DN-糖尿病腎病PPT課件

1、糖尿病腎病糖尿病腎病(DN) 1;.uDN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因u1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中DN發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病u在歐美國(guó)家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移植的1/3；在我國(guó)，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例2;.尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互 作用的結(jié)果遺傳因素：u有DN的家族聚集性，有報(bào)告DN患者的同胞中有3383發(fā)生DNu而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有1017u發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)3;. 代謝紊亂uA1. 高

2、血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，腎小球?yàn)V過率(GFR) 下降 速度快；2. DCCT已證實(shí)血糖控制良好者發(fā)生微血管 病變少 ; 3. 也有證據(jù)表明，用醛糖還原酶抑制劑可防 止 DM發(fā)生DN4;. 代謝紊亂uB脂代謝紊亂高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR的下降速度和腎小 球硬化的發(fā)展。有證據(jù)顯示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率減低uC高血壓促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血壓家族史的DM患者發(fā)生DN危險(xiǎn)性增加3倍血壓晝夜節(jié)律失常對(duì)DN發(fā)展有重要影響，夜間血壓不降可使GFR下降速率加快5;.腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變u在DN發(fā)展上起重要作用u在DM一開始就可以有腎臟增生肥大，但組

3、織結(jié)構(gòu)尚無異常，此時(shí)已有腎血漿流量增 多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V 過率增高2040。 腎小球高濾過與DN的 形成和發(fā)展顯著相關(guān)6;.7;.8;.細(xì)胞生長(zhǎng)因子u由于DM時(shí)多種代謝紊亂造成全身特別是腎臟局部細(xì)胞生長(zhǎng)因子的改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定 作用，例如：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-)、 胰島素樣 生長(zhǎng)因子(IGF)、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、 Ang,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等u可影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成，最終導(dǎo)致腎小球硬化9;.第一期 腎增生肥大高濾過 已診斷DM GFR 腎體積增大(B超) GFR130ml/min第二期 腎組織有改變

4、 DM 25年 GFR 腎增大，基底膜增 臨床無癥狀 2040 厚，系膜區(qū)擴(kuò)大 (尿白蛋白的排匯正常)第三期 隱匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血壓 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 視網(wǎng)膜病變 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常 10;.第四期 癥狀性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血壓，水腫 GFR(當(dāng)UAER=100 mg/24h時(shí)開始下降， 下降速率1ml/分/月)視網(wǎng)膜病變 第五期 終末期DN DM1530 蛋白尿 氮質(zhì)血癥尿 GFR

5、20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,進(jìn)一步測(cè)24h尿白蛋白排泄率(UAER)u排出量有變異，應(yīng)在16月內(nèi)收集3次24h尿，若二次為20200g/分或30300mg/日，或3次平均值為 30300mg/日可診斷u影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病12;.u血肌肝清除率(ml/min) = (140-年齡)x體重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) u為常數(shù)， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年齡)x體重(kg)xu 血肌酐(mol/L)13;.u尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值

6、增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高;u尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF):其分子量與白蛋白相似，但TRF 所帶負(fù)電荷明顯比白蛋白少，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜負(fù)電 荷減少而裂孔尚無增大時(shí)，TRF可以從腎小球?yàn)V過，TRF可作為早期診斷指標(biāo)比微量白蛋白更敏感;u尿內(nèi)皮素1(ET1)升高可反映早期腎小管損傷，血ET1升高反映早期腎小球的病變。14;.u控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.67.0mmol/L,餐后血糖達(dá)8.0mmol/L，HbA1c7.0%;u限制蛋白攝入：微量白蛋白尿攝入蛋白1g/kg/日，進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3來自動(dòng)物蛋白

7、，以保證必需氨基酸的供給。也可按GFR作適當(dāng)調(diào)整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg時(shí)就應(yīng)開始降壓治療, 控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受體阻斷劑最好, 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如 ACEI；u治療高血脂；u血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): 作用機(jī)理 A. 阻滯 A形成，使緩激肽增加，降低腎小球毛 細(xì)血管內(nèi)壓從而糾正腎小球高濾過狀態(tài)，減少蛋 白尿，目前已證實(shí)ACEI還可以直接改善腎小球毛 細(xì)血管的選擇濾過作用; B. 降低系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬作用，從而減少 了因蛋白尿?qū)е碌南的ぜ?xì)胞增生及小管間質(zhì)纖維化;16;.C.促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解

8、，使已形成的細(xì)胞外基質(zhì)部分得以降解;D.抑制A誘導(dǎo)的纖維蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1減少;E.抑制腎小管對(duì)鈉重吸收作用;F.抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng) 興奮性;G.增加胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗;17;. H. 以上作用不依賴其降壓作用，即使不伴有高血壓 者也可用此藥效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低腎素低醛固酮者或型腎小管酸中毒者， 因?yàn)榭梢约又馗哐?u血管緊張素受體拮抗劑(AT1Ra):能特異性抑制全身及局部器官組織的自分泌與旁分泌A的生物效應(yīng)，作用與ACEI相似，因?yàn)閷?duì)激肽無影響，可以無咳嗽副作用;u腹膜透析與血液透性;u腎移植。18;.u蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個(gè)常見和重要的危險(xiǎn)因素，伴蛋白尿者有較高的血壓和血漿膽固醇。u蛋白尿與腎和心血管高死亡率有關(guān)，蛋白尿與腎功能衰竭有因果關(guān)系，1型DM蛋白尿與腎病、腎功