肝外傷的診斷與治療

1、第十章 肝外傷的診斷與治療 第一節(jié) 發(fā)生率和致傷原因肝外傷在戰(zhàn)爭時期占腹部外傷的20%左右。在戰(zhàn)爭時期最常見的腹部外傷中，其發(fā)生率僅次于小腸和大腸損傷而位居第三。在和平時期，肝外傷約占腹部外傷的20%。從60年代末，美國的肝外傷大多數(shù)為刀刺傷和槍傷，可達(dá)到90%以上，近年來有所下降，而閉合性損傷則明顯增多。國內(nèi)以肝閉合性損傷居多，占 74.5%。戰(zhàn)爭時期肝外傷的常見原因， 絕大多數(shù)是彈片傷和槍彈傷。 肝的彈片傷比槍彈傷多， 是因為彈片的穿入力常比槍彈小， 對肝組織和血管的破壞程度亦較輕， 所以， 彈片傷的傷員立即死于戰(zhàn)場上的較少。和平時期肝外傷的原因，除刃器傷、火器傷之外，鈍性傷占很大的比例，

2、其中又以交通事故所致?lián)p傷最為常見，約占52.9%-67%。此外，由于母體難產(chǎn)，或因擠壓或因助產(chǎn)損傷可致新生兒肝外傷。有時胎兒出生后窒息，行人工呼吸復(fù)蘇等措施時方法不當(dāng)，亦可致肝外傷。一般情況下，單獨造成肝損傷的機率較少，這類傷員多合并有其它的損傷，常見有合并肋骨骨折、膈肌裂傷、上腹部的胃及十二指腸、結(jié)腸等損傷、骨盆骨折、四肢骨折等多發(fā)損傷。一般而言， 單獨肝外傷或開放性肝外傷的死亡率較低， 重度肝外傷如肝外傷含多處復(fù)合傷， 閉合性肝外傷的死亡率較高，最高可達(dá)50%以上。第二節(jié) 肝外傷的分類一、按致傷原因分類（一）開放性損傷由銳性外力如穿刺傷、彈片傷和槍彈傷等所致。戰(zhàn)爭時期以開放性損傷為多。（二

3、）閉合性損傷由鈍性外力如打擊、 擠壓、 爆震傷和墜落傷等原因使肝直接遭到?jīng)_擊或受到間接對沖力量而破裂，腹壁并無傷口溝通。和平時期以閉合性損傷多見。二、 Moynihan 閉合性肝外傷分類（一）肝包膜下血腫肝表面實質(zhì)破裂，但包膜完整，血液積聚在包膜下，使之與肝實質(zhì)分離，可形成肝包膜下巨大血月中。（二）肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）是最常見的一種類型。血液和膽汁自破裂處流入腹腔。按損傷程度可再分為： 肝實質(zhì) 挫裂傷，可有單純性肝裂傷、多發(fā)性肝裂傷和星形肝裂傷等；肝實質(zhì)離斷傷；肝實質(zhì)毀損傷。（三）肝中央破裂肝中央實質(zhì)受損破裂，常伴有肝動脈、門靜脈、肝靜脈或肝內(nèi)膽管損傷，發(fā)生出血、膽汁 滲出、繼發(fā)血月

4、中等，可造成更廣泛的肝組織壞死；也可造成膽道出血。有時肝中央破裂可以很 嚴(yán)重，而肝表面的裂傷卻很小或包膜完整。（圖 10-1）三、Moore肝外傷分類該項分類法是根據(jù)肝包膜撕裂、肝實質(zhì)損傷的程度，以及是否伴有腔靜脈或主肝靜脈的損 傷等。此分類法在臨床上使用較廣泛。（表10-1）肝外傷5級分類（Moore, 1984）分級損傷情況I 包膜撕脫肝實質(zhì)裂傷深度1cmII 肝實質(zhì)裂傷深度13cm包膜下血月中直徑10cm肝周邊穿透傷m肝實質(zhì)裂傷深度3cm包膜下血月中直徑10cm肝中央穿通傷IV 肝葉組織損傷巨大中央型血月中V 肝后下腔靜脈損傷雙側(cè)肝葉廣泛破裂傷當(dāng)肝臟損傷相當(dāng)Moore分級的III級以上時

