中國城鎮(zhèn)醫(yī)療社保險(xiǎn)制度改革的回顧成效及政策

1、中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的回中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的回顧、成效及政策分析顧、成效及政策分析內(nèi)容提要內(nèi)容提要v本文在對(duì)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，以“信息不對(duì)稱”和“第三方付費(fèi)”為切入點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場進(jìn)行了系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。從“城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和費(fèi)用控制機(jī)制”的論點(diǎn)出發(fā)，展開對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的探討。通過分析，得出：新城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)較好的解決了醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制，因此費(fèi)用控制機(jī)制就成為當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)。對(duì)費(fèi)用控制問題進(jìn)行了詳盡的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，通過論述目前費(fèi)用控制機(jī)制的現(xiàn)狀和存在的問題，對(duì)費(fèi)用控制機(jī)制的改革給出了自己的建議。

2、論文結(jié)構(gòu)論文結(jié)構(gòu)v內(nèi)容提要v關(guān)鍵詞v引子v第一部分 我國城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革變遷v第二部分 醫(yī)療保險(xiǎn)市場的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析v第三部分 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀及政策建議v 結(jié)語v 參考文獻(xiàn)第一部分第一部分 我國城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革變遷的改革變遷一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義二、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立 我國的公費(fèi)醫(yī)療 我國的勞保醫(yī)療三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革歷程 對(duì)原有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的改革 建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以社會(huì)保險(xiǎn)形式建立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保

3、險(xiǎn)制度。 具體來說，這一保險(xiǎn)是由國家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，當(dāng)個(gè)人因病需要獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，從而保證人們平等的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。二、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建立 前蘇聯(lián)在1935年建立了全民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制。社會(huì)主義新中國建立后，結(jié)合全民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制和我國具體國情建立了中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在操作方法上與前蘇聯(lián)的全民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制很相似，但覆蓋面比較窄，面向部分公民實(shí)施，這也是由我國當(dāng)時(shí)的國情決定的。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療制度。其中第三項(xiàng)不在我們的討論之列。1、我國的

4、公費(fèi)醫(yī)療制度 公費(fèi)醫(yī)療制度是國家為保障國家工作人員身體健康而實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，后來享受對(duì)象擴(kuò)大至國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、革命傷殘軍人、高校學(xué)生等。國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受對(duì)象提供制度規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。我國公費(fèi)醫(yī)療制度的發(fā)展過程公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)施初期( 19521954) 由于受當(dāng)時(shí)各方面條件的限制，僅在部分地區(qū)和某些疾病流行的范圍中重點(diǎn)實(shí)施。1952年，隨著國民經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)，在隨后的三年內(nèi)，公費(fèi)醫(yī)療在全國內(nèi)得到了實(shí)施和執(zhí)行。公費(fèi)醫(yī)療制度鞏固時(shí)期（19541965） 在這一時(shí)期，由于享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，加上公費(fèi)醫(yī)療管理制度不完善，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出逐年上升。1960年，國家

5、對(duì)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的范圍作了更加具體的規(guī)定，這一措施使得公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出得到控制，但沒有、也不可能從根本上遏制公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的勢頭。 公費(fèi)醫(yī)療制度的維持時(shí)期（1966以后） 在這一階段里，公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的連年上漲加重了國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。為了控制公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的增長，國家又采取了一些限制性的手段，如1974年國家重新明確規(guī)定了享受公費(fèi)醫(yī)療人員的范圍，1982年又規(guī)定凡標(biāo)有“健”字號(hào)的藥品不予報(bào)銷。但這些手段始終是在原有體制上小修小補(bǔ)，不能從根本上解決問題。公費(fèi)醫(yī)療制度在實(shí)踐過程中已經(jīng)邁入了死胡同，已經(jīng)到了非改不可的時(shí)候。、我國的勞保醫(yī)療制度我國的勞保醫(yī)療制度是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的又一個(gè)重要組成部分

6、。勞保醫(yī)療的享受對(duì)象主要是企業(yè)職工和企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬和離退休人員。勞保醫(yī)療的保險(xiǎn)項(xiàng)目和報(bào)銷范圍和公費(fèi)醫(yī)療制度基本相同，但在管理機(jī)制、經(jīng)費(fèi)來源和開支范圍上與公費(fèi)醫(yī)療有一定的區(qū)別。三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革歷程 隨著我國經(jīng)濟(jì)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變和國有企業(yè)各項(xiàng)改革的深入，原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端日益突出，迫切要求改革。作為一項(xiàng)社會(huì)保障制度，其最核心的內(nèi)容就是用于醫(yī)療保障的經(jīng)費(fèi)從何而來，又到何處去的問題。也就是說，一方面要有合理有效的基金籌措機(jī)制，保障享受醫(yī)療保障的人員在診治疾病時(shí)有充足的經(jīng)費(fèi)；另一方面，在使用醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)時(shí)，要有合理有效的費(fèi)用控制機(jī)制來最大限度的避免醫(yī)療資源的浪

