Glubran(NBCA-MS)膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形的臨床研究

1、· 臨床研究 ·Glubran(NBCA-MS)膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形的臨床研究王雪濤 段傳志 汪求精 黃志偉 郭燕舞 柳曉秋【摘要】 目的 探討Glubran(NBCA-MS)膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形的臨床技巧及治療效果。 方法 在DSA監(jiān)測下對96例腦動(dòng)靜脈畸形患者采用不同濃度的意大利GEM公司生產(chǎn)的Glubran(NBCA-MS)膠進(jìn)行187次血管內(nèi)栓塞治療，并對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，了解臨床效果。 結(jié)果 96例患者中臨床隨訪92例未再出現(xiàn)臨床癥狀，癥狀好轉(zhuǎn)3例，復(fù)發(fā)1例。48例行腦血管造影復(fù)查，其中44例畸形血管團(tuán)完全消失，其余栓塞程度達(dá)80%90%以上，進(jìn)一步行-刀放射治療。本

2、組共32例栓塞后行-刀放射治療，其中26例患者治療12年后行DSA造影檢查，21例畸形血管團(tuán)完全消失。 結(jié)論 用Glubran(NBCA-MS)膠血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形是一種安全、有效的治療手段?！娟P(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形； 栓塞，治療性； -氰基丙烯酸異丁酯； 隨訪研究【中圖分類號(hào)】 R743.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8925(2008)05-487-04Endovascular embolization treatment of cerebral arteriovenous malformation with Glubran (NBCA-MS) WANG Xue

3、-tao, DUAN Chuan-zhi, WANG Qiu-jing, HUANG Zhi-wei, GUO Yan-wu, LIU Xiao-qiu. Department of Neurosurgery, Guangdong Institute of Neurosurgery, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510282, China【Abstract】 Objective To explore the clinical skills and curative efficacy of Glubran (

4、NBCA-MS) embolization of cerebral arteriovenous malformations. Methods Ninety-six cases of cerebral arteriovenous malformations were treated by 187 endovascular embolizations with different concentrations of Italy GEM companys Glubran (NBCA-MS). Follow-up was performed to 96 cases of cerebral arteri

5、ovenous malformation with NBCA-MS embolization. Results During the follow-up in 96 cases, clinical symptoms completely disappeared in 92, were improved in 3 and reoccurred in 1. The malformation was totally got rid of in 44 of 48 cases DSA examinated, and the 80%-90% embolization was achieved in the

6、 rest who need further -knife therapy. In all cases, -knife therapy was performed in 32 cases after embolization, and among them 26 cases received DSA examination 1-2 years after -knife therapy, and 21 cases were proved to have no malformation. Conclusions The method of endovascular emdolization wit

7、h NBCA-MS is safe, reliable and effective to treat the cerebral arteriovenous malformation.【Key words】 Intracranial arteriovenous malformations; Embolization, therapeutic; NBCA; Follow-up studies腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVMs)是腦血管畸形中最常見的一種類型，它的治療受到病變部位、病變范圍、供血?jiǎng)用}類型等諸多因素的影響。介入治療是目前腦AVMs的主要治療方法

8、之一。Glubran(NBCA-MS)膠即意大利膠是由意大利GEM公司生產(chǎn)的一種粘附性液體栓塞材料，是在常用的經(jīng)典栓塞材料-氰基丙烯酸異丁酯(NBCA)的基礎(chǔ)上增加一個(gè)2-甲基苯乙烯而成，和NBCA相比其主要優(yōu)點(diǎn)為將聚合時(shí)間由原來的1540 s延長到6090 s，為充分、均勻彌散栓塞腦AVMs提供了寶貴的時(shí)間窗，從而避免了以往由于栓塞用膠過早聚合導(dǎo)致的微導(dǎo)管不能拔出的風(fēng)險(xiǎn)。我們回顧性分析了我院20052007年用NBCA-MS栓塞治療的96例腦AVMs患者的臨床資料(腦血管造影復(fù)查48例，MR或CT復(fù)查96例)，并探討了用NBCA-MS栓塞治療腦AVMs的臨床技巧及治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與

