慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案慢性阻塞性肺疾病

1、 . . . 附件2慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺，COPD）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民健康構(gòu)成嚴重威脅。實踐證明，慢阻肺是可以預防和治療的疾病。對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負擔。一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2015年發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告，我國40歲與以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%。（二）疾病負擔。根據(jù)近期中國疾病預防控制中心疾病負擔研究結(jié)果顯示，慢阻肺的

2、疾病負擔居前列。（三）慢阻肺診治情況。慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時才到醫(yī)院就診，此時往往已到疾病的中晚期。對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費巨大，而治療效果不佳。目前，我國還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)現(xiàn)象。二、慢阻肺分級診療服務目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目標。充分發(fā)揮團隊服務的作用，指導慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生，預防、監(jiān)測并積極治療并發(fā)癥，延緩肺功能的下降，改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復方面的作用。（二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務。1.基層醫(yī)

3、療衛(wèi)生機構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預防、高危與疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復治療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應將疑似患者與時轉(zhuǎn)到二級與以上醫(yī)院，與早明確診斷，同時啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制。2.二級與以上醫(yī)院二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評估分組、戒煙干預、制定穩(wěn)定期分級治療方案。如果二級醫(yī)院具備相應的診斷設施和技術，可以獨立進行慢阻肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患

4、者。三級醫(yī)院的任務主要是對疑難、危重患者進行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進行技術指導，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治與會診。對于部分疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院?？漆t(yī)師制定診治方案，評估急性加重，指導急性加重治療，鑒別診斷與治療并發(fā)癥。同時負責慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制。（三）路徑（如下圖）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)二級與以上醫(yī)院明確診斷的慢阻肺患者病情穩(wěn)定，癥狀控制良好，無藥物不良作用長期隨訪，復診取藥，患者宣教，危險因素干預（戒煙等）出現(xiàn)需二級與以上醫(yī)院診療的新情況:急性加重，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級與以上醫(yī)院進一步評估診治癥狀控制不好，出現(xiàn)藥物不良反應或其他不能

5、耐受治療情況轉(zhuǎn)診至二級與以上醫(yī)院評估患者情況，調(diào)整治療方案初次疑診慢阻肺患者適時復診肺功能，不適隨診明確診斷為慢阻肺患者，制定治療方案，進行危險因素干預（戒煙等）轉(zhuǎn)診至二級與以上醫(yī)院明確診斷不能診斷慢阻肺，但有危險因素暴露者，進行干預（戒煙等）病情穩(wěn)定，癥狀控制良好，其他情況得到適當診治者（四）雙向轉(zhuǎn)診標準。1.上轉(zhuǎn)至二級與以上醫(yī)院的標準（1）初次篩查疑診慢阻肺患者。（2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應，或其他不能耐受治療的情況。（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進一步評估和診治。（4）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調(diào)整

6、。（5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案： 呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。（7）對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應當轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務時。 經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準（1）初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。（2）慢阻肺急性加重治療后

7、病情穩(wěn)定。（3）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估（一）慢阻肺疑似患者的識別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進行肺通氣功能檢測。2.有吸煙史的35歲與以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能檢測。 3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲與以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能檢測。4.上述三類人群建議每年進行一次肺通氣功能檢測。表1 診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應考慮慢阻肺，并進一步進行肺功能

8、檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難·進行性加重(逐漸惡化)·通常在活動時加重·持續(xù)存在(每天均有發(fā)生)·患者常描述為：呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽·可為間歇性或無咳痰慢性咳痰·可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素(尤其是)·吸煙·職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)·家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診斷與評估。慢阻肺肺功能診斷標準：肺功能檢查如支氣管擴劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV

9、1/FVC）<70%，可診斷慢阻肺。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時間、程度。（2）個人史：吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史。（3）既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）測量身高、體重。（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒、雙下肢浮腫。（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙

10、肺有否啰音。3.實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要與醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見“慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標”（表5）。4.肺功能分級。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比進行肺功能分級（表2）。表2 慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功能分級（基于支氣管擴劑后FEV1）患者FEV1/FVC0.70分級肺功能結(jié)果輕度FEV180%預計值中度50%FEV180%預計值重度30%FEV150%預計值極重度FEV130%預計值5.綜合評估。慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的影響（表3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表4）、