7、費(fèi)和流失。 從80年代以來，我國對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行了一系列改革，基本上可以分為三個(gè)階段：1、對(duì)原有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的改革 改革的第一階段在1992年以前。改革的主要目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，主要的改革措施是在原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的基礎(chǔ)上引入醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制和針對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用控制約束兩大類。2、建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 1992年以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入第二階段。1994年，國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部等遵照黨的十四屆三中全會(huì)的要求，在總結(jié)各地改革經(jīng)驗(yàn)和借鑒國外有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)意見，并首先選擇了江蘇省鎮(zhèn)

8、江市和江西省九江市作為試點(diǎn)城市，并于1995年開始實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)方案。3、新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立 在這一階段，我國逐步建立與實(shí)施了面向全體職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在深入在總結(jié)全國50余個(gè)城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月，國務(wù)院頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，在建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)特征的新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面提出了“低水平，廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則。目前全國大部分省市相繼出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得了積極的進(jìn)展。這一新規(guī)定了改變了過去的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療由國家和企業(yè)大包大攬的做法，建立了一

9、整套全新的醫(yī)療費(fèi)用籌集機(jī)制。第二部分第二部分 醫(yī)療保險(xiǎn)市場的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析醫(yī)療保險(xiǎn)市場的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析一、信息不對(duì)稱性 信息不對(duì)稱的根源 供求雙方分析 道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇二、第三方付費(fèi)問題三、政府力量必須介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場一、信息不對(duì)稱一、信息不對(duì)稱、信息不對(duì)稱的根源和一般的市場不同，醫(yī)療市場存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。需求方患者對(duì)醫(yī)療的消費(fèi)信息掌握甚少，而供給方醫(yī)療人員則掌握著患者難以、甚至不能掌握的大量信息。究其根本原因，是在于：醫(yī)療工作作為一種分工首先是知識(shí)的分工，而這種分工又是節(jié)約社會(huì)成本的結(jié)果。醫(yī)療知識(shí)是專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的知識(shí)，獲取這些醫(yī)療知識(shí)的成本很高。醫(yī)療市場的信息不對(duì)稱說明了這樣一個(gè)事實(shí)：

10、在社會(huì)成本的約束下，信息成本高昂的知識(shí)引起了知識(shí)的分工，而知識(shí)的分工又形成了信息不對(duì)稱的市場。醫(yī)療市場上嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性直接決定了醫(yī)療市場上供求雙方的特性。2、供求雙方分析v供給方：供方之一 醫(yī)生：掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以決定如何治療。供方之二 醫(yī)院：希望多收取費(fèi)用，有嚴(yán)重的誘導(dǎo)消費(fèi)傾向。v需求方：沒有一般意義上的供需曲線v壟斷競爭市場 肯尼斯約瑟夫阿羅 19721972年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者v重要著作重要著作 社會(huì)選擇與個(gè)人價(jià)僵（social choice and individual values）存貨與生產(chǎn)的數(shù)學(xué)理論研究（studies in the mathemati

11、cal theory ofinventory and production） 及卡林（s.karlin）與史卡夫（h.scarf）合著。 公共投資、報(bào)酬率寫最適財(cái)政政策（public investment，the rate ofreturn，and optimal fiscal policy），與喀西（m.kurz）合著風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)理論論文集（essays in the theory of risk bearing）組織的極限（the limits of organization）（摘自諾貝爾之路） 醫(yī)療市場醫(yī)療市場標(biāo)準(zhǔn)競爭市場標(biāo)準(zhǔn)競爭市場醫(yī)院的數(shù)量有限（除少數(shù)大城市以外）有許多賣者商品具有不同質(zhì)