5、，臨床上稱為嚴(yán)重肝外傷。四、美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST分類法此分類法較全面地反映了肝臟損傷的狀況，為肝外傷的治療提供了較客觀的依據(jù)， 是一種值得臨床使用的分類方法（表10-2） o表10-2肝外傷分級（AAST 1989）分級損傷情況I血月中 裂傷肝包膜下、非擴展性、10%干表面積包膜撕裂、無出血、肝實質(zhì)深度 1cmH血月中肝包膜下、非擴展性、10%-50%干表面積裂傷肝實質(zhì)內(nèi)、非擴展性、直徑<2cm包膜撕裂、活動性出血、深度13cm長度<10cm田血腫肝包膜下、擴展性或>50%肝表面積肝包膜下血腫破裂并有活動性出血肝實質(zhì)內(nèi)、擴展性或直徑>2cm裂傷肝實質(zhì)深度>3

6、cmIV血腫肝實質(zhì)內(nèi)血腫破裂并有活動性出血裂傷肝實質(zhì)破裂累及肝葉的25%- 50%V裂傷肝實質(zhì)破裂累及肝葉>50%血管傷近肝靜脈損傷（肝后下腔靜脈、主肝靜脈）VI血管傷肝臟撕脫肝臟有多處傷時提高1個級別AAST類III級以上之肝臟損傷即為嚴(yán)重肝外傷。第三節(jié)肝外傷的病理及其預(yù)后一、肝外傷的病理生理改變肝外傷的病理生理改變以出血、 失血性休克和膽汁性腹膜炎為主。 滲漏的膽汁不僅引起細(xì)胞外液的過多丟失，加重休克，還可引起繼發(fā)性感染和出血。戰(zhàn)時肝外傷主要是以彈片傷、 槍彈傷為主的開放性損傷， 平時則多為閉合性損傷。 開放性損傷的傷情， 取決于肝臟損傷的部位和飛行物體的飛行速度。 刃器傷造成的肝實

7、質(zhì)損傷一般較輕。肝門部的大血管、下腔靜脈、肝靜脈損傷，肝組織損傷雖然不重，但由于出血速度快，出血量大， 常常在短時間內(nèi)即可導(dǎo)致傷者死亡。 彈片傷或槍彈傷所致肝組織損傷的程度與飛行物體傳至組織的動能量直接相關(guān)。飛行物體的動能可由下列公式得出：E= mv2/2根據(jù)以上公式，動能（E）與速度的平方成比例，表明肝外傷時組織破壞的程度與范圍，主要 由致傷物的速度決定，而質(zhì)量（mm的增減影響較小。形狀不規(guī)則的彈片，由于其將更多的能 量傳遞至彈道周圍組織， 其所致的組織損壞較大。 有時可因損傷部位肝組織的延遲性壞死出血而致組織損壞。 損壞部位的血供障礙亦增加了厭氧菌感染的機會。 開放性損傷的組織破壞， 主要

8、是在傷道周圍， 距離傷道較遠(yuǎn)的肝組織多保持正常。 這種情況和肝閉合性損傷者不同， 后者可發(fā)生肝臟的多處裂傷，或肝臟的表層組織保持完整，但其內(nèi)部損傷嚴(yán)重，常可引起肝壞死、延遲出血、膽汁漏、感染等并發(fā)癥。二、影響肝外傷預(yù)后的因素除了損傷的種類、 傷情以外， 合并傷是影響肝外傷死亡率的又一重要因素。 合并損傷的臟器數(shù)目和傷處越多， 則死亡率越高。 其他臟器的合并損傷除其本身的正常功能受到影響外， 勢必進(jìn)一步加重創(chuàng)傷后臟器功能和代謝方面的障礙， 以及傷者的恢復(fù)過程。 如同時伴有顱腦、 肺部、胰腺等其他重要臟器的損傷，則影響更為明顯，增加了病情的復(fù)雜性和治療的難度，并發(fā)癥多，?？梢鸩∏榈牟豢赡嫘园l(fā)展而

9、致死。肝外傷時的出血是肝外傷致死的主要原因。 第一次世界大戰(zhàn)期間，因受到當(dāng)時外科學(xué)發(fā)展水平的限制，肝外傷的死亡率甚高，總死亡率超過60%。第二次世界大戰(zhàn)期間，由于抗休克和外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肝外傷的死亡率下降至27%。朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭期間，美軍肝外傷的死亡率再次降到14%和8.5%，這與及時后送（用直升飛機等工具）和早期手術(shù)有直接關(guān)系。和平時期肝外傷的總死亡率在10%左右。第四節(jié) 肝外傷的診斷肝外傷的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和綜合判斷，有時尚需要結(jié)合影像學(xué)檢查方法。對于肝外傷的診斷， 臨床醫(yī)生的思維常需涉及以下幾個方面： 是否存在肝外傷； 腹腔內(nèi)出血是活動還是已停止；肝外傷嚴(yán)重程度的判斷；是否存