11、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導治療（表5）。表3 mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷）請在適合你的每個選項后面打勾（只選擇一個）呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度簡略描述0級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難費力才喘1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短走快會喘2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息平路會喘3級在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣百米會喘4級因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難稍動就喘表4 慢阻肺評估測試（CAT）問卷1我從不咳嗽0 1 2 3 4 5

12、我總是咳嗽2我肺里一點痰都沒有0 1 2 3 4 5我肺里有很多痰3我一點也沒有胸悶的感覺0 1 2 3 4 5我有很重的胸悶的感覺4當我在爬坡或爬一層樓梯時我并不感覺喘不過氣來0 1 2 3 4 5當我在爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘不過氣來5我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響0 1 2 3 4 5我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出0 1 2 3 4 5因為我有肺病對于外出我完全沒有信心7我睡得好0 1 2 3 4 5因為我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一點精力都沒有表5 慢阻肺綜合評估2143風險（急性加重歷史）1次（未導致住院）0次

13、2次急性加重或住院³1次風險（氣流受限GOLD分級）(C)(D)(A)(B)CAT<10 CAT 10癥狀mMRC 0-1 mMRC 2呼吸困難患者分類特點肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風險，癥狀少1-21<100-1B低風險，癥狀多1-21102C高風險，癥狀少3-42；或1因為急性加重入院<100-1D高風險，癥狀多3-42；或1因為急性加重入院1026. 合并癥評估（二級與以上醫(yī)院完成）。慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預后產(chǎn)生重大影響。（1）心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最

14、常見和最重要的合并癥。 （2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認知功能障礙：也是慢阻肺的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被與時診斷。存在上述合并癥會導致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預后較差。（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因。（4）重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見。（5）代綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿颊叩念A后產(chǎn)生影響。胃食管反流?。℅ERD）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以與入院率，應對患者常規(guī)行相關檢查，并選擇合適的治療方案。7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要完成病

15、史、體檢、基本項目與部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級與以上醫(yī)院完成推薦項目與選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、肺功能損害以與并存臨床疾患的評估（表6）。表6 慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史 職業(yè)粉塵等暴露史 兒童時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病與代性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實驗室檢查：基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒

16、試驗）（不具備能力的基層醫(yī)療機構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推薦項目（二級或三級醫(yī)院完成）：動脈血氣分析痰培養(yǎng)胸部CT檢查 超聲心動圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測定選擇項目：PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗D-二聚體（D-dimer）B型尿鈉肽（BNP）C反應蛋白（CRP）過敏原檢測總IgE痰誘導與細胞學分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運動心肺功能骨密度測定血清降鈣素原腫瘤標記物檢查8.影響慢阻肺患者預后的因素。對初診患者應通過全面詢問病史、體格檢查、各項輔助檢查以與相關問卷評估，完成慢阻肺的綜

17、合評估，找出影響慢阻肺預后的危險因素、評價并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進行慢阻肺危險分層，量化評估預后（表7）。（三）慢阻肺的中醫(yī)診斷與評估。慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”疇。遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2008年制定的中醫(yī)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4492008），辨析慢阻肺基本病機、辨析證候要素等，按照穩(wěn)定期/急性加重期分別進行中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診斷。四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療（一）治療目標。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標是：減輕當前癥狀，包括緩解癥狀，改善運動耐力，改善健康狀況；降低未來風險

18、，包括防止疾病進展，防止和治療急性加重，減少病死率。（二）健康生活方式與危險因素控制。1.戒煙。2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學物質(zhì)暴露，加強呼吸防護。3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風。4.降低兒童時期的重度下呼吸道感染。5.合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入。6.適量運動。7.保持心理平衡。（三）中醫(yī)健康管理。1.中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。2.生活質(zhì)量測評。3.運動調(diào)養(yǎng)：指導患者進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復鍛煉，選擇個性化運動方式（如散步、導引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率。4.情志調(diào)理：指導患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉

19、悅心情。5.生活指導：預防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對患者生活起居進行個性化指導。6.辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估給予膳食指導。23 / 23表7 慢阻肺患病危險因素和影響預后的重要因素危險因素靶器官損害合并其他臨床疾患l 吸煙l 職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)暴露l 生物燃料接觸l 40歲與以上l 家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫等）l 兒童時期下呼吸道感染史l 肺功能受損l CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性支氣管炎l 血氣分析提示慢性呼吸衰竭l 心臟超聲提示右心功能不全l B超提示肝腎功能受損（淤血性肝硬變）l 心腦血管疾病l 糖尿病與代性疾病l