12、性商品具有同質(zhì)性大部分醫(yī)療不以贏利為公司的目標(biāo)是利潤最大化買者的信息是不充分的買者的信息是充分的消費(fèi)者只支付一部分費(fèi)用消費(fèi)者直接付款供求雙方分析供求雙方分析醫(yī)療市場與標(biāo)準(zhǔn)競爭市場之間的區(qū)別3、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇v道德風(fēng)險(xiǎn) 從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度的增進(jìn)自身效益時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。v逆向選擇 醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇主要是指醫(yī)療市場中的逆向選擇主要是指風(fēng)險(xiǎn)大的一方更傾向于購買保險(xiǎn)的這樣一種行為。 v供給方面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)：供給方面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)： 作為供給方的醫(yī)院和醫(yī)生是占有信息優(yōu)勢的一方，因而鐵他們主要存在的是道德風(fēng)險(xiǎn)問題。醫(yī)院存在過度供給的動(dòng)機(jī)大醫(yī)院推諉醫(yī)保者醫(yī)院為多賺醫(yī)?；?，和患方“合

13、謀”共同損害保方利益。v需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇道德風(fēng)險(xiǎn) 第一第一，參保者向保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)嫁參保親屬的醫(yī)療費(fèi)用。“一人投保，全家吃藥”。 典型案例 醫(yī)保部門披露的最典型的案例，是北京海淀區(qū)東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院的騙保案。據(jù)介紹，2002年初，該院某職工（非參保人員）將在外院發(fā)生的自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目，改為其父（參保人員）的檢查治療費(fèi)用，向海淀區(qū)醫(yī)保中心申報(bào)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金1369.07元。另外，該院還存在著冒名就醫(yī)、編寫處方、弄虛作假、調(diào)換藥品、高價(jià)出售醫(yī)療器械、領(lǐng)導(dǎo)帶頭“吃一個(gè)醫(yī)療本”等問題。該衛(wèi)生院院長的病歷記錄顯示，2001年僅輸液一項(xiàng)就有29次，費(fèi)用為2

14、130元；2002年輸液67次，費(fèi)用為6151.90元；2003輸液47次，費(fèi)用為3105.50元。 第二第二，導(dǎo)致人們的積極性扭曲。 參保以后人們可能不太注意飲食，不積極的鍛煉身體。又一輪公費(fèi)醫(yī)療看病熱席卷江城又一輪公費(fèi)醫(yī)療看病熱席卷江城 逆向選擇 身體健康狀況較差的，又難以承受高額醫(yī)療費(fèi)用的人成為醫(yī)療保險(xiǎn)積極地參與者。v綜上，醫(yī)療行為的信息不對(duì)稱特點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)成為道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的險(xiǎn)種。二、第三方付費(fèi)二、第三方付費(fèi)v醫(yī)療服務(wù)通常由第三方付費(fèi)政府或保險(xiǎn)公司，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中第三方主要是指政府。v第三方付費(fèi)是引起的市場失靈是引起醫(yī)療市場諸多問

15、題的關(guān)鍵原因之一。其中“合謀”問題非常突出，它是醫(yī)療市場上醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的直接原因。醫(yī)患合謀供給過剩醫(yī)藥合謀藥費(fèi)過高用圖形進(jìn)一步說明第三方付費(fèi)問題：其他消費(fèi)品醫(yī)療服務(wù)量q1q2圖1、由于第三方付款的存在，消費(fèi)者的預(yù)算線從y1 外移至y2，消費(fèi)量由q1擴(kuò)大到q2v在傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度下（如圖），實(shí)行第三方付款。每一個(gè)消費(fèi)者都能在預(yù)算約束下實(shí)現(xiàn)效用的最大化。如果預(yù)算是軟約束的，或者說第三方付款的存在使得消費(fèi)者的預(yù)算線可以外移（外移的幅度取決于制度的規(guī)定），消費(fèi)者就會(huì)選擇在新的預(yù)算線上實(shí)現(xiàn)效用最大化。這等于說，第三方付款制度會(huì)刺激消費(fèi)者過度的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)量。根據(jù)勞動(dòng)部統(tǒng)計(jì)，1993年全國公費(fèi)、勞保

16、醫(yī)療費(fèi)總額為415億元，僅過兩年1995年全國公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)總額為653.8億元。把它與1978年總支出27億元比，17年里增長竟達(dá)24.2倍，年均增長1.4倍v進(jìn)一步，我們可以表示補(bǔ)貼額的大小。在圖2中，如果完全由消費(fèi)者自己支付成本，則均衡點(diǎn)為e0,價(jià)格為p0,消費(fèi)量為q0,由于第三方付款存在，消費(fèi)者需求曲線外移。均衡點(diǎn)為e1，價(jià)格為p1,消費(fèi)量為q1,消費(fèi)者實(shí)際支付的價(jià)格為p2,補(bǔ)貼額度為（p1p2）,此時(shí)需要的補(bǔ)貼為（p1p2）(q1q0)。在分析中，我們假定醫(yī)療服務(wù)是正常的商品，消費(fèi)的越多效用越大。但是在實(shí)際中，由于機(jī)會(huì)成本不同和個(gè)人的效用函數(shù)不同，在同一制度下并不是所有的人都會(huì)增加