10、在合并傷。根據(jù)檢查結(jié)果，綜合分析病情，從而采取相應(yīng)的治療措施。1、 是否存在肝外傷（一）外傷史右上腹部或右下胸部的外傷， 都有發(fā)生肝外傷的可能。 對于開放性損傷， 根據(jù)傷口的部位及傷道的方向，診斷肝外傷多無困難。但對于閉合性肝外傷，診斷有時比較困難，特別是有合并傷時，應(yīng)注意腹部體征的表現(xiàn)，以免延誤診斷和處理時間。（二）臨床表現(xiàn)肝臟表淺裂傷一般僅有右上腹部疼痛，腹部體征亦較輕微，可有輕度腹膜刺激征。肝臟全層破裂主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征。 此類損傷出血量往往較多， 常合并有休克。血液和膽汁刺激膈肌可 引起呃逆和右肩牽涉性痛；刺激腹膜可引起劇烈腹痛。體格檢查病人可表現(xiàn)有脈快、低血壓、脈壓差小

11、、皮膚蒼白濕冷等，腹部有明顯 的觸痛和腹肌緊張，并有反跳痛，可有移動性濁音。肝包膜下及中央破裂因未引起明顯的血容量減少，故臨床表現(xiàn)經(jīng)常不典型。病人通常僅有右上腹痛，無明顯休克癥狀。體征一般較輕，有右上腹部壓痛，腹膜刺激征輕或無，有時可觸到腫大的肝臟和包塊。（三）腹腔穿刺腹腔穿刺對診斷肝破裂是一項有價值的檢查方法。此法安全簡便，不受醫(yī)療條件的限制，并可反復(fù)進(jìn)行。無論是成人還是小兒肝外傷，其腹腔穿刺陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時， 腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。 如能抽出不凝固的血液，即為陽性。腹部四個象限及腹直肌中點外側(cè)2厘米處均可穿刺（圖10-2 ）。在局部

12、麻醉下緩緩刺入，進(jìn) 入腹腔后即行抽吸，如腹內(nèi)液體較多，此時即可獲陽性結(jié)果。因肝破裂后之出血可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，如出血量不大，采取腹部右下象限穿刺，可提高穿刺的陽性率，且不易發(fā)生誤損傷。 如腹腔內(nèi)積血量少， 一次抽吸不一定有陽性結(jié)果， 這時應(yīng)改變方向抽吸或變更穿刺部位重新穿刺，切忌在同一部位反復(fù)穿刺。亦可采用套管針，穿刺后向腹腔內(nèi)置入塑料管，變換病人的體位并定時抽吸， 可提高穿刺的陽性率。 對肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)血腫， 腹腔穿刺可能無血液，應(yīng)加以注意。（四）診斷性腹腔灌洗腹腔內(nèi)出血量少時，腹腔穿刺往往陰性。采用診斷性腹腔灌洗，能做到較好的確定診斷。其方法是在腹腔穿刺插管的基礎(chǔ)上，用5001

13、000毫升無菌等滲鹽水注入腹腔，23分鐘后將空的灌洗瓶放在比病人低的位置上，觀察有無血性液體流入瓶內(nèi)（圖 10-3 ）。若流出液完全澄清，則表明腹內(nèi)臟器無損傷。當(dāng)流出液體為血性液，則證明有腹腔內(nèi)出血存在。（五）X線平片檢查胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能： 右膈抬高， 肝臟陰影不清； 右側(cè)胸腔積液或右側(cè)氣胸；右下肺挫傷；右下胸部肋骨骨折；右膈下積液。腹部平片發(fā)現(xiàn)下列情況亦應(yīng)高度懷疑肝破裂：肝影增大；右結(jié)腸旁溝擴大；側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影； 盆腔內(nèi)有液體貯留； 腹腔內(nèi)有彌漫性陰影； 右上腹有金屬異物存在。（六）超聲檢查目前超聲檢查常作為首選的影像學(xué)檢查方法， 因其無損傷且易重復(fù)檢查， 病情

14、較重不宜搬動時還可在床旁進(jìn)行檢查，故能作出迅速準(zhǔn)確的診斷，其診斷準(zhǔn)確率在95%以上。肝外傷超聲檢查的主要表現(xiàn)為： 肝包膜的連續(xù)性消失， 斷裂處回聲增強； 肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū)； 腹腔內(nèi)有無回聲區(qū)提示腹腔內(nèi)積血。 超聲檢查的優(yōu)勢在于： 可明確 肝外傷的病理類型； 大略估計腹腔內(nèi)積血量； 簡便易行，敏感性高； 可引導(dǎo)腹腔穿 刺，提高其陽性率； 有助于與脾、腎及其他內(nèi)臟破裂相鑒別。（七）CT$查應(yīng)用C畛斷肝外傷有較高的準(zhǔn)確性，可顯示 肝包膜下血月中、肝內(nèi)血月中； 肝實質(zhì)及肝 包膜的連續(xù)性發(fā)生斷裂； 腹腔內(nèi)積血，并可估計失血量。但CT僉查需要搬動病人，所以此 項檢查常用于全身情況穩(wěn)定