9、方法一、臨床資料本組96例中男性56例，女性40例；年齡470歲，平均年齡34.6歲；首發(fā)癥狀為腦內(nèi)出血68例(70.8%)，癲癇17例(17.7%)，其他11例(11.5%)；根據(jù)Spetzler分級(jí)級(jí)20例，級(jí)47例，級(jí)11例，級(jí)10例，級(jí)8例；其中9例伴有動(dòng)脈瘤，2例引流靜脈形成靜脈球，1例伴有腦膜瘤，2例再出血。二、影像學(xué)檢查術(shù)前48例行頭顱MR增強(qiáng)掃描，44例可見腦內(nèi)異常流空血管。96例行頭顱CT檢查，68例可見腦內(nèi)異常影像。全部患者治療前均行全腦血管造影，證實(shí)單純大腦前動(dòng)脈供血6例，大腦中動(dòng)脈供血11例，大腦后動(dòng)脈供血4例，大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈同時(shí)供血39例，大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)

10、脈同時(shí)供血21例，后顱凹AVMs 6例，多根血管同時(shí)參與供血9例。AVMs最大為8.5 cm×7 cm×6 cm，最小為0.5 cm×0.3 cm×0.3 cm。三、治療方法(1)術(shù)前12 h禁食水，于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉或全麻下手術(shù)，術(shù)中控制性降壓。(2)應(yīng)用改良的Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺置6F導(dǎo)管鞘，并全身肝素化，先行全腦血管造影，了解畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}，畸形的血管因大小、形態(tài)、引流靜脈，有無伴動(dòng)脈瘤、靜脈瘤等或動(dòng)靜脈瘺以及與靜脈竇的關(guān)系、血流速度等。(3)將6F指引導(dǎo)管插入到病側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈平第2頸椎水平，根據(jù)病變情況選擇Magic系列

11、導(dǎo)管，選擇畸形血管團(tuán)栓塞范圍、方法以及NBCA-MS的濃度。(4)使用碘化油稀釋NBCA-MS至20%50%。在DSA透視或road mapping監(jiān)測下，緩慢推注NBCA-MS使之在畸形血管團(tuán)內(nèi)彌散鑄形，并可適當(dāng)利用膠液的返流使之在畸形血管團(tuán)內(nèi)充分彌散，栓塞效果滿意時(shí)應(yīng)立即停止注射，將Magic導(dǎo)管連同導(dǎo)引導(dǎo)管迅速經(jīng)導(dǎo)管鞘拔出。(5)個(gè)別高流量的AVMs可謹(jǐn)慎應(yīng)用微彈簧或真絲線段以延緩血流。必要時(shí)可重復(fù)以上步驟，選擇其他供血?jiǎng)用}再次栓塞部分畸形血管團(tuán)，但較大型AVMs一次栓塞不得超過全部大小的1/3。(6)栓塞后再次行腦血管造影，了解栓塞的效果及顱內(nèi)血流變化。術(shù)后魚精蛋白中和肝素，拔出導(dǎo)管鞘

12、，穿刺部位壓迫1015 min，加壓包扎。本組96例中53例1次栓塞成功，17例栓塞2次，15例栓塞3次，11例栓塞4次以上。四、腦AVMs痊愈的標(biāo)準(zhǔn)血管造影顯示畸形血管團(tuán)消失；癥狀明顯改善或消失；隨訪36個(gè)月未見復(fù)發(fā)，并恢復(fù)正常生活及工作者即視為痊愈。五、隨訪方法對腦AVMs較大者，于第1次栓塞后23個(gè)月行第2次栓塞，第2次栓塞即視為對第1次栓塞效果的復(fù)查，并于畸形血管團(tuán)完全閉塞后1年、2年行DSA造影復(fù)查，了解腦AVMs變化情況。對單次栓塞成功的較小AVMs患者，術(shù)后6個(gè)月來院復(fù)查。本組收集到的隨訪病例為96例，其中48例行DSA造影復(fù)查，96例行MR或CT復(fù)查。六、隨訪內(nèi)容1. 臨床隨訪