17、醫(yī)療消費(fèi)。這樣，這種制度就傾向于那些機(jī)會(huì)成本比較小的人群，一般來說，有利于低收入者或者老齡人口。三、政府力量必須介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場三、政府力量必須介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場v醫(yī)療保險(xiǎn)市場失靈時(shí)常出現(xiàn)v醫(yī)療市場是公共物品，具有正外部性，應(yīng)該由政府提供v出于公平性的考慮，政府必須實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃。第三部分第三部分 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀及政策建議狀及政策建議u改革的核心是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制和費(fèi)用機(jī)制。u前者是“源”，后者是“流”。一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制v根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)要與社

18、會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。而改革的目標(biāo)是：低費(fèi)高效，引入競爭，醫(yī)費(fèi)分擔(dān)。所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以分成三個(gè)部分。第一，個(gè)人賬戶，這是由個(gè)人工資的2%和用人單位年人均工資的1.8%組成。在社會(huì)統(tǒng)籌基金起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用可以用個(gè)人賬戶支付，也可以自付。（統(tǒng)籌基金的起付線是用人單位年人均工資的10%左右）社會(huì)統(tǒng)籌基金起付線以下的部分實(shí)際上就是有免賠額的保險(xiǎn)中的免賠額。建立采取有免賠額的保險(xiǎn)的理由有三點(diǎn)：v在許多小額索賠的情況下，采用與免賠額的保險(xiǎn)可以

19、減少交易成本。v如果在a部分有免賠額的話，將會(huì)使整個(gè)保險(xiǎn)成本明顯下降。v如果免賠額比醫(yī)療費(fèi)用高，就會(huì)激勵(lì)消費(fèi)者尋找便宜的醫(yī)療服務(wù)。尤其是那些貪利者，由于此時(shí)價(jià)格需求彈性較大，所以在一定程度上有效制止了無效補(bǔ)貼。a人數(shù)百分比人數(shù)百分比醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用第二、社會(huì)統(tǒng)籌基金第二、社會(huì)統(tǒng)籌基金v由于個(gè)人需要支付一定比例的醫(yī)藥費(fèi)用，所以這通常被稱為共同保險(xiǎn)。v醫(yī)療保險(xiǎn)采用共同保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，同時(shí)仍能促使病人去尋找較便宜的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)療服務(wù)量價(jià)格價(jià)格p1p2d1d2q1q2q3假設(shè)某人一年中不患病的概率為假設(shè)某人一年中不患病的概率為50%50%，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金等于服務(wù)量，醫(yī)療費(fèi)

20、用保險(xiǎn)金等于服務(wù)量q2q2乘以價(jià)格乘以價(jià)格p1 p1 （乘以概率（乘以概率50%50%）。自我保險(xiǎn)的成本等于）。自我保險(xiǎn)的成本等于q1q1p1p1（乘以概率（乘以概率50%50%）。共同保險(xiǎn)使價(jià)格從）。共同保險(xiǎn)使價(jià)格從p1p1下降至下降至p2p2。共同保。共同保險(xiǎn)成本為險(xiǎn)成本為q3q3p2p2（乘以概率（乘以概率50%50%）。由于共同保險(xiǎn)的保險(xiǎn)成本介于全保和自我保險(xiǎn)兩者之間，從）。由于共同保險(xiǎn)的保險(xiǎn)成本介于全保和自我保險(xiǎn)兩者之間，從而降低了保費(fèi)。而降低了保費(fèi)。價(jià)格的下降，使更多人在得了大病之后有條件享受必需的醫(yī)療服務(wù)。由于共付率的存在，有但的風(fēng)險(xiǎn)引起的過度消費(fèi)會(huì)受到限制。同時(shí)，治療大病的價(jià)格