15、并需要做進(jìn)一步分析處理的病人。2、 腹腔內(nèi)出血是活動還是已停止腹腔內(nèi)活動性出血可有以下表現(xiàn)：（一）臨床表現(xiàn)上腹部疼痛的范圍隨時間推移而擴大，并出現(xiàn)面色蒼白、脈速、低血壓，腹膜刺激征逐漸加重，腸鳴音減弱或消失，并可出現(xiàn)移動性濁音。（二）實驗室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞比積呈動態(tài)下降趨勢。（三）超聲檢查超聲檢查顯示腹腔內(nèi)積血量增多，或肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)增大。（四）CT 僉查靜脈內(nèi)注入血管造影劑后， 可見其流至肝實質(zhì)外； 腹腔內(nèi)積血量增多； 肝包膜下血 腫或肝內(nèi)血月中體積增大；肝門區(qū)的肝裂傷常累及較大血管和膽管，在增強C中描圖象上，表現(xiàn)為肝內(nèi)血管走行的延續(xù)性中斷， 而撕裂的低密度線條狀影

16、橫貫肝內(nèi)血管和膽管， 此種出血和膽 汁外滲常難自行停止。（五）選擇性肝動脈造影術(shù)選擇性肝動脈造影可顯示肝破裂處有造影劑外溢， 可了解出血的來源和部位； 肝內(nèi)血腫表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支被推擠移位， 血腫為充盈缺損。 但由于其檢查過程較復(fù)雜， 須具備特殊的設(shè)備與技術(shù)， 需要搬動病人， 其檢查結(jié)果一般對手術(shù)治療無更大的幫助， 故一般不作為急癥病人 的手術(shù)前檢查項目。肝外傷后有上述表現(xiàn)者， 表明肝破裂處有活動性出血， 反之， 則提示出血已經(jīng)停止。 此外，有人采用放射性核素腹部血池顯像技術(shù)對家兔肝破裂繼續(xù)出血和停止出血進(jìn)行對比研究， 發(fā)現(xiàn)放射性核素腹部血池顯像及定量分析可較準(zhǔn)確地判斷肝破裂繼續(xù)出血， 但其臨

17、床應(yīng)用價值還需作進(jìn)一步觀察。三、肝外傷嚴(yán)重程度的判斷（一）表淺裂傷肝臟表淺裂傷出血和膽汁外滲都不多， 常在短期內(nèi)自行停止， 故其臨床表現(xiàn)往往較輕， 出血量少而很少影響循環(huán)血量發(fā)生休克。 一般僅有右上腹部疼痛， 腹部體征亦較輕微， 可有輕度腹膜刺激征。腹痛范圍可隨時間的推移而逐漸縮小。（二）中央型肝挫裂傷或貫通傷因常有廣泛的肝組織碎裂和肝內(nèi)較大血管、 膽管斷裂， 腹腔內(nèi)出血與膽汁滲漏量大， 病人主要表現(xiàn)為劇烈腹痛和休克， 常伴有惡心、 嘔吐等消化道癥狀。 體格檢查可有面色蒼白、 脈速、低血壓、腹部明顯壓痛、腹肌緊張和反跳痛、肝區(qū)叩擊痛，以及腸鳴音減弱或消失等。如腹腔內(nèi)大量積血時， 可有明顯的腹部

18、移動性濁音。 傷后如未得到及時救治， 則病情隨時間推移而加重。（三）嚴(yán)重破裂傷并大血管破裂肝臟嚴(yán)重破裂或合并肝門部大血管、 下腔靜脈破裂者， 出血迅速且出血量大， 病人往往在傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重休克，可有脈搏細(xì)速、呼吸困難、意識障礙、腹部逐漸隆起等表現(xiàn)。由于病情在短時間內(nèi)迅速惡化，病人往往未來得及救治而死亡。（四）肝包膜下血腫或肝實質(zhì)內(nèi)血腫肝外傷但未引起腹腔內(nèi)出血，故臨床表現(xiàn)可能不典型。但其仍具有以下一些特點：（ 1）在較輕的損傷后有較輕但持續(xù)的上腹部疼痛；（2）右上腹部有輕度或中度的壓痛，反跳痛和肌緊張不明顯；（3）經(jīng)過一般處理休息后，病情可能一度好轉(zhuǎn)，但仍可持續(xù)存在；（4）腹腔穿刺可能無

