外科營養(yǎng)支持病人的護理

1、肛腸外科肛腸外科 郭改英郭改英學習目標學習目標識記：n 能描述腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的概念n 能列出腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應證和禁忌證理解：n 能闡明營養(yǎng)狀況的評定指標、營養(yǎng)不良的分類及能量需要的計算方法n 能概括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)制劑、給予途徑和方法運用：n 能運用相關知識，實施腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)病人的護理主要內容主要內容概述概述 外科病人的代謝變化 營養(yǎng)狀態(tài)的評定與營養(yǎng)風險篩查 營養(yǎng)物質的需要量 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化 手術、創(chuàng)傷、感染的應激 神經-內分泌系統(tǒng)應激反應 交感神經系統(tǒng)興奮分解代謝合成代謝 物質代謝變化 糖

2、異生 蛋白質分解 脂肪分解 胰島素抵抗（insulin resistance ）營養(yǎng)狀態(tài)的評定營養(yǎng)狀態(tài)的評定 健康史 人體測量體重 近期體重變化（）體質指數（body mass index, BMI）三頭肌皮褶厚度 、上臂肌圍 實驗室檢測內臟蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、轉鐵蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指標 綜合評價綜合評價第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類 消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus） 低蛋白型營養(yǎng)不良（kwashiorkor） 混合型營養(yǎng)不良（marasmic kwashiorkor ） 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述營養(yǎng)支持的適應癥營養(yǎng)支持的適應

3、癥 近期體重下降大于正常體重的的10% 白蛋白小于30克/升時 連續(xù)7天以上不能正常進食 已明確營養(yǎng)不良 具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術并發(fā)癥的高危病人營養(yǎng)物質的需要量營養(yǎng)物質的需要量 基礎能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 靜息能量消耗（resting energy expenditure, REE） 實際能量消耗（actual energy expenditure, AEE） 簡易估算：基本需要量為2530kcal/(kgd) 正常和分解狀態(tài)下三大物質供能比例正常和分解狀態(tài)下三大物質供能比例第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 原則：凡

4、胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應首選腸內營養(yǎng) 優(yōu)點：符合生理 、促進腸功能 、安全、經濟 適應證 經口進食不能 胃腸道疾病 胃腸道外疾病第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 禁忌癥 腸梗阻 重癥胰腺炎病人急性期 腹腔內感染 嚴重吸收不良 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （一）腸內營養(yǎng)制劑（一）腸內營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑 以蛋白水解產物（或氨基酸）為主的制劑 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （二）腸內營養(yǎng)給予途徑（二）腸內營養(yǎng)給予途徑 胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能 否否 是是 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 膳食攝入大于膳食攝入大于90%90%需要量需要量 否否 是是 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 膳食攝

5、入膳食攝入 鼻胃管鼻胃管 鼻腸管鼻腸管 胃腸造口（胃造口、空腸造口）胃腸造口（胃造口、空腸造口）第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （三）腸內營養(yǎng)給予方式（三）腸內營養(yǎng)給予方式 按時分次給予 間隙重力滴注 連續(xù)輸注 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注 操作方便胃腸道并發(fā)癥多鼻胃管和胃造口間歇性重力性滴注操作方便較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多鼻飼喂養(yǎng)連續(xù)經泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小，營養(yǎng)吸收好病人活動時間少危重病人、空腸造瘺病人第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （四）護理評估（四）護理評估 健康史 疾病和相關因素 既往史 身體狀況 局部 全身 輔助檢查 心理-社會

6、狀況 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （五）常見護理診斷（五）常見護理診斷/問題問題 有誤吸的危險 與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位等有關。有胃腸動力失調的危險 與不能經口攝食、管飼、病人不耐受等有關。有黏膜、皮膚受損的危險 與留置喂養(yǎng)管有關。潛在并發(fā)癥 感染第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （六）護理措施（六）護理措施 1. 預防誤吸預防誤吸 管道護理 固定，確定導管位置 合適的體位 3045半臥位 及時評估胃內殘留量 100150ml 觀察病情 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （六）護理措施（六）護理措施 2. 提高胃腸道耐受性提高胃腸道耐受性 觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀

7、輸注環(huán)節(jié)的調控：營養(yǎng)液的濃度、速度及溫 度；腸內營養(yǎng)專用輸注泵 防止營養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用 支持治療：糾正低蛋白血癥第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （六）護理措施（六）護理措施3避免黏膜和皮膚損傷避免黏膜和皮膚損傷 （潤滑，口香糖）（潤滑，口香糖）4感染性并發(fā)癥的護理感染性并發(fā)癥的護理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加強觀察、合理應用抗生素 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （六）護理措施（六）護理措施 5其他護理措施其他護理措施 保持喂養(yǎng)管通暢 代謝及效果監(jiān)測：血糖、液體量、電解質、肝腎功能、內臟蛋白 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) （六）護理措施（六）護理措施 6. 健康教育健康教育 必要性和重要性

8、，降低自行拔管的風險 循序漸進，恢復經口飲食 出院指導，掌握自我護理方法 第二節(jié)第二節(jié) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 案例介紹 1986年上海的周綺思 1992年蔡惟 2010年，北京外國語 大學國際貿易專業(yè)第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN） 所有營養(yǎng)素完全經腸外獲得的營養(yǎng)支持方式適應證禁忌證第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 靜脈療效顯著適應證 胃腸道梗阻 胃腸道吸收功能障礙 重癥胰腺炎 高分解代謝狀態(tài) 嚴重營養(yǎng)不良者 有效的適應癥 大手術、創(chuàng)傷的圍手術期 腸外瘺 炎性腸道疾病 嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全第三節(jié)第

9、三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 禁忌證 無治療價值，而盲目治療者 心血管紊亂或電解質紊亂需要糾正和控制者 胃腸道功能正?；蚰苄心c內營養(yǎng)者 原發(fā)病需急診手術者第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)成分的組成腸外營養(yǎng)葡萄糖脂肪氨基酸維生素電解質微量元素第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 糖類糖類 ：最易獲得：最易獲得 最經濟最經濟 并且適合于靜脈輸注并并且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖。能被人體組織代謝利用的是葡萄糖。 5% 10% 50% 過多的葡萄糖 脂肪肝 故每天的供給量為200克 45g/(kg.d) 糖和脂肪雙能量） 它約占總熱量的50%-60%第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)

10、腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分腸外營養(yǎng)制劑成分 脂肪：它的營養(yǎng)價值主要是功能，其次是提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。 10% 20% 成人劑量：12g/kg/d 約占總能量的20%-30%第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分腸外營養(yǎng)制劑成分 氨基酸：構成腸外營養(yǎng)的主要氮源 它有20種氨基酸組成，按一定模式配比而成。 可分為平衡型和不平衡型兩種 約占總熱量的15% 0.81g/(kg.d) 選用時應視應用目的、病情等因素而定第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 電解質鈣、鎂、鈉、鉀、鐵等第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 維生素第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營

11、養(yǎng) 腸外營養(yǎng)制劑成分 微量元素：目前已有10余種第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) （二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 經周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheral parenteral nutrition, PPN）經中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（central parenteral nutrition, CPN）經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter, PICC） 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) （三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法 持續(xù)輸注法 全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture

12、, TNA） 優(yōu)點單瓶輸注 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的配置圖片（四）常見護理診斷（四）常見護理診斷/問題問題 潛在并發(fā)癥 氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的護理腸外營養(yǎng)的護理 心理護理 感染的預防 靜脈炎的預防 導管的護理 輸液時的觀察與護理 飲食護理第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)營養(yǎng)心理護理心理護理 中心靜脈穿刺時的緊張情緒 TPN輸注時顧慮多 輸注時及時了解病人的動態(tài)第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 感染的預防感染的預防 所有的操作，一律嚴格無菌操作 定時更換敷料及透明敷貼 操作中的“禁忌” 嚴格配伍禁忌及操作規(guī)程第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 靜脈炎的預防靜脈炎的預防 掌握靜脈炎的分級 出現(xiàn)時先冷敷再熱敷 外滲時可封閉第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 導管的護理導管的護理 穿刺點定時消毒，更換敷料，記錄置入刻度 導管阻塞原因及處理 肝素帽或可來福接頭定期更換 間斷使用的導管定時維護第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸液時的觀察與護理 輸注速度的觀察，按計劃勻速輸入 輸注系統(tǒng)的維護 過程中嚴密觀察患者的各項指標及病情變化 為病人提供正確、安全、身體活動 胃腸功能恢復，及早使用腸道營養(yǎng) 臨床營