21、彈性相對(duì)較小，即使對(duì)社會(huì)弱勢群體來說，對(duì)起碼的救助服務(wù)也會(huì)有需求。但是從公平出發(fā)，共付率也需要按人群收入水平分別確定。同有免賠額的保險(xiǎn)一樣，因此而付出的交易成本也不會(huì)太大。第三、限額保險(xiǎn)第三、限額保險(xiǎn)v由于社會(huì)統(tǒng)籌基金只負(fù)責(zé)年人均工資的10%到最高4倍的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第三部分就屬于限額保險(xiǎn)。v限額保險(xiǎn)把巨額開支轉(zhuǎn)嫁給遭受損失的病人，而不是在所有投保人之間分?jǐn)偂６祟惒∪丝梢圆捎蒙虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，再次進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁。小結(jié)小結(jié)v總的來看，如圖所示，醫(yī)改所建立的新制度結(jié)合了三種保險(xiǎn)形式，形成所謂的混合保險(xiǎn)。通過對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要特點(diǎn)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，我們可以發(fā)現(xiàn)新制度實(shí)行補(bǔ)貼與個(gè)

22、人費(fèi)用掛鉤，有效制約無效補(bǔ)貼的現(xiàn)象，在這一點(diǎn)上說新制度是比較優(yōu)越的?？鄢ｋU(xiǎn)扣除保險(xiǎn)共同保險(xiǎn)共同保險(xiǎn)限額保險(xiǎn)限額保險(xiǎn)人數(shù)百分比人數(shù)百分比醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用所以我們認(rèn)為，1998年新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)后，通過建立個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金的方式，已經(jīng)較好地解決了保險(xiǎn)基金籌集問題，至少是為這一改革目標(biāo)指明了可操作性的方向。因此，下面我們主要考慮費(fèi)用控制機(jī)制的改革（即供方控制）二、費(fèi)用控制機(jī)制二、費(fèi)用控制機(jī)制v目前，費(fèi)用控制機(jī)制有兩個(gè)問題：藥品價(jià)格過高。醫(yī)院費(fèi)用約束機(jī)制不健全。（一）（一）藥品價(jià)格過高藥品價(jià)格過高藥品價(jià)格過藥品價(jià)格過高高成因成因客觀因素客觀因素制度因素制度因素政策分析政策分析改革的

23、對(duì)策與建議改革的對(duì)策與建議客觀因素分析客觀因素分析v藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式不夠清晰，藥品流通領(lǐng)域改革存在相當(dāng)?shù)拿つ啃裕幤方灰壮杀靖遶藥品市場領(lǐng)域的無序競爭，推動(dòng)藥品價(jià)格上揚(yáng)突出表現(xiàn)為“三多”、“三低”、和“一高”v藥品經(jīng)營的流通環(huán)節(jié)多，沒有經(jīng)營資質(zhì)的交易主體多、暗箱操作多。v藥品分銷的集中度低、規(guī)?；潭鹊?、物流配送水平低。v藥品交易成本高。藥品經(jīng)營的流通環(huán)節(jié)多，沒有經(jīng)營資質(zhì)的藥品經(jīng)營的流通環(huán)節(jié)多，沒有經(jīng)營資質(zhì)的交易主體多、暗箱操作多。交易主體多、暗箱操作多。v藥品從生產(chǎn)到銷售終端一般要經(jīng)過6-9個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)入藥品流通的交易主體不計(jì)其數(shù)。這些交易主體大體分為兩類：一類是有經(jīng)營執(zhí)照的公開交易者，一

24、類是暗箱操作的隱性交易者。隱性交易者包括：醫(yī)藥代表、醫(yī)院藥房、有處方權(quán)的醫(yī)生、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，一些醫(yī)院院長，藥房主任、采購員和非法藥品集貿(mào)市場上大量現(xiàn)金交易的個(gè)體藥商等等。目前，一般藥品從出廠價(jià)到買給患者，這之間的價(jià)差大多在10倍以上。一般生產(chǎn)環(huán)節(jié)毛利在15%-30%之間，藥品批發(fā)企業(yè)毛利在10%-15%之間，醫(yī)院和零售商的毛利在20%-30%之間，這些環(huán)節(jié)所有毛利和費(fèi)用加總起來，還不到藥價(jià)的80%，剩余的巨額利潤都被隱性交易者所瓜分。藥品交易成本高藥品交易成本高v眾多的流通環(huán)節(jié)和交易主體，都想分吃藥品差價(jià)，形成了一股推動(dòng)藥品漲價(jià)的合力。目前許多醫(yī)藥代表從企業(yè)拿到的藥品出廠價(jià)僅是零售價(jià)的10%-

