屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷早期康復(fù)治療

1、屈肌腱區(qū)損傷早期康復(fù)治療董安琴 李奎成(廣東) 廣州工傷康復(fù)醫(yī)院摘 要：目的：探討早期康復(fù)治療對(duì)屈指肌腱區(qū)損傷患者手功能恢復(fù)的影響。方法：12例24指屈指肌腱區(qū)損傷患者，根據(jù)肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)介入時(shí)間分成兩組，手術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療為早期康復(fù)組，手術(shù)4周后介入康復(fù)治療為對(duì)照組。早期康復(fù)組7例13指，于肌腱修復(fù)術(shù)后平均15.4±5.6天開(kāi)始系統(tǒng)的康復(fù)治療，方法為早期應(yīng)用屈指肌腱修復(fù)后動(dòng)力型矯形器（Kleinert Splint）進(jìn)行控制性被動(dòng)活動(dòng)配合常規(guī)康復(fù)治療 ；對(duì)照組5例11指，于肌腱修復(fù)術(shù)后46.5±14.5天開(kāi)始常規(guī)康復(fù)治療。肌腱功能采用TAM（Total Act

2、ive Motion,TAM）法評(píng)定。結(jié)果：治療后早期康復(fù)組TAM明顯優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)。結(jié)論：屈指肌腱區(qū)損傷術(shù)后早期康復(fù)治療對(duì)手功能恢復(fù)療效優(yōu)于中晚期介入，肌腱損傷術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。關(guān)鍵詞：屈指肌腱區(qū) 作業(yè)治療 早期治療 屈指肌腱損傷是一種常見(jiàn)的損傷，但由于屈指肌腱解剖結(jié)構(gòu)，功能的特殊性，修復(fù)后極易與周圍組織發(fā)生粘連，阻礙肌腱的滑動(dòng)，從而影響手指的功能，尤其是區(qū)（no mans land），粘連的發(fā)生率可達(dá)3150【1】，常需施行肌腱粘連松解手術(shù)。而早期的康復(fù)治療，則可以明顯降低肌腱修復(fù)術(shù)后的粘連程度，并最大程度的恢復(fù)手功能。筆者對(duì)所治療的屈指肌腱區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后12例患者進(jìn)行了回

3、顧性對(duì)照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法：1.1一般資料廣州工傷康復(fù)醫(yī)院2004年1月到2005年1月所有屈指肌腱區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后患者共12例，按其入院接受康復(fù)治療時(shí)間分為兩組，肌腱修復(fù)術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療為早期康復(fù)組，修復(fù)術(shù)4周后介入康復(fù)治療為對(duì)照組。早期康復(fù)組7例13指，男5例，女2例，年齡1939歲，平均年齡為27.86±7.17歲，其中食指5例、中指4例、環(huán)指與小指各2例；對(duì)照組5例11指，其中男4例，女1例，年齡1835歲，平均年齡26.80±6.76歲，其中食指、中指與環(huán)指各3例、小指2例。肌腱損傷部位按手外科國(guó)際聯(lián)合會(huì)五區(qū)法分區(qū)，即Verdan分區(qū)【2】，

4、均為區(qū)損傷。兩組病因、性別、年齡均無(wú)顯著差異。1.2康復(fù)治療方法早期康復(fù)組在屈指肌腱修復(fù)術(shù)后平均15.4±5.6天開(kāi)始系統(tǒng)的康復(fù)治療。治療方法如下：1.2.1術(shù)后23周 康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)早期控制性被動(dòng)活動(dòng)3，術(shù)后3周內(nèi)采用屈指肌腱修復(fù)后動(dòng)力型矯形器（Kleinert Splint）4，用低溫?zé)崴懿牧现谱髦Ь吖潭ㄓ谕箨P(guān)節(jié)掌屈30º、掌指關(guān)節(jié)屈曲70º、指間關(guān)節(jié)伸直0º位，指甲上用膠固定橡皮條的一端，其另一端通過(guò)掌心的滑車后用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上，橡皮條帶動(dòng)指間關(guān)節(jié)屈曲。指導(dǎo)患者主動(dòng)伸直手指，然后放松讓橡皮條將手指被動(dòng)屈曲，患指在矯形器內(nèi)每小時(shí)活動(dòng)10次，

