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1、附件三中國(guó)人類(lèi)遺傳資源國(guó)際合作項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng):申請(qǐng)單位: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 單位地址:電話(huà):E-Mail:郵編:FAX :主管部門(mén):申請(qǐng)日期:中國(guó)人類(lèi)遺傳資源管理辦公室收文號(hào)年 月日 填寫(xiě)說(shuō)明:1 申請(qǐng)人在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)前,應(yīng)仔細(xì)閱讀中國(guó)人類(lèi)遺傳 資源管理暫行辦法及有關(guān)文件。2按申請(qǐng)書(shū)的格式,逐項(xiàng)嚴(yán)肅、認(rèn)真、實(shí)事求是地填寫(xiě)。3填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)要求字跡工整、清晰,表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)。4本申請(qǐng)書(shū)所稱(chēng)主管部門(mén)是指國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén),或所 在省、自治區(qū)、直轄市科技和衛(wèi)生行政主管部門(mén)。5 申請(qǐng)書(shū)一式16份連同有關(guān)材料(知情同意證明材料、 合同文本草案各 16 份),經(jīng)所在單位和主管部門(mén)審查 簽署意見(jiàn)后,報(bào)送中國(guó)人類(lèi)遺傳資

2、源管理辦公室。 地址:北京 8118 信箱, 郵編: 1000816外文縮寫(xiě)首次出現(xiàn)時(shí),請(qǐng)給出原文全稱(chēng)。7表格不夠可另行附頁(yè)。8本申請(qǐng)書(shū)可以翻印、復(fù)制。項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目性質(zhì)A.政府間合作口 B .非政府間合作口合作期限年 月至年 月項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)職稱(chēng)業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)申 請(qǐng) 單 位名稱(chēng)地址類(lèi)別.A 高等院??贐科研單位口C 其它口所形 有制式A 國(guó)有經(jīng)濟(jì)口B集體企業(yè)口C 私營(yíng)經(jīng)濟(jì)口D個(gè)體經(jīng)濟(jì)口E 聯(lián)營(yíng)經(jīng)濟(jì)口F股份制經(jīng)濟(jì)G 外商投資經(jīng)濟(jì)口H 港、澳、臺(tái)投資經(jīng)濟(jì)口合作單位名稱(chēng)中文英文地址中文英文項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話(huà)類(lèi)別A 公司口B研究機(jī)構(gòu)口C 其它口中方申請(qǐng)單位的工作基礎(chǔ)和條件外方合作單位的研究開(kāi)發(fā)實(shí)力和優(yōu)勢(shì)需采集遺傳材料情況(包括材料名稱(chēng)、遺傳表型特征或 疾病類(lèi)型,采集時(shí)間、地點(diǎn)、范圍、數(shù)量等內(nèi)容)主要合作內(nèi)容、分工及預(yù)期目標(biāo)知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬和分享的安排人類(lèi)遺傳資源材料出口、出境計(jì)劃材料名稱(chēng)時(shí)間數(shù)量單位出境 口岸HS編碼用途本單位審查意見(jiàn)公章法人代表(簽章):年 月曰 主管部門(mén)審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人專(zhuān)家組意見(jiàn)負(fù)責(zé)人

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