25、20%，差價(jià)以回扣的形式用以打通藥品各個(gè)銷售環(huán)節(jié)的關(guān)口。國家沒有多得應(yīng)得的稅收，患者更沒有從中得到好處，而大把大把的錢卻塞進(jìn)了個(gè)人腰包，巨大的利潤就這樣被吞噬。藥品生產(chǎn)領(lǐng)域無序競爭，推動(dòng)藥品價(jià)藥品生產(chǎn)領(lǐng)域無序競爭，推動(dòng)藥品價(jià)格上揚(yáng)格上揚(yáng)v盲目投資和重復(fù)建設(shè)盲目投資和重復(fù)建設(shè)v靠虛高定價(jià)占領(lǐng)市場靠虛高定價(jià)占領(lǐng)市場v外商制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品引領(lǐng)藥價(jià)上漲外商制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品引領(lǐng)藥價(jià)上漲v制藥行業(yè)生產(chǎn)集中度低、產(chǎn)品創(chuàng)新能力低、制藥行業(yè)生產(chǎn)集中度低、產(chǎn)品創(chuàng)新能力低、生產(chǎn)成本高生產(chǎn)成本高靠虛高定價(jià)占領(lǐng)市場靠虛高定價(jià)占領(lǐng)市場v幾乎所有商品的市場競爭都是大打價(jià)格戰(zhàn)，競相降價(jià)，而不少藥品生產(chǎn)企業(yè)的競爭方式卻是逆

26、向定價(jià)，競相漲價(jià)，“高報(bào)價(jià)、高定價(jià)、高回扣”，拼命留出巨大的價(jià)格空間，給打通各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)入銷售終端留足“財(cái)力”。制藥行業(yè)生產(chǎn)集中度低、產(chǎn)品創(chuàng)新能制藥行業(yè)生產(chǎn)集中度低、產(chǎn)品創(chuàng)新能力低、生產(chǎn)成本高力低、生產(chǎn)成本高v國有制藥企業(yè)排在前50名的制藥企業(yè)生產(chǎn)集中度2000年約為50%；而美國前30位的制藥企業(yè)1992年集中度就達(dá)到97%。我國6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中，虧損面達(dá)到28%，所有企業(yè)的銷售收入加在一起還不如美國一家最大的跨國制藥企業(yè)。在我國生產(chǎn)的所有化學(xué)藥品中仿制藥占97%以上，具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥品不到3%。而我國制藥企業(yè)的廣告費(fèi)支出卻直線上升，在近幾年廣告市場的排位中，藥品、保健食品的廣

27、告費(fèi)始終名列前茅。制度因素分析v主要表現(xiàn)為政府對(duì)藥品價(jià)格管理存在一些問題政府定價(jià)藥品品種覆蓋面仍比較小。 現(xiàn)行定價(jià)方法存在較大問題。對(duì)進(jìn)口藥、合資藥、國產(chǎn)新藥的審批與藥品合理定價(jià)脫節(jié)，加之藥品審批與藥品定價(jià)之間缺少溝通和協(xié)調(diào)，使不少藥品定價(jià)存在很大盲目性。政府對(duì)生產(chǎn)企業(yè)投資的藥品巨額廣告費(fèi)缺乏必要規(guī)制。 現(xiàn)行定價(jià)方法存在較大問題現(xiàn)行定價(jià)方法存在較大問題v一是定價(jià)依據(jù)難以測定?，F(xiàn)行藥品定價(jià)依據(jù)是社會(huì)平均成本，但當(dāng)前不同所有制企業(yè)藥品生產(chǎn)成本構(gòu)成不同，社會(huì)平均成本難以計(jì)算，致使藥品定價(jià)缺乏科學(xué)依據(jù)，隨意性很大。 v二是無法掌握企業(yè)的真實(shí)成本。政府定價(jià)部門對(duì)生產(chǎn)企業(yè)虛列成本、多計(jì)費(fèi)用缺乏有效的審查和

28、監(jiān)管手段，處于成本價(jià)格信息嚴(yán)重不對(duì)稱的地位，經(jīng)政府價(jià)格主管部門審定的價(jià)格或指定的最高限價(jià)常常高于市場成交價(jià)，留下了過大的價(jià)格空間。 v三是采取順加作價(jià)的定價(jià)原則拉長了流通鏈條。政府定價(jià)主要采取社會(huì)平均成本價(jià)成和“高進(jìn)高出、低進(jìn)低出”的政策，使每個(gè)流通環(huán)節(jié)都可以據(jù)此加價(jià)。 v四是還沒有找到發(fā)現(xiàn)市場價(jià)格、參考市場成交價(jià)確定最高限價(jià)的有效機(jī)制。政策分析政策分析v目前針對(duì)藥品價(jià)格過高的問題，政策上提出的解決方案是實(shí)行藥品招標(biāo)藥品招標(biāo)，而全國各?。ㄊ校┐蠖冀Y(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際開展了這項(xiàng)工作。糾正藥品購銷不正之風(fēng)糾正藥品購銷不正之風(fēng)v從理論上分析，招標(biāo)應(yīng)是糾正醫(yī)藥購銷不正之風(fēng)的最好辦法，如果醫(yī)院使用藥品能嚴(yán)格執(zhí)行