13、的主要內(nèi)容：(1)術(shù)前顱內(nèi)出血造成的偏癱、失語、頭痛等癥狀是否恢復(fù)；(2)有否再次發(fā)生顱內(nèi)出血的系列癥狀；(3)癲癇發(fā)作頻率是否下降。2. 腦血管造影復(fù)查內(nèi)容：(1)畸形血管團(tuán)有否復(fù)發(fā)，顯影或顯影的程度；(2)畸形血管團(tuán)有否增大，供血?jiǎng)用}是否有動(dòng)脈瘤樣改變；(3)腦供血有否改善；(4)引流靜脈有否靜脈瘤樣擴(kuò)張，靜脈竇有否狹窄或閉塞。結(jié) 果本組所有患者在栓塞過程中無一例發(fā)生粘管而撕破腦AVMs。本組臨床隨訪96例，其中92例未再出現(xiàn)臨床癥狀，癥狀好轉(zhuǎn)3例，1例發(fā)生再出血(原因?yàn)樗ㄈ煌耆颊呶醇皶r(shí)進(jìn)行進(jìn)一步栓塞)；其中術(shù)前有癲癇發(fā)作的17例患者中15例無再發(fā)作，2例癲癇明顯減少；11例頭痛患者

14、中10例頭痛消失，1例明顯減輕。48例行DSA造影復(fù)查，44例患者見畸形血管團(tuán)完全消失，其余栓塞程度達(dá)80%90%以上，進(jìn)一步行-刀放射治療。腦供血有改善者46例，栓塞后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，原有的盜血癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}有動(dòng)脈瘤樣改變。本組所有患者中有32例栓塞后行-刀放射治療，26例治療后12年行腦血管造影檢查，21例畸形血管團(tuán)完全消失，其余患者仍在跟蹤研究中。本組腦MR及CT復(fù)查96例，均未見復(fù)發(fā)。典型病例：患者姚××，男性，16歲，圖1為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血的AVMs栓塞前側(cè)位DSA造影所見；圖2示在路圖下利用NBCA-MS 1.0 mL將畸形血管團(tuán)完全栓塞，均勻彌散

15、；圖3為栓塞術(shù)后側(cè)位DSA造影所見，見畸形血管團(tuán)消失(和圖1對照)。討 論目前腦AVMs的治療包括傳統(tǒng)的開顱切除畸形血管團(tuán)、血管內(nèi)栓塞、-刀放射治療等，但由于經(jīng)濟(jì)及技術(shù)設(shè)備的限制，國內(nèi)腦AVMs的治療主要采用手術(shù)切除的方法。經(jīng)微導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞治療腦AVMs以其微侵襲、療效好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢成為治療腦AVMs的重要手段，并能解決傳統(tǒng)開顱手術(shù)無法解決的問題；而且血管內(nèi)栓塞治療不僅使部分患者治愈，還可為手術(shù)或放射治療創(chuàng)造有利條件，尤其是巨大的、高流量的、功能區(qū)及復(fù)雜的腦AVMs1，2。但是栓塞材料的發(fā)展落后限制了其在血管內(nèi)治療的臨床應(yīng)用。Glubran(NBCA-MS)膠作為一種新的栓塞材料

16、，延長了聚合時(shí)間，為血管內(nèi)治療的發(fā)展提供了新的發(fā)展空間。并不是所有腦AVMs都適合血管內(nèi)栓塞治療，適合血管內(nèi)栓塞治療的腦AVMs為：(1)小型、供血?jiǎng)用}少的AVMs栓塞效果好，治愈率高3。(2)病變位于重要功能區(qū)的AVMs，如腦干、基底節(jié)等。(3)病變部位深在、廣泛，不適宜直接手術(shù)的AVMs。(4)巨大型AVMs先行血管內(nèi)栓塞治療，縮小病變體積為立體定向放射治療做準(zhǔn)備4。(5)高血流AVMs宜先行血管內(nèi)栓塞治療，再予以開顱手術(shù)切除病變，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)成功率5。血管內(nèi)栓塞雖然能直接閉塞畸形血管團(tuán)，徹底治愈腦AVMs，但是由于在血管內(nèi)操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，而且術(shù)后由于血管的再通及代償