5、3周內(nèi)全日間穿戴。其目的是加大屈肌腱在無(wú)阻力情況下的滑動(dòng)度。夜間睡眠時(shí)，去除橡皮筋的牽引，用尼龍搭扣使指間關(guān)節(jié)固定于伸展位?；颊咴诖似趦?nèi)不能作強(qiáng)力的自主屈指活動(dòng)，不能自行取掉矯形器作過(guò)度的鍛煉活動(dòng)，以免肌腱縫合處斷裂。此期應(yīng)進(jìn)行積極的物理治療，如紅外線、超短波、中藥熏洗等，以利加快消腫。1.2.2術(shù)后45周 根據(jù)患者的傷情和活動(dòng)恢復(fù)程度，對(duì)矯形器進(jìn)行更改，改為腕關(guān)節(jié)伸直、手指可自由主動(dòng)屈伸矯形器，全日穿戴?？勺髡怪竸?dòng)作的訓(xùn)練，有利于各指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但活動(dòng)時(shí)不要過(guò)分用力，因?yàn)椴∪嗽谧髡怪富驃A指活動(dòng)時(shí)，會(huì)有指屈肌的運(yùn)動(dòng)。 還可作輕微的自主屈指運(yùn)動(dòng)，如拿杯、握筆寫字等；但要避免作強(qiáng)力的握拳提物運(yùn)動(dòng)。

6、積極進(jìn)行物理治療，如CPM、水療、電療等。此期康復(fù)治療還配合壓力手套的穿戴，以消除腫脹、控制瘢痕增生，預(yù)防關(guān)節(jié)由于增生瘢痕所致攣縮。1.2.3術(shù)后67周 腕關(guān)節(jié)伸直矯形器晚間穿戴，手指與手腕可自由主動(dòng)活動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及減輕水腫。開(kāi)始進(jìn)行患指的靈活性和力量的訓(xùn)練，如對(duì)指訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練和握力器訓(xùn)練等，促進(jìn)手功能恢復(fù)。治療過(guò)程中根據(jù)情況選擇超聲波、紫外線、蠟療、超短波及水療等方法促進(jìn)肌健愈合，防止或減輕粘連的發(fā)生。1.2.4術(shù)后812周 若術(shù)后早、中期已按時(shí)完成康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，此期的主要作用是進(jìn)一步恢復(fù)肌肉力量的訓(xùn)練，包括握力和捏力的訓(xùn)練。對(duì)已有粘連或疤痕增生攣縮的患者，同時(shí)進(jìn)行

7、音頻電、超聲波及蠟療等治療；對(duì)有畸形或攣縮傾向的病例，應(yīng)在治療時(shí)間外穿戴伸指位或屈指位的矯形器，保持已獲得的手功能。對(duì)照組5例患者于肌腱吻合術(shù)后平均46.5±14.5天開(kāi)始系統(tǒng)的康復(fù)治療，治療方法同早期康復(fù)組相應(yīng)階段方法。1.3評(píng)定方法肌腱功能評(píng)定采用1975年國(guó)際手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM（total active motion）系統(tǒng)評(píng)定法【5】。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較采用t檢驗(yàn)。2結(jié)果 經(jīng)8周康復(fù)治療后，早期康復(fù)組TAM平均值為160.38±56.33，屈指肌腱優(yōu)5例，良6例，差2例，優(yōu)良率為84.6。對(duì)照組平均139.64

8、77;46.20，優(yōu)2例，良5例，差4例，優(yōu)良率為63.6 兩組比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3討論屈指肌腱損傷，尤其是區(qū)損傷后粘連率較高1，如果早期處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響手功能。目前，屈指肌腱區(qū)損傷后如無(wú)禁忌癥，均需早期行修復(fù)手術(shù)6，術(shù)后盡早開(kāi)始主被動(dòng)活動(dòng)治療。本研究表明，早期介入康復(fù)治療療效明顯優(yōu)于中晚期才開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療。這與屈指肌腱區(qū)的解剖生理特點(diǎn)和肌腱的愈合過(guò)程有直接關(guān)系。3.1屈指肌腱區(qū)的解剖特點(diǎn) 屈指肌腱區(qū)（腱鞘區(qū)）是從腱鞘開(kāi)始至指淺屈肌的附著處（即中節(jié)指骨中段），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無(wú)人區(qū)”。3.2肌腱的營(yíng)養(yǎng)

9、及愈合特點(diǎn)肌腱的營(yíng)養(yǎng)與肌腱的損傷有著密切關(guān)系。血供豐富的部位發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)少、愈合好，否則肌腱斷端易發(fā)生壞死、愈合延遲，同時(shí)與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重粘連。肌腱的營(yíng)養(yǎng)主要由血液來(lái)供給，是通過(guò)腱系膜中的血管完成。而腱鞘內(nèi)的血供是通過(guò)短腱紐和長(zhǎng)腱紐的微血管來(lái)完成，該血管經(jīng)腱紐到肌腱，縱行走于肌腱的背側(cè)。肌腱的掌側(cè)即近腱鞘部位無(wú)微血管存在，故稱無(wú)血管區(qū)，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自腱鞘的滑液。目前認(rèn)為，肌腱斷裂后的愈合方式有內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種，內(nèi)源性愈合是通過(guò)肌腱自身細(xì)胞的增殖來(lái)完成；外源性愈合主要是依靠周圍組織的增生和肌腱斷端肉芽組織的填充形成瘢痕來(lái)完成。因此如何能夠增加內(nèi)源性愈合的能力，阻隔外源性愈合是預(yù)防肌腱粘