29、招標(biāo)程序，醫(yī)生收藥品“回扣”的市場就不會(huì)存在。v但從近幾年藥品招標(biāo)工作情況來看，這一目標(biāo)并沒有完全實(shí)現(xiàn)，藥品招標(biāo)不同于工程、大型設(shè)備招標(biāo)，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的用藥特點(diǎn)，即使同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同的患者用藥需求也不一樣。藥品招標(biāo)要滿足臨床用藥需求，同一品種藥品只能讓不同質(zhì)量層次、多個(gè)規(guī)格的廠家的藥品中標(biāo)。很多藥品供應(yīng)商也發(fā)現(xiàn)藥品中標(biāo)并不是很難，難的還是藥品進(jìn)入醫(yī)院后，仍舊需要靠折扣、贊助費(fèi)“競爭”以爭奪最后的訂單。降低藥品虛高價(jià)格降低藥品虛高價(jià)格v藥品集中招標(biāo)采購以來，醫(yī)院藥品同零售藥店相比，零售價(jià)格明顯過高，主要原因有以下幾方面：v一是進(jìn)貨渠道不同。大部分零售藥店直接從生產(chǎn)廠家進(jìn)貨，減少了流通費(fèi)

30、用，二醫(yī)院目前大部分采用從藥品經(jīng)營公司進(jìn)貨。v二是醫(yī)院藥品享有固定的“進(jìn)銷差價(jià)”。目前醫(yī)院進(jìn)銷差價(jià)還是過高，這是我國現(xiàn)階段“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端所決定的。加上醫(yī)院運(yùn)營成本明顯高于藥店，醫(yī)院只能保持較高的藥品進(jìn)銷差價(jià)率。v三是藥品集中招標(biāo)采購在降低解決進(jìn)口合資藥方面收效甚微，主要原因是進(jìn)口合資藥品中價(jià)格降幅很小，有的品種根本就沒有降價(jià)，不能構(gòu)成競爭，從而影響了藥品集中招標(biāo)采購降低價(jià)格的效果。v四是招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的參與，增加了藥品成本費(fèi)用。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，藥品招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)可以收取1%-6%的代理服務(wù)費(fèi)，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在投標(biāo)時(shí)將這一因素考慮進(jìn)去，這部分費(fèi)用最終還是患者承擔(dān)。改革的對(duì)策與建議改革的對(duì)策

31、與建議v實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，從體制上解決“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的問題v加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程v促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革的快速進(jìn)行v加快醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，從體制上解決實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，從體制上解決“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的問題的問題v把醫(yī)院門診藥方分離出來，變成社會(huì)零售藥店，獨(dú)立經(jīng)營，照章納稅。這是從國家管理體制上解決“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥品虛高定價(jià)”、防止“藥品購銷活動(dòng)中腐敗現(xiàn)象”的根本措施。v醫(yī)院門診藥房從醫(yī)院分離出來可以徹底切斷醫(yī)院與買賣藥品之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。除了住院藥方，所有門診病人都去社會(huì)藥店買藥。醫(yī)院不再是藥品零售商，醫(yī)藥工商企業(yè)就不會(huì)再去搞公關(guān)。醫(yī)生亦醫(yī)亦商的矛盾身份可以解脫，可以免

32、去收開方費(fèi)的心理騷擾，較公正地因病施治、對(duì)癥開方下藥。v因?yàn)樗幍瓴痪哂兴幤蜂N售的壟斷權(quán)，所以高價(jià)藥品能否賣出，不以藥店的意志為轉(zhuǎn)移，醫(yī)藥工商企業(yè)的公關(guān)也很難奏效。醫(yī)藥工商企業(yè)只能靠放心的藥品質(zhì)量、良好的配送服務(wù)、合理的批發(fā)價(jià)格進(jìn)行有序的市場競爭，促進(jìn)藥品價(jià)格降低。v這樣，醫(yī)、商分工明確，商業(yè)流通渠道得以凈化，國家增加了稅收。藥品購銷活動(dòng)中不正之風(fēng)得以遏制。醫(yī)院加快改革速度，?？芍尾。稍谔岣咴\斷、醫(yī)療水平上下功夫，樹立良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德和社會(huì)形象。加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程v醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是：建立競爭機(jī)制，打破兩個(gè)壟斷，即“醫(yī)院對(duì)病人的壟斷，醫(yī)生對(duì)處方