20、焦慮、抑郁l 肺癌l 骨質(zhì)疏松l 營養(yǎng)不良l 肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成l 肺結(jié)核l 支氣管擴l 支氣管哮喘（ACOS）（四）藥物治療。慢阻肺常用藥物包括支氣管擴劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4抑制劑以與其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）。支氣管擴劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以與吸入激素與2受體激動劑的聯(lián)合制劑等。藥物治療應遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長期規(guī)律治療，個體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以與衛(wèi)生經(jīng)濟學評估等選擇適宜的治療藥物（表8）。（五）非藥物治療。慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡切除術、肺

21、減容手術，康復治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療等（表9）。表8 慢阻肺起始藥物治療管理首選方案次選方案替代方案A短效抗膽堿能藥物（需要時） 或短效2受體激動劑（需要時）長效抗膽堿能藥物 或 長效2受體激動劑 或 短效抗膽堿能藥物聯(lián)合短效2受體激動劑茶堿B長效抗膽堿能藥物 或 長效2受體激動劑長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效2受體激動劑短效2受體激動劑 和/或短效抗膽堿能藥物茶堿C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑 或長效抗膽堿能藥物長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效2受體激動劑 或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑 或長效2受體激動劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑短效2受體激動劑 和/或短效抗膽堿能藥物茶堿D

22、 吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑 或/和長效抗膽堿能藥物 吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物 或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2受體激動劑和磷酸二酯酶-4抑制劑 或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效2受體激動劑 和/或短效抗膽堿能藥物茶堿表9 慢阻肺非藥物治療管理患者組基本治療推薦取決于當?shù)厍闆rA組戒煙（可包含藥物治療）體力活動流感疫苗肺炎疫苗B-D組戒煙（可包含藥物治療）肺康復治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗（六）中醫(yī)藥治療。根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學會2008年制定的中醫(yī)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T449200

23、8）, 根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫(yī)非藥物療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）。（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、感染等。這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響。應該與早發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并癥并給予適當?shù)闹委?。五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異圍并導致藥物治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組

24、成部分，因為急性加重可降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復，加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關，加重社會經(jīng)濟負擔。（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療。慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療，但需注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進一步加重，需與時轉(zhuǎn)送二級與以上醫(yī)院診治?；鶎又委煱ㄟm當增加以往所用支氣管舒劑的劑量與頻度，單一吸入2-受體激動劑或聯(lián)合應用吸入2-受體激動劑和抗膽堿藥物。對較嚴重的病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥物。（二）二級與以上醫(yī)院住院治療。病情嚴重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級與以上醫(yī)院就醫(yī)或住院

25、治療的指征：（1）癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識改變和外周水腫）；（4）有嚴重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失敗；（6）高齡；（7）診斷不明確；（8）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療無效或條件欠佳。（三）二級與以上醫(yī)院ICU住院治療。 慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包括：（1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；（2）意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥（PaO2 <50 mm Hg）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70 mm Hg）

26、無緩解甚至惡化，和（或）嚴重呼吸性酸中毒（pH值<7.30）無緩解，甚至惡化；（4）需要有創(chuàng)機械通氣的；（5）血流動力學不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的。六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級管理容。對慢阻肺患者按照綜合評估的分組進行分級管理（表10）。 表10 慢阻肺患者分級管理項目 一級管理二級管理管理對象A，B組C，D組建立健康檔案立即立即非藥物治療立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立即開始立即開始隨訪周期6個月一次1-3個月一次隨訪肺功能1年一次6個月一次隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨訪急性加重（包括住院）6個月一次3個月一次隨訪合并癥1年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時（二）患者自我管理。1.患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗。在專業(yè)人員的指導下，認識慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當運動、保持心情愉快等保健知識，學習吸入藥物使用的方法和注意事項，開展患者肺康復訓練，增強防治慢阻肺的主動性與藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效果。2.自我管理指標：（1）慢阻肺疾病知曉率。（2）慢阻肺防治知識知曉率。（3）藥物的治療作