17、，存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)本組NBCA-MS栓塞腦AVMs的治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為提高栓塞效果、預(yù)防腦AVMs術(shù)后復(fù)發(fā)及再出血應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)利用NBCA-MS栓塞腦AVMs成功的關(guān)鍵是控制注射速度和容量。理想的NBCA-MS注射速度是等于被栓塞畸形血管團(tuán)內(nèi)血流速度，理想的注射容量是使NBCA-MS的用量等于畸形血管團(tuán)的容積。(2)液膠的彌散是最重要的，推注過程中要注意緩慢注射，漸次彌散，應(yīng)使液膠彌散填充整個(gè)畸形血管團(tuán)，否則會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)；也不可只栓塞供血?jiǎng)用}，造成周圍的軟腦膜動(dòng)脈和皮質(zhì)動(dòng)脈新生滋養(yǎng)AVMs的血管，使癥狀重現(xiàn)或再出血6。(3)對巨大腦AVMs應(yīng)分次栓塞，每次栓塞的時(shí)間間隔為2周2

18、月；術(shù)后控制血壓，以免突破正常灌注壓，發(fā)生腦出血。(4)對于畸形血管團(tuán)內(nèi)伴有動(dòng)脈瘤者，應(yīng)先處理動(dòng)脈瘤，以消除出血因素。(5)不可單純栓塞或誤栓引流靜脈，這樣可致畸形血管團(tuán)破裂出血7。(6)AVMs治療應(yīng)以根治畸形為目的，部分栓塞從長遠(yuǎn)來看對患者有害無益8，因此栓塞1次或數(shù)次后，殘余供血?jiǎng)用}較細(xì)，微導(dǎo)管不能到位，應(yīng)及時(shí)用-刀輔助治療，盡早消滅畸形團(tuán)。(7)注意NBCA-MS配制濃度，不可過濃或過稀，選擇原則是：一般常用濃度為17%33%，也可根據(jù)血流速度，配成濃度為50%、66%；不同濃度的膠栓塞效果相同，只是聚合的時(shí)間不同。(7)對于腦膜腦AVMs致頭痛明顯者，可先栓塞頸外動(dòng)脈供血的畸形血管團(tuán)

19、，減輕血流對腦膜沖擊造成的癥狀。(8)術(shù)中發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)首先中和肝素，若有明確出血點(diǎn)，可用彈簧圈或膠閉塞出血?jiǎng)用}，而后根據(jù)血腫大小和臨床情況決定手術(shù)清除血腫或保守治療。臨床上10%20%的腦AVMs患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，包括血流不相關(guān)性動(dòng)脈瘤和血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤。對于血流不相關(guān)性動(dòng)脈瘤的一般處理原則為多可采用血管內(nèi)栓塞治療。而對于血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，有報(bào)告認(rèn)為畸形血管團(tuán)處理后，同側(cè)Willis環(huán)上的動(dòng)脈瘤會(huì)自動(dòng)消退，但存在動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對于近期出血的Willis環(huán)動(dòng)脈瘤提倡有限栓塞動(dòng)脈瘤；對于接近畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}的動(dòng)脈瘤或畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤樣小泡，應(yīng)優(yōu)先栓塞動(dòng)脈瘤，否則畸形血管團(tuán)栓塞后會(huì)引起供血