19、血液； （ 5） 多數(shù)肝包膜下血腫于數(shù)小時或數(shù)天后， 血腫增大或穿破至腹腔內(nèi)； （ 6）血腫的部位多發(fā)生于肝右葉的前外側(cè)，臨床上可觸及右上腹部的痛性包塊；（ 7）肝實質(zhì)內(nèi)血腫還可穿破至肝內(nèi)膽管發(fā)生膽道出血。（五）Moore肝外傷分類法和AAS份類法具有具體的量化指標(biāo)，較為全面地反映了肝外傷的狀況，出級以上均為嚴(yán)重肝外傷（見表 1、表2），為肝外傷的診斷及治療提供了較客觀的依據(jù)。四、是否存在合并傷（一） 伴隨肝開放性損傷的其他損傷多達(dá)63%， 多數(shù)為胃腸道損傷， 后者可有以下表現(xiàn)： （ 1）診斷性腹腔灌洗液肉眼可見消化道內(nèi)容物；（2） X線檢查可見膈下游離氣體；（3） CT僉查顯 示十二指腸附近

20、有腹膜后血腫、氣腫。（二）肝臟閉合性損傷的伴隨損傷達(dá)4%-15%以膈肌破裂多見，以下表現(xiàn)有助于其診斷：（1）外傷后出現(xiàn)呼吸困難；（2） CTt超聲檢查顯示胸腔積液或氣胸；（3）腹腔灌洗液由胸 腔引流管流出。（三）脾破裂左上腹疼痛；X戔檢查可見左膈肌抬高，活動受限；腹部平片有時可顯示月中大、變形、輪廓模糊的脾臟，或脾臟影消失；胃泡向右向前推移，胃大彎呈鋸齒樣受壓；超聲或CT僉查顯示脾結(jié)構(gòu)破壞， 脾實質(zhì)內(nèi)或脾周圍有液體積聚； 選擇性脾動脈造影可見脾臟與側(cè)腹壁間距 增大，脾動脈分支受壓，以及造影劑經(jīng)血管外溢等。（四）腎損傷腰背部疼痛；傷側(cè)脊肋角有叩擊痛；腹部平片顯示腎區(qū)陰影增大；超聲或CT僉查 顯示

21、腎結(jié)構(gòu)破壞，局部區(qū)域淤血；選擇性腎動脈造影顯示造影劑外溢。（五）其它腹腔灌洗液由導(dǎo)尿管流出，則表示有膀胱破裂；合并胸心外傷，可有窒息、開放性或張力性氣胸引起的呼吸衰竭、心包填塞引起的循環(huán)衰竭；合并有擠壓傷常易發(fā)生急性腎功能衰竭； 伴有多發(fā)傷或大管狀骨骨折時還可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。第五節(jié) 肝外傷的治療一、非手術(shù)治療（一）概述肝外傷的非手術(shù)治療主要是針對閉合性肝外傷而言。 近二十年來， 以非手術(shù)療法處理閉合性肝外傷取得可喜成績， 無疑是肝外科的一大進(jìn)步。 從歷史上看， 手術(shù)是被普遍接受的肝損傷治療方法。然而在臨床實踐中，時常在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)傷很小，50%-86%勺病例無活動性出血， 非治療性剖

22、腹術(shù)率達(dá)60%-85%而在手術(shù)中對肝裂傷的創(chuàng)緣加以單純對攏縫合及引流腹腔，常常是因手術(shù)醫(yī)生出于即已開腹及保險的心理， 似無十分必要。 上述情況啟發(fā)人們重新評估肝外傷特別是閉合性損傷的處理方法。在 70年代初期，Richie 等首先報告了非手術(shù)治療的成功結(jié)果，但至 80年代才有較大的改觀。近年來采用非手術(shù)治療的患者比例漸趨增多， 已占閉合性肝外傷的50流右，并已超越m級傷的范疇，且治療效果良好，成功率達(dá) 90犯上。199成Pachter復(fù)習(xí)文獻(xiàn)495例非手術(shù)治療肝外傷的報告，治療成功率為94%，無一例因肝外傷而死亡。Croce等對136例閉合性肝外傷患者進(jìn)行了前瞻性的研究分析，結(jié)果顯示非手術(shù)治療