10、連的關(guān)鍵【7】。3.3康復(fù)治療的早期介入對(duì)屈肌腱損傷術(shù)后的影響以前認(rèn)為早期活動(dòng)是有害的，手外傷行屈指肌腱斷裂修復(fù)或肌腱移位術(shù)后，常為了保護(hù)吻合端而術(shù)后制動(dòng)3周，然后才開(kāi)始活動(dòng)，結(jié)果肌腱常發(fā)生粘連而需要手術(shù)松解。近年來(lái)多主張?jiān)缙诳刂葡禄顒?dòng)，大量實(shí)驗(yàn)證明，保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)可使外源性結(jié)締組織拉長(zhǎng)、松弛，可打斷修復(fù)部位與周圍組織的粘連，從而保證了肌腱的活動(dòng)范圍，促進(jìn)內(nèi)源性愈合的能力。Feehan【8】通過(guò)雞屈肌腱動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為肌腱愈合后早期活動(dòng)可激發(fā)肌腱內(nèi)源性愈合。這主要是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可促進(jìn)腱鞘及滑膜組織的滑液分泌，使肌腱愈合處獲得充足營(yíng)養(yǎng)；促使腱外膜細(xì)胞受到應(yīng)力作用的刺激而增生，加速細(xì)胞分化增殖；使腱細(xì)胞分

11、泌的膠原纖維按應(yīng)力方向作整齊排列，減少了雜亂無(wú)序的腱纖維數(shù)量。早期康復(fù)治療的方法是在放松肌肉和減低張力的情況下滑動(dòng)肌腱，一般認(rèn)為，肌腱移動(dòng)35mm即可達(dá)到預(yù)防粘連的目的【9】。早期控制性被動(dòng)活動(dòng)，即在肌腱修復(fù)術(shù)后3周內(nèi)，采用Kleinert Splint“主動(dòng)伸被動(dòng)屈”的模式，既能夠帶動(dòng)屈指肌腱的滑動(dòng)，又避免于愈合面產(chǎn)生過(guò)量的拉力，從而抑制修復(fù)區(qū)的炎癥反應(yīng)、減輕肌腱粘連、促進(jìn)肌腱愈合，保護(hù)了肌腱滑動(dòng)的機(jī)械特性。且早期使用Kleinert Splint，極少有患者出現(xiàn)肌腱斷裂情況發(fā)生。肌腱修復(fù)術(shù)后早期不能主動(dòng)屈指，尤是術(shù)后12周，縫線的作用開(kāi)始降低，而肌腱的愈合處于結(jié)締組織增生期，尚無(wú)抗拉強(qiáng)度，

12、一次手法失誤就可能致肌腱斷裂。故早期合理的系統(tǒng)康復(fù)治療，對(duì)屈指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后控制感染，改善手部的血液循環(huán)，有效的防止肌腱與周圍組織的粘連，促使腱與腱鞘的生長(zhǎng)及加快肌腱愈合，減輕肌肉萎縮和肌腱的攣縮程度，同時(shí)對(duì)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度也有明顯的促進(jìn)作用。4結(jié)論屈指肌腱區(qū)損傷修復(fù)后早期以控制性被動(dòng)活動(dòng)為主的康復(fù)治療，并輔以物理療法，可使肌腱在無(wú)明顯張力的情況下有效滑動(dòng)，從而防止粘連，避免二次松解手術(shù)。同時(shí)可以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，促進(jìn)肌腱愈合，縮短療程，最大程度地恢復(fù)手功能。5參考文獻(xiàn)1 Tang JB.Flesor tendon repair in zone 2c.J Hand Surg(Br),1994,19:72 2 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué)M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.464.3 程國(guó)良.指屈肌腱損傷的治療J.中華手外科雜志,1996,12（2）:991024 馬兆強(qiáng),鄧中虎,畢復(fù)海.屈指肌腱修復(fù)后滑動(dòng)牽引支具的臨床應(yīng)用J.中國(guó)康復(fù),2000,15（1）:605 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué)M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.2206 徐達(dá)傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,85:106-107.7 吳琳,宋良玉等.手部指屈肌腱區(qū)損傷的治療J.實(shí)用手外科雜志,2002,12