原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓的外科處理(一)

1、原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓的外科處理(一)    作者：丁印魯紀志鵬周勇傅勤燁姜文營張朋張建良【摘要】 目的：評價不同手術方法治療肝癌合并門靜脈高壓的效果。方法：回顧性分析肝癌合并門靜脈高壓同期手術治療26例患者的臨床資料。結果：全組無手術死亡。術后并發(fā)癥發(fā)生率為50%（13/26）。術后1、3、5 年存活率為84.6%（22/26）、57.7%（15/26）、34.6%（9/26）。術后隨訪上消化道出血10例，死亡15例，死亡原因：肝癌復發(fā)7例，肝功能衰竭2例，上消化道出血6例。結論：加強圍手術期處理、合理選擇個體化術式、聯合手術對肝癌合并門靜脈高壓患者

2、是安全、可行的，可以延長此類患者生存期，減少術后并發(fā)癥。 【關鍵詞】 肝腫瘤·高血壓，門靜脈【ABSTRACT】 Obiective: To eva luate the effects of various surgical procedures on liver carcinoma accompanied by portal hypertension. Methods: Combined surgical procedures which were performed in 26 patients with liver carcinoma accompanied by portal

3、 hypertension in our department between Aug, 2002 and Aug, 2008 were analysed retrospectively. Results: There was no operative mortality. The postoperative complications developed in 50%（13/26） patients. The postoperative survival rates of 1, 2 and 3 years were 84.6%（22/26）, 57.7%（15/26）, 34.6%（9/26

4、）, respectively. Postoperative upper digestive tract hemorrhage developed in 10 cases. Fifteen patients died during follow-up period, of whom 7 cases died of recurrence of liver carcinoma, 2 cases died of liver failure, 6 cases died of upper digestive tract hemorrhage. Conclusion: The survival time

5、can be prolonged and the postoperative complications can be reduced through perioperative cares and prudent selection of surgical procedures in patients suffering from concurrent liver cancer and portal hypertension. Combined operation is safe and feasible.【KEY WORDS】 Liver neoplasms·Portal hyp

6、ertension原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，與乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化關系密切，在我國有80%的肝癌患者同時合并肝硬化。肝癌與肝硬化互相影響，促進病情惡化，給治療帶來很大困難。肝癌合并嚴重肝硬化門靜脈高壓病情復雜，術后?？刹l(fā)肝功能衰竭，又因伴有明顯的食管靜脈曲張、上消化道出血、脾功能亢進，曾被認為是手術禁忌證。近年來隨著手術技術的進步、手術方式的改進、積極的術前評估及妥善的圍手術期處理等，使同期外科處理肝癌合并門靜脈高壓成為可能，但是手術風險亦相應增加?；仡櫺苑治隽?6例原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓患者的臨床資料，旨在探討如何選擇不同的最佳處理方案，以降低病死率和并發(fā)癥，延長患者生命。1

7、資料與方法1.1一般資料2002年8月2008年8月，我科共收治術前判斷可切除肝癌合并門靜脈高壓患者26例，其中男21例，女5例；年齡2365歲，中位年齡48.5歲。所有病例均經術后病理證實，其中肝細胞癌23例，膽管細胞癌2例，混合細胞癌1例。癌灶長徑5 cm者16例，>5，10 cm者9例，>10 cm者1例。腫瘤均為單發(fā)，位于肝左葉者13例，肝右葉10例，跨左右葉者3例。肝功Child A級6例，Child B級18例，Child C級2例。全部病例均有程度不同的脾腫大、脾功能亢進，WBC4×109 L-1 20例，PLT30×109 L-1 5例，（308

8、0）×109 L-1 16 例。經術前胃鏡或食道鋇餐檢查，重度食管胃底靜脈曲張6例，中度14例，輕度6例。4例患者有曲張靜脈破裂出血史。1.2治療方法根據患者肝功能狀況，術前2周行系統保肝治療，使患者肝功能由Child C級及B級恢復至B級或A級。對于WBC3×109 L-1、PLT30×109 L-1的患者，給予升WBC藥物及術前24 h輸成分PLT。術前3 d進行腸道準備。術中及術后3 d給予生長抑素降低門靜脈壓力。術中根據術前食管靜脈曲張的嚴重程度、肝臟儲備功能情況、腫瘤大小及部位決定手術方案。術后給予生命體征監(jiān)測、保肝、制酸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療。26例

9、患者均行同期手術處理，手術方式包括：肝切除+脾切除+賁門周圍血管離斷10例，肝切除+脾切除+胃冠狀靜脈結扎6例，肝切除+脾動脈結扎+胃冠狀靜脈結扎5例，僅行肝切除4例，1例因癌灶巨大，術中僅行活體組織檢查及脾動脈結扎、胃冠狀靜脈結扎。2結果全組無手術死亡。術后并發(fā)癥包括：應激性潰瘍2例，脾創(chuàng)面滲血1例，胸腹水9例，腸系膜上靜脈血栓形成致小腸階段性壞死1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為50%（13/26）。22例行脾切除或脾動脈結扎者，出院時WBC及PLT計數均較術前有所提高，尤以脾切除組升高明顯。脾動脈結扎無脾梗死并發(fā)癥。經術后隨訪，1、3、5年的存活率分別為84.6%（22/26）、57.7%（15/2