23、的患者輸血量及腹部并發(fā)癥均明顯降低， 認(rèn)為非手術(shù)治療對血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人是安全有效的。 國內(nèi)近年來也多有肝外傷后非手術(shù)治療成功的報道。 一組 267例外傷性肝破裂中，34例采用了非手術(shù)治療，成功率為88.2%。 另一組244例肝外傷，其中29例輕度肝外傷患者行非手術(shù)治療，治愈率為86.2%。小兒肝外傷行非手術(shù)治療效果更佳， 成功率高。 王岐宏等報告小兒肝外傷20例，腹腔穿刺陽性率92.9%，肝包膜下血腫12例，肝破裂、實質(zhì)內(nèi)血腫8例，平均輸血量20ml/kg 以下，非手術(shù)治療均獲成功。因此，肝外傷的治療觀點較前有了明顯的革新。非手術(shù)療法對于閉合性肝外傷，尤其是傷情較輕的肝外傷，在細(xì)致的觀察下

24、，應(yīng)是安全的。在血液動力學(xué)穩(wěn)定、腹膜刺激征不明顯或僅局限于右上腹部、具有 CT僉查條件、不伴隨其他腹腔月4器損傷、輸血量不超過1000毫升等情況下，非手術(shù)治療已可逐步替代手術(shù)治療。（二）一般急救措施肝外傷病人應(yīng)避免過多的搬動，以免增加失血量，加重休克。保持呼吸道通暢，必要時可作氣管插管或氣管切開。 注意保暖， 但不加溫， 以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。保持充分供氧，吸氧可增加動脈血含氧量，有利于減輕組織缺氧狀態(tài)，給氧量為每分鐘68L,并可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保持病人安靜。（三）迅速建立輸液通道肝外傷病人應(yīng)保持有數(shù)條（至少二條）良好的輸液入路，且均需插入上腔靜脈分布區(qū)。通常選

25、用上肢靜脈、 鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈， 后兩者輸液通道口徑大， 能保證搶救時所需的輸入量， 且可作為抗休克治療過程中測量中心靜脈壓之用。 輸液部位忌用下肢大隱靜脈， 因肝外傷可能合并有下腔靜脈損傷； 手術(shù)時搬動肝臟或壓迫肝臟裂傷出血等， 可能壓迫下腔靜脈； 在處理大血管時， 往往需暫時阻斷下腔靜脈。 這些原因均妨礙下腔靜脈的回心血流， 或致輸入的液體漏至血管外，影響輸血、輸液的治療效果。（四）抗休克治療肝外傷的失血量大， 快速及時地輸血輸液以補充血容量， 經(jīng)常是成功治療嚴(yán)重肝外傷病人的關(guān)鍵性因素。 在失血性休克時， 不僅僅是血容量的減少， 同時亦有功能性細(xì)胞間液減少及水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 在抗休克時

26、， 及早快速輸入含碳酸氫鈉的平衡鹽液， 不僅能迅速擴張有效循環(huán)血量， 給緊急情況下的抗休克治療爭取時間， 而且對機體能量轉(zhuǎn)移、 肌肉運動和心血管功能維持具有重要生理意義， 可直接糾正休克時代謝性酸中毒。 術(shù)前輸入量以不超過50ml/kg/d 為宜。在手術(shù)過程中可再適當(dāng)補充， 以補償術(shù)中的損失和滲至創(chuàng)傷處組織間隙的液體。 補充的血液和液體量有時會很大， 常超過根據(jù)臨床表現(xiàn)所估計的液體損失量。 一般可根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)來估計血 容量和微循環(huán)情況，以調(diào)節(jié)補液的量和速度。以中心靜脈壓的變化來調(diào)節(jié)補液量則更為可靠。 輸液時避免大量使用代血漿制品， 因其缺乏攜氧能力、 凝血物質(zhì)及蛋白質(zhì)。 同時還要注意輸入 大量

27、庫存血后可能發(fā)生的凝血功能障礙。（五）防止腎功能衰竭嚴(yán)重肝外傷可引起急性腎功能衰竭， 這是由于肝破裂出血量大， 血容量減少， 心排出量不足， 又未得到及時處理， 導(dǎo)致長時間的低血容量性休克及腎臟的血流量急劇減少， 因而發(fā)展成 急性腎小管壞死。 肝外傷時合并存在的廣泛創(chuàng)傷、 手術(shù)的附加創(chuàng)傷及感染等， 亦是導(dǎo)致急性腎 功能衰竭的因素。積極的預(yù)防措施是及早補充血容量、糾正休克；應(yīng)用血管活性藥物時，不宜用易致腎血管收縮的升壓藥如去甲腎上腺素等， 而應(yīng)使用不易引起腎血管收縮的多巴胺； 發(fā)現(xiàn) 病人出現(xiàn)少尿，則可適當(dāng)應(yīng)用速尿或甘露醇，以保護腎臟功能。（六）非手術(shù)治療的指征肝外傷時采用非手術(shù)治療方法應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格