33、的壟斷”。v首先，盡快解決消費(fèi)者購藥的自主選擇權(quán)。切實(shí)解決消費(fèi)者在社會(huì)零售藥店購買處方藥無法報(bào)銷的問題。v其次，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)藥品結(jié)算體系。各社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)盡快落實(shí)藥店社保品種刷卡計(jì)算機(jī)管理新系統(tǒng)，按期結(jié)算貨款。v再次，擴(kuò)大社保定點(diǎn)藥店數(shù)量。凡是合法的、有處方藥銷售權(quán)的社會(huì)零售藥店，均應(yīng)被確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店。醫(yī)院費(fèi)用約束機(jī)制不健全醫(yī)院費(fèi)用約束機(jī)制不健全v現(xiàn)狀分析長期以來，我國城鎮(zhèn)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，醫(yī)院作為社會(huì)公益性事業(yè)單位由國家全額撥款。改革開放之后，國家財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比例逐年減少。為了生存，以非營利名義存在的醫(yī)院，幾乎都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機(jī)構(gòu)，一方面享受免

34、交稅費(fèi)，免交土地占用費(fèi)等優(yōu)惠政策；另一方面獲取藥品進(jìn)銷差價(jià)成為醫(yī)院利潤的主要來源。在全國藥品銷售總額中，通過醫(yī)院銷售的藥品占80%以上，而發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)比例一般僅為3%。我國近幾年在醫(yī)院的總收入中，藥費(fèi)收入占60%左右，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá)70%-80%。 供方控制的政策建議供方控制的政策建議v針對(duì)醫(yī)院費(fèi)用約束機(jī)制不健全的問題，政府并沒有提出明確的解決方案和相關(guān)政策。我們認(rèn)為要想做好行之有效的供方控制，首先必須改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，其次要將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營結(jié)果聯(lián)系起來，雙管齊下才能搞好醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。改改“按服務(wù)項(xiàng)目支付按服務(wù)項(xiàng)目支付”為為“按人頭支按人頭支付付”或

35、或“按病種支付按病種支付” v按服務(wù)項(xiàng)目支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)量，對(duì)它們作出費(fèi)用補(bǔ)償?shù)霓k法。我國長期以來采用這種方法，也叫實(shí)報(bào)實(shí)銷。 v其缺點(diǎn)是由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的多少有關(guān)，因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過渡醫(yī)療服務(wù)的傾向。醫(yī)院通過增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量獲取更多的費(fèi)用償付，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事后支付，使醫(yī)院與病人都不關(guān)心費(fèi)用問題，甚至可能出現(xiàn)合伙欺騙保險(xiǎn)公司。作為第三方的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)的地位，它只能在事后對(duì)賬單進(jìn)行審查，難以有效地控制醫(yī)療費(fèi)有的浪費(fèi)。按人頭支付按人頭支付 v是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如一年）

36、，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。在此期間（一年），醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。按人頭支付按人頭支付 v按人頭支付的優(yōu)點(diǎn)是由于醫(yī)療費(fèi)用采取人頭包干的形式預(yù)先支付給了醫(yī)院，節(jié)余歸自己，超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的成本節(jié)約機(jī)制，能自覺地采取控制費(fèi)用的措施，以期最大限度以降低發(fā)病率，從而減少費(fèi)用開支；鼓勵(lì)醫(yī)生以較低的醫(yī)療成本為更多的病人服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理使用，防止醫(yī)生提供過量服務(wù)，行政管理簡便，管理費(fèi)用較低。按病種支付按病種支付 v這種支付方式把醫(yī)療服務(wù)的全過程看成是一個(gè)計(jì)量單位和確定服務(wù)價(jià)格的標(biāo)識(shí)。具體地說，就是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度有無合并癥、并發(fā)癥分成不同的級(jí)別，對(duì)每一組級(jí)別都制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按這種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該組某級(jí)疾病的治療全過程，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。 按病種支付按病種支付 v實(shí)際上就是按醫(yī)生所診斷的住院病人進(jìn)行定額付費(fèi)。設(shè)計(jì)該方案的目的是通過統(tǒng)一的疾病分類定額支付辦法，達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。這種方式使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與診斷的病種相關(guān)聯(lián)，而與病人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)