長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

1、長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法第一章總則第一條為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,根據(jù)中華人民共和國社會保險法及國家有關(guān)規(guī)定,結(jié)合長沙市實(shí)際,制定本辦法。第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)的原則。第三條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)未納入職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員(以下簡稱參保人員:(一具有本市戶籍年滿18周歲的非從業(yè)人員(不含現(xiàn)役軍人,在長沙居住1年以上的外來工作人員或在長沙購買房產(chǎn)并居住1年以上的人員(以下簡稱成年人;(二駐長高校在冊學(xué)生(以下簡稱高校學(xué)生;(三駐長中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校在冊學(xué)生(以下簡稱普通學(xué)

2、生;(四其他具有本市戶籍的未成年人或具有本市準(zhǔn)生證的新生兒(以下簡稱未成年人。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條社會保險行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作,社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體經(jīng)辦工作。第五條市、縣(市社會保險行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)社會保險行政部門協(xié)助市社會保險行政部門組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。第六條市、縣(市社會保險行政部門主要職責(zé):(一依法制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)配套辦法;(二會同有關(guān)部門審核城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算,對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督;(三市社會保險行政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定

3、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審核和年審;(四對執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。第七條市,區(qū)、縣(市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):(一市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用的籌集、管理和支付;(二縣(市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的籌集、管理和支付;(三市、縣(市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算,上報城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各類財務(wù)、統(tǒng)計(jì)報表;(四市、縣(市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;(五區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報等工作

4、。第八條發(fā)改委負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入社會發(fā)展規(guī)劃。第九條財政部門負(fù)責(zé)財政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排,及時將補(bǔ)助資金撥付到位。第十條衛(wèi)生、民政、公安、審計(jì)、物價、教育、藥品監(jiān)督、殘疾人聯(lián)合會等部門按照各自工作職責(zé),協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。第十一條區(qū)、縣(市政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保組織工作,街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、接受申報、資格審查、登記、基礎(chǔ)信息錄入、變更、匯總上報和基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳等工作。第三章參保繳費(fèi)第十二條符合長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員,分別按以下形式參保:(一高校學(xué)生以學(xué)校為單位組織參保,由學(xué)

5、校負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳工作;(二街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)組織轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保登記,負(fù)責(zé)安排參保對象自行在指定銀行繳費(fèi);(三街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)組織轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民以家庭為單位參保登記,負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳工作,征繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)在規(guī)定時間內(nèi)按時足額存入指定的銀行專戶。第十三條參保人員按年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。高校學(xué)生每年8月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi),其他參保人員每年12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。第四章基本醫(yī)療保險基金籌集和管理第十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鄉(xiāng)

6、居民基本醫(yī)療保險費(fèi)按每人每年240元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,其中個人繳納40元,財政補(bǔ)助200元。城鄉(xiāng)“三無人員”(無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)義務(wù)人和持有中華人民共和國殘疾人證且殘疾等級為1-2級的殘疾人的個人繳費(fèi)部分由財政全額補(bǔ)助;城鄉(xiāng)低保人員個人繳費(fèi)部分由財政補(bǔ)助24元/人,低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人個人繳費(fèi)部分由財政補(bǔ)助16元/人;農(nóng)村居民個人繳費(fèi)部分由財政補(bǔ)助10元/人。第十五條根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平,探索建立分檔繳費(fèi)機(jī)制。第十六條提倡和鼓勵社會各界捐助,支持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。第十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本

7、醫(yī)療保險基金由以下四部分組成:(一城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi);(二財政補(bǔ)助資金;(三基金利息收入;(四其他渠道籌集資金。第十八條基本醫(yī)療保險基金實(shí)行市級統(tǒng)籌,分級管理?；踞t(yī)療保險籌資財政補(bǔ)助資金及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用財政補(bǔ)助資金由市、區(qū)財政按4:6比例承擔(dān),在預(yù)算內(nèi)核撥;市、縣(市財政承擔(dān)比例按財政體制有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡,縣級以上政府在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時,給予補(bǔ)貼。第十九條基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理,單獨(dú)列賬,任何單位和個人不得挪用?；踞t(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)一核算,統(tǒng)籌使用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費(fèi)按基金征繳總額的3%列入

8、同級財政預(yù)算,不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。第二十條探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度和大病醫(yī)療互助制度,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金在基本醫(yī)療保險基金中分別列支。統(tǒng)籌基金實(shí)行專賬管理,單獨(dú)核算。第二十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立風(fēng)險儲備金制度?；痫L(fēng)險儲備金占基本醫(yī)療保險基金總額的比例和使用辦法,由市社會保險行政部門會同財政部門依法制定。第五章基本醫(yī)療保險待遇第二十二條原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合人員按年度足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的,從繳費(fèi)的下月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。新參保人員從繳費(fèi)的下月起的第3個月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒繳

9、費(fèi)當(dāng)月享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。第二十三條已參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的,從欠費(fèi)的下月起停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。3個月內(nèi)補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)本金和利息的,從補(bǔ)足欠費(fèi)的下月起恢復(fù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;逾期3個月未繳費(fèi)的,從補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)本金和利息的下月起恢復(fù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,本結(jié)算年度內(nèi)的個人自負(fù)比例提高10%。第二十四條基本醫(yī)療保險基金為參保人員支付下列范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用:(一政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用;(二普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用、普通學(xué)生、未成年人及高校學(xué)生符合規(guī)定的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用;(三生育補(bǔ)助

10、。第二十五條基本醫(yī)療保險基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。一個結(jié)算年度內(nèi),住院起付標(biāo)準(zhǔn):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元,三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院200元,二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院400元,一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院700元。一個結(jié)算年度內(nèi),累計(jì)最高支付限額:普通學(xué)生、未成年人及高校學(xué)生10萬元,成年人6萬元。第二十六條參保人員在本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi),起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按如下比例支付:三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)70%,二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院60%,一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院50%。第二十七條參保人員患特殊疾病療程較長需連續(xù)治療或長期服藥而發(fā)生的門

11、診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定限額標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險基金支付50%,計(jì)入最高支付限額。第二十八條普通學(xué)生、未成年人及高校學(xué)生發(fā)生意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),在政策規(guī)定范圍內(nèi)由基本醫(yī)療保險基金支付50%,計(jì)入最高支付限額。第二十九條急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的,急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的,按照支付范圍在最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付50%,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。第三十條對參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用給予一次性補(bǔ)助,最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1000元;對符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用給予一次性補(bǔ)助,最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)300元。已享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦醫(yī)療補(bǔ)助的,補(bǔ)足未達(dá)到本條規(guī)定的補(bǔ)

12、助標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。第三十一條辦理了異地安置登記手續(xù)的參保人員或經(jīng)我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員,在異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,比照我市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以支付。第三十二條參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍:(一應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;(二應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;(三應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。第六章醫(yī)療服務(wù)管理第三十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和藥品經(jīng)營單位協(xié)議管理。第三十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。第三十五條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。第三十六條探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第七章法律責(zé)任第三十七條違反本辦法規(guī)定的,按中華人民共和國社會保險法等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。第三十八條國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、