28、的選擇，其適應(yīng)證為：（ 1）病人血液動力學(xué)穩(wěn)定，血壓（收縮壓）大于100mmHg心率低于120次/分；（2）輕度肝實質(zhì)裂傷；（3）入院時 檢查如有休克，但經(jīng)一般處理后易糾正，血壓穩(wěn)定46小時以上，說明無活動性出血；（4）腹腔內(nèi)積血量500ml; （5）因肝外傷本身需要輸血量不超過8001000m1; （ 6）無彌漫性腹 膜刺激征象；（7）不存在需要剖腹處理的其他腹內(nèi)損傷；（8）動態(tài)CT僉查提示肝外傷傷情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。 年齡偏大的病人亦可采用非手術(shù)療法。 如病人需繼續(xù)輸血或其生命體征惡化， 應(yīng)及 時改行手術(shù)。（七）非手術(shù)治療方法絕對臥床休息一周； 持續(xù)有效胃腸減壓； 快速補液擴容， 初時可給予含碳

29、酸氫鈉的平衡鹽液，必要時給予輸血；適量應(yīng)用止血藥；適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染；密切 觀察病人的生命體征和腹部體征、實驗室檢查（如血紅蛋白、紅細(xì)胞比積等）、B超及CT勺動態(tài)變化； 治療觀察過程中雖血液動力學(xué)穩(wěn)定， 但影像學(xué)檢查顯示肝外傷程度加重， 可采用經(jīng) 肝動脈栓塞治療。 觀察期間如病情無好轉(zhuǎn)或趨于惡化， 應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。 嚴(yán)重肝外傷病人經(jīng)非手術(shù)療法治愈出院后，仍應(yīng)在短期內(nèi)作定期隨訪。肝外傷后治療選擇可參考（圖10-4)肝外傷后液動力學(xué)不穩(wěn)定 I手k不符合非手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)CT輕度肝外傷普通病房病情加重手術(shù) J吸收不成功穩(wěn)定非手術(shù)治療u 、 B 超檢查重度肝外傷ICU .軍細(xì)胞比積中降但查C

30、K B超病情無加重一周后復(fù)查CT BS肝鈔脈栓塞治療小部分吸收或無變化 大部分成功普通病房出一月后復(fù)查CT BS繼續(xù)觀察雷一周后復(fù)查CK B®1,根據(jù)病情再作處理圖4肝外傷后治療選擇（八）CT與非手術(shù)治療的關(guān)系肝臟閉合性損傷后，CT僉查是選擇非手術(shù)治療的重要依據(jù)，它能勾畫出創(chuàng)傷的解剖范圍,提供有關(guān)腹腔內(nèi)出血量和腹腔內(nèi)伴隨損傷的重要信息。手術(shù)前肝臟CT寸損傷程度的評估雖與手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)時有出入，但并不妨礙CT寸傷情總體評估的價值，特別是治療過程中的動態(tài)CM察， 更具有重要意義。CT僉查發(fā)現(xiàn)為Moore I、H級肝損傷，或為穩(wěn)定的包膜下血月中和肝內(nèi)血月中 時，一般無立即手術(shù)的必要。甚至田級

31、IV級的肝損傷，亦可采用非手術(shù)治療方法。腹部CT尚可大致評估腹腔內(nèi)的出血量。Federle將腹腔分為7個間隙（右膈下、右肝下、左膈下、左結(jié)腸 旁、右結(jié)腸旁、膀胱周圍、腸系膜內(nèi)），每一個間隙當(dāng)在 CT&片上能看出含有血液時，其含血量最少為125ml。當(dāng)出血發(fā)生在12個間隙內(nèi)，估計量約為250ml; 24個間隙出現(xiàn)時，則估計 出血量為250ml500ml;當(dāng)4個間隙以上有血液時表明出血量較大，估計量 >500ml。（九）正常體力的恢復(fù)一般認(rèn)為，肝外傷病人在經(jīng)非手術(shù)治療后應(yīng)限制體力活動。Karp認(rèn)為肝修復(fù)經(jīng)過血液吸收、 裂傷處融合、缺損減小和34個月后肝均勻性恢復(fù)等4個過程，故在此期間

