guī)     肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食臨時(shí)醫(yī)囑： 

23、0;   停用脫水藥物主要護(hù)理工作     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況     注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 

24、60;   注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第13天（術(shù)后第9天）住院第14天（術(shù)后第10天）主要診療工作     神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化     匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果     評(píng)估手術(shù)效果      確定患者可以出院    

25、向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期     通知出院處     開(kāi)出院診斷書     完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     普食     出院通知     出院帶藥主要護(hù)理工作     觀察患者一般狀況     觀察神經(jīng)系

26、統(tǒng)狀況     注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況     幫助病人辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 顱后窩腦膜瘤臨床路徑(2009年版)一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 01.51）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)

27、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：頸痛，顱內(nèi)壓升高癥狀，肢體力弱，感覺(jué)障礙，腦神經(jīng)受累，小腦損害體征，錐體束癥等。2.輔助檢查：頭顱MRI，CT，DSA提示病變。3.術(shù)中病理證實(shí)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)：枕下乙狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。2.術(shù)前栓塞（酌情）。3.殘余腫瘤術(shù)后放射治療（酌情）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合IC

28、D-10：D32.012/D42.003/C70.003顱后窩腦膜瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)并發(fā)其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）凝血功能；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）頭顱MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸位）;（6）病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸位）；（7）腦神經(jīng)功能檢查（視力，視野，電測(cè)聽(tīng)，腦干誘發(fā)電位）。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

29、時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：顱后窩腦膜瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：手術(shù)內(nèi)固定材料。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、脫水藥、麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：視術(shù)中情況決定。6.病理：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，余根據(jù)患者具體情況安排。2.術(shù)后選用激素，用藥時(shí)間為3-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好。2.無(wú)顱內(nèi)感染。3.無(wú)需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.不耐受DSA檢查的患者，可

30、行CTA/MRV等。2.術(shù)中必要時(shí)使用內(nèi)鏡輔助，以減少神經(jīng)、血管的損傷。3.術(shù)中可使用CUSA等。4.術(shù)中行腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP），面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測(cè)，降低術(shù)中腦神經(jīng)損傷幾率。 二、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱后窩腦膜瘤（ICD-10：D32.012 /D42.003 /C70.003）行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)（ICD9-CM-3: 01.51）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：&

31、#160;      住院號(hào)：      住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)日）主要診療工作     詢問(wèn)病史及體格檢查     完成病歷書寫

32、     開(kāi)化驗(yàn)單     上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估     初步確定手術(shù)方式和日期     依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查     完成必要的相關(guān)科室會(huì)診     上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前討論     完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估     預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)   

33、  完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄     向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書     安排手術(shù)     術(shù)中監(jiān)測(cè)：BAEP，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測(cè)     術(shù)者完成手術(shù)記錄     完成術(shù)后病程     上級(jí)醫(yī)師查房     向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項(xiàng)&#

34、160;    觀察術(shù)后病情變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     飲食臨時(shí)醫(yī)囑：     神經(jīng)系統(tǒng)專科查體（四肢肌力檢查，小瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等）     化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能），心電圖，胸片     MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸），病變區(qū)域顱底骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）  

35、0;  腦神經(jīng)功能臨床檢查（視力和視野，電測(cè)聽(tīng)，腦干誘發(fā)電位）     心、肺功能（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     飲食     患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：     在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時(shí)栓塞）     術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙狀竇后入路/遠(yuǎn)外側(cè)/其他入路行顱后窩腦膜瘤切除術(shù)  

36、0;  術(shù)前禁食水     抗菌藥物     激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況定）     一次性導(dǎo)尿包     其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     生命體征監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)一次）     多功能監(jiān)護(hù)，吸氧     可進(jìn)流食（無(wú)術(shù)后功能障礙者），胃管鼻飼（有吞咽功能障礙者）    

37、 接引流（術(shù)中置放引流者）     尿管接袋計(jì)量     補(bǔ)液     抗菌藥物，激素，抑酸等藥物     神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（必要時(shí)）     控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時(shí)醫(yī)囑：     止血，鎮(zhèn)痛，止吐     查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾?，酌情?duì)癥處理。    

38、頭顱CT 主要護(hù)理工作            介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備     入院護(hù)理評(píng)估     宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備     提醒患者術(shù)前禁食水     觀察有無(wú)吞咽障礙     隨時(shí)觀察患者病情變化     術(shù)后心理和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú)&

39、#160; 有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天術(shù)后第1天住院第7-9天術(shù)后第3天至住院第12-14天（出院日）主要診療工作     上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化     完成常規(guī)病歷書寫     根據(jù)引流情況決定是否拔除硬腦膜外引流     注意體溫、血象變化，必要時(shí)行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)     注意有無(wú)意識(shí)障