10、6）、34.6%（9/26）。死亡原因包括肝癌復發(fā)轉移7例、肝功能衰竭2例、上消化道出血6例。隨訪過程中，有10例患者出現上消化道出血，胃冠狀靜脈結扎后7例，占接受胃冠狀靜脈結扎病例的58.3%（7/12），而接受賁門周圍血管離斷者僅占30%（3/10），二者差異有統計學意義（P0.05）。10例出血患者中，6例為直接致死原因，包括4例術前已有上消化道出血病史者；5例與癌復發(fā)轉移引起的門靜脈癌栓有關。3討論肝癌合并門靜脈高壓施行聯合手術目的是在切除肝癌的同時手術治療門靜脈高壓，應根據引起門靜脈高壓的因素而采取個體化治療3。對于肝癌肝硬化所致的門靜脈高壓，要視患者的具體情況及術者的技術經驗作相應

11、處理。對術式選擇應既能有效控制消化道出血、防止再出血，又能根治或控制肝癌發(fā)展。本組中3年存活率達到57.7%，如果剔除未行癌灶切除的1例隨訪患者，25例手術切除肝癌的隨訪患者3年存活率達60%。術前正確、客觀的判斷患者肝臟儲備功能、門靜脈高壓的程度是決定治療方案、判斷手術危險性、選擇手術方式的依據。判斷術式時，應多方面綜合考慮，尤其要注意肝臟儲備功能4。術前應充分重視門靜脈癌栓的有無，有報道肝癌食管靜脈曲張出血的患者76%伴有門靜脈癌栓5。本組中10例術后消化道出血患者中，5例與門靜脈癌栓有關。肝癌合并門靜脈高壓，有明顯的靜脈曲張存在時，賁門胃底周圍血管離斷的效果要好于胃冠狀靜脈結扎。Mats

12、umata等6曾比較肝癌合并食管靜脈曲張行分流與斷流手術的療效和存活率，斷流組再出血率、肝功能衰竭發(fā)生率及遠期存活率均優(yōu)于分流組。本組中10例出現術后消化道出血的患者，胃冠狀靜脈結扎出血占58.3%（7/12），明顯高于接受賁門胃底周圍血管離斷術而出血的30%（3/10），與楊威等7的研究結果類似。因此，在條件許可時，應盡可能施行徹底的血管斷流。本組中脾動脈結扎5例，與16例脾切除相比術后對PLT的提升有差距，可能與脾臟具有胃網膜左動脈、胃短動脈等側支血液供應，脾動脈結扎并不能完全阻斷脾臟血液循環(huán)有關。脾動脈結扎者無脾梗死等并發(fā)癥。嚴重的脾功能亢進需行脾切除，脾切除可以提高WBC和PLT計數，

13、改善肝功能，提高機體免疫力8。值得注意的是，脾切除組有1例患者術后PLT較術前無明顯變化，祖洪亮等9認為肝硬化PLT減少原因除與脾腫大等有關外，還可能與肝功能變化有關。如果同時行肝切除和脾切除，術中應先做脾切除，既利于充分暴露肝臟，又利于改善凝血機制，避免術后消化道出血的發(fā)生，還可消除脾功能亢進，減輕肝臟的膽紅素負荷，從而提高肝切除的安全性10。但肝切除范圍較大時，同時做脾切除手術風險顯著增加11。因此如果癌灶較大、肝硬化較重，應盡量避免脾切除術，必要時可以根據損傷控制性原則行分期手術3?？傊伟┖喜㈤T靜脈高壓患者的病情復雜，處理難度大，病死率高。適宜的個體化治療方案、合理的術前評估，妥善的

14、圍手術期處理，是改善這類患者預后的關鍵。選擇術式時要突出重點，注意損傷控制，既要考慮癌灶的切除，又要兼顧門靜脈高壓時血流動力學改變。合理的手術方式對延長患者的生命、改善生活質量至關重要?！緟⒖嘉墨I】1 范永剛.肝癌合并門靜脈高壓癥的聯合手術治療J.南京醫(yī)科大學學報，2007，4（4）：373-374.2 Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinomaJ.Lancet, 2003,362（9399）: 1907-1917.3 楊連粵，陳國棟. 肝癌合并門靜脈高壓癥的治療選擇J.中國實用外科雜志，2009，29（5）：387-38

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16、g Dis Sci, 1995,40（12）:2516-2521.6 Matsumata T, Kanematsu T, Shirabe K. Advances in the treatment of hepatocellular carcinoma and concomitant esophageal varicesJ. Hepatogastroenterology, 1990,37（5）:461-464.7 楊威，王國俊，丁思勤，等.肝癌伴門靜脈高壓癥的外科處理28例報告J.中華普通外科雜志，2002，17（4）：200-201.8 汪謙，彭慧，黃潔夫，等.門靜脈高壓病理脾切除療效分析與遠期隨訪J. 中華肝膽外科雜志，2000，6（6）:341-343.9 祖洪亮，張偉輝，劉冰，等.肝硬化門靜脈高壓癥脾切除后血小