20、動(dòng)脈和殘余部分畸形血管團(tuán)內(nèi)高壓，致薄弱的動(dòng)脈瘤破裂出血。有許多文獻(xiàn)都表明，畸形血管團(tuán)栓塞后，供血?jiǎng)用}和殘余部分畸形血管團(tuán)內(nèi)壓力會(huì)明顯增高，而Willis環(huán)附近的血壓變化不明顯。故結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，對伴發(fā)動(dòng)脈瘤的處理策略是：(1)有顱內(nèi)出血時(shí)，首先確定出血原因，如來自動(dòng)脈瘤，則首先處理動(dòng)脈瘤；若為畸形血管團(tuán)，伴發(fā)血流不相關(guān)動(dòng)脈瘤，則優(yōu)先處理責(zé)任病變(腦AVMs)；若伴發(fā)動(dòng)脈瘤位于患側(cè)Willis環(huán)，也應(yīng)首先處理腦AVMs；伴發(fā)供血?jiǎng)用}相關(guān)動(dòng)脈瘤，則應(yīng)首先處理動(dòng)脈瘤或者含動(dòng)脈瘤的那部分畸形血管團(tuán)；若不能確定出血來源，則應(yīng)首先處理動(dòng)脈瘤。(2)無顱內(nèi)出血時(shí)，首先處理動(dòng)脈瘤。(3)血管內(nèi)治療時(shí)，往往可以

21、一次完成AVMs和動(dòng)脈瘤的栓塞。栓塞時(shí)根據(jù)患者具體情況，選擇合適的策略，有先后、有偏重的進(jìn)行。由于導(dǎo)管材料及超選擇性微導(dǎo)管操作技術(shù)的進(jìn)步及影像技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)生對腦AVMs的血管構(gòu)筑有了更全面的了解，在栓塞時(shí)微導(dǎo)管的到位更為精確，使腦AVMs的血管內(nèi)栓塞治療的治愈率更高而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降。采用粘附性栓塞材料栓塞腦AVMs的報(bào)道中均有術(shù)中出血的發(fā)生，本研究中患者無一例術(shù)中出血，這一方面和NBCA-MS膠聚合時(shí)間窗較長有關(guān)，另一方面主要和本院開展血管內(nèi)介入治療時(shí)間長、積累了許多經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。雖然NBCA-MS比NBCA有更長的聚合時(shí)間窗，但是超過6090 s仍會(huì)粘管而撕破AVM。NBCA-MS的聚合

22、速度主要和其濃度有關(guān)，一般而言，NBCA-MS的濃度越高，推注后凝聚速度越快。從徹底治愈腦AVMs的目的來看，血管內(nèi)栓塞治療雖有侵襲小、療效好、治療后可立即消除出血因素等優(yōu)點(diǎn)，但也有導(dǎo)致顱內(nèi)出血及神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)，且僅有40%左右的患者才能單純依靠栓塞治愈。因此比較穩(wěn)妥的是血管內(nèi)栓塞和其他療法相結(jié)合，而血管內(nèi)栓塞因能為其他療法創(chuàng)造有利的條件，因此應(yīng)將其推廣應(yīng)用。常用的綜合治療方法有：(1)血管內(nèi)栓塞+手術(shù)切除。(2)血管內(nèi)栓塞+-刀(或X-刀)。(3)血管內(nèi)栓塞+手術(shù)切除+-刀(或X-刀)。我們應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與利弊，遵循個(gè)體化原則，為每個(gè)患者采用最適合病情的綜合治療方法，力爭達(dá)到治愈目

23、的。綜上所述，我們認(rèn)為NBCA-MS聚合時(shí)間延長，在畸形血管團(tuán)內(nèi)彌散效果好，可控制性好，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療腦AVMs較為理想的栓塞材料。血管內(nèi)栓塞治療腦AVMs的方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，不僅可以單獨(dú)治愈腦AVMs，而且可為其他治療方法創(chuàng)造條件。但其有一定并發(fā)癥發(fā)生，故需注意掌握栓塞技巧，操作要輕柔，應(yīng)全程在DSA監(jiān)測下進(jìn)行。參 考 文 獻(xiàn)1 Stapf C, Mohr JP, Choi JH, et al. Invasive treatment of unruptured brain arteriovenous malformations is experimental therapy

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