40、礙、呼吸障礙、偏癱等（對(duì)癥處理）     注意腦神經(jīng)有無(wú)受損（有無(wú)面癱、面部麻木感、聽(tīng)力受損、飲水嗆咳）（對(duì)癥處理）     復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情況     上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化     注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等     必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液     完成病歷書寫     調(diào)

41、整激素用量，逐漸減量     注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練     切口換藥，注意有無(wú)皮下積液，必要時(shí)加壓包扎     復(fù)查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全     上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行切口愈合評(píng)估，明確有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤是否切除完全，是否需要進(jìn)一步放療，能否出院     完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等    

42、; 向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目，緊急情況時(shí)的處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     一級(jí)護(hù)理     流食     控制血壓和血糖     激素臨時(shí)醫(yī)囑：     鎮(zhèn)痛     補(bǔ)液（酌情）     拔除引流管（如術(shù)中置放）長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理 &

43、#160;   半流食/普食     調(diào)整激素用量，逐漸減量     控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：     換藥     腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：     出院帶藥     康復(fù)治療（酌情）     殘余腫瘤放射治療（酌情）主要護(hù)理工作     觀察

44、患者生命體征情況     術(shù)后心理與生活護(hù)理     觀察有無(wú)吞咽障礙     觀察患者生命體征情況     術(shù)后心理與生活護(hù)理     指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉     指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名垂體腺瘤臨床路徑(2009年版)一、垂體腺

45、瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing征等。2.輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱MRI T1、T2平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū)放大掃描

46、）；（3）頭顱CT。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。2.術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。3.術(shù)后酌情行放射治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑

47、。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長(zhǎng)激素，（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）；（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側(cè)位X光片。2.根據(jù)患者病情可選擇：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選

48、擇用藥。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物3天。3.口服強(qiáng)的松 5mg tid×3日（術(shù)前垂體功能低下的患者，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定）。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)）；（2）顱骨固定材料（開(kāi)顱手術(shù)）。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)⒚撍帯?.輸血：視術(shù)中情況決定。6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，根據(jù)垂體腺瘤類型復(fù)查相關(guān)激素水平。2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物

49、，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩癥狀的相應(yīng)藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好：切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。2.無(wú)發(fā)熱，無(wú)腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭(zhēng)取1-1.5月停藥）。4.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用：（1）個(gè)別垂體微腺瘤須申請(qǐng)垂體動(dòng)態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查；（2）Cushing病：需加做大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；（3）生長(zhǎng)激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長(zhǎng)因子水平。2.手術(shù)切除一般作為首選的治

50、療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術(shù)式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無(wú)效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。 4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放射治療過(guò)程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應(yīng)立即停止放射治療，手術(shù)挽救視力。5.術(shù)后激素替代治療。6.術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。 二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2

51、/D44.3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：      住院日期：   年  月  日    出院日期：

52、   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作     詢問(wèn)病史及體格檢查     完成病歷書寫     開(kāi)化驗(yàn)單     上級(jí)醫(yī)師查房     術(shù)前評(píng)估     初步確定手術(shù)方式和日期 

53、;    完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄     根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案     完成必要的相關(guān)科室會(huì)診     術(shù)前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強(qiáng)的松 5mg tid）     向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書     向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)  

54、;   實(shí)施手術(shù)     完成手術(shù)記錄     完成術(shù)后病程記錄     上級(jí)醫(yī)師查房     向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程情況及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     飲食（普食/糖尿病飲食/其他）     激素替代（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：     化

55、驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片     內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)，生長(zhǎng)激素，-（肢端肥大癥），甲功五項(xiàng)（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）     24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固醇（必要時(shí)）     請(qǐng)眼科會(huì)診（查視力、視野）     頭顱正側(cè)位X光片       

56、     副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入路者)     1個(gè)月內(nèi)的頭顱磁共振T1,T2平掃加強(qiáng)化     肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：     二級(jí)護(hù)理     飲食（普食/糖尿病飲食/其他）     患者既往基礎(chǔ)用藥     口服強(qiáng)的松 5mg tid×3日（術(shù)前垂體功能低下患者） 

57、0;   口服抗菌藥物（經(jīng)碟入路）     抗菌藥物眼液滴鼻 tid×3日（經(jīng)蝶入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：     術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路垂體腺瘤切除術(shù)     術(shù)前禁食水     一次性導(dǎo)尿包     其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     平臥位（術(shù)中無(wú)腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周） 

58、60;   次日改半流食/其他     氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)     記24小時(shí)出入量     補(bǔ)液     激素替代：氫化可的松100mg iv Q12h（經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h(開(kāi)顱)     靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入路）     控制血壓和血糖     必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激

59、性潰瘍藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：     抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用）     氫化可的松100mg（術(shù)中用）      鎮(zhèn)痛，止吐     查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，酌情?duì)癥處理     治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)用）     頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌情）     其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作     介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備     入院護(hù)理評(píng)估     宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備     提醒患者明晨禁食水     隨時(shí)觀察患者病情變     術(shù)后心理和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.