32、應(yīng)避免運動和重體 力活動，以防延遲性出血的發(fā)生。（十）并發(fā)癥1、遺漏損傷肝臟閉合性損傷不行剖腹探查，遺漏損傷率為13%- 35%經(jīng)腹部CT僉查后可降至0.5%12%2、延遲性出血如嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療的規(guī)定，延遲性出血率約在0.5%以下，不到20%的病人需輸血，最多也不超過4個單位。該并發(fā)癥主要與治療和判斷不當(dāng)，或與腹部CTS象的錯誤讀片有關(guān)。 半數(shù)病人可繼續(xù)采用非手術(shù)療法而獲得治愈。 肝動脈栓塞療法亦可獲得良好效 果。3、膽道出血（血膽癥）和膽血癥肝臟創(chuàng)傷或感染腐蝕形成膽管和血管之間的通道，則可發(fā)生血液流入膽管，即為血膽癥（ hemobilia ），臨床上常稱為膽道出血。如膽汁流入血管，則為膽

33、血癥（ bihemia ）。膽管和血管間的流動方向取決于兩系統(tǒng)之間的壓力差。由于血壓一般超過膽管壓力，故臨床上以膽道出血多見。病人可出現(xiàn)上腹部絞痛、黃疸、嘔血及便血。非手術(shù)治療后的膽道出血發(fā)生率約1%。一旦確診，可行經(jīng)皮選擇性肝動脈栓塞治療。膽血癥罕見， 其流動方向與常見的形式相反， 致使膽汁流入肝靜脈或門靜脈， 多由于膽道梗阻所致。膽血癥具有重要臨床意義，大量膽汁進(jìn)入血流，可以引起肺腎栓塞，嚴(yán)重威脅病人生命。迄今文獻(xiàn)上已報道50例，25例死亡。膽血癥的臨床表現(xiàn)為黃疸迅速加重，血膽紅素值增高， 但肝酶不升高。 膽血癥最好的診斷方法是作內(nèi)鏡逆行性膽管造影以顯示膽靜脈瘺， 動脈造影無診斷意義。 治

34、療主要在于解除膽道梗阻， 如作膽管擴約肌切開術(shù)、 經(jīng)皮經(jīng)肝或鼻膽管引流， 有望暫時緩解，甚可使瘺管自行閉合；尚可通過內(nèi)鏡放置支撐管。作為治愈性療法，可切除受累肝臟部分或血管造影時閉塞瘺口。4、膽屢 其發(fā)生率約為0.5%20%以經(jīng)皮穿刺引流，同時給予抗生素，多數(shù)可獲治愈。如膽汁流出量多，經(jīng)久不愈，或在此基礎(chǔ)上并發(fā)感染，形成膿腫，須采取手術(shù)治療。5、 肝內(nèi)膽管損傷嚴(yán)重肝實質(zhì)裂傷常存在不同程度的肝內(nèi)膽管損傷， 其發(fā)生率在20%左右。滲漏至腹腔內(nèi)的膽汁可以經(jīng)皮穿刺引流， 損傷膽管大多數(shù)可自行愈合。 傷及大膽管者甚少， 此 時常須行肝葉切除。損傷后期（傷后 3個月以上）尚有發(fā)生損傷膽管狹窄的可能，此種情

35、況多在嚴(yán)重肝外傷時出現(xiàn)。在治療上視病情可給予膽管內(nèi)引流或其他手術(shù)治療。二、手術(shù)治療（一）手術(shù)時機和處理原則應(yīng)根據(jù)肝外傷的情況、 有無合并傷和休克程度等決定手術(shù)時間。 出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時手術(shù)： 肝外傷較重， 但在病程早期病人休克程度較輕， 經(jīng)適當(dāng)輸液或輸血后病情較穩(wěn)定即可手術(shù)；經(jīng)抗休克治療，短時間內(nèi)輸全血10002000ml后，休克仍不能糾正，說明肝臟損傷出血 嚴(yán)重，此時須在加緊抗休克的同時立即手術(shù)；非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血 壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療；合并有腹腔其他臟器 損傷。肝外傷的手術(shù)處理原則包括對受創(chuàng)肝臟的清創(chuàng)、止血、消滅死腔、縫合創(chuàng)緣

36、和充分引流；部分病人尚需進(jìn)行肝動脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、膽道減壓、肝靜脈和（或）下腔靜脈的處理，甚至肝移植。（二）麻醉和切口采用全身麻醉最為合適， 不僅能保證呼吸道的通暢， 而且能滿足在術(shù)中對復(fù)雜病情處理的切口要求，如開胸、向下腹部延伸切口等。通常采用經(jīng)右側(cè)腹直肌切口和上腹正中切口，或右肋緣下切口，必要時作右側(cè)胸腹聯(lián)合切口。（三）腹腔積血回輸血源缺乏時，術(shù)中將積存在腹腔內(nèi)的肝破裂出血回輸有一定價值?；剌斞恳?0001500毫升為宜， 并須是無污染和損傷時間短的血液。 傷及大血管的肝臟閉和性損傷， 或雖屬槍彈傷， 但因其污染輕微且未合并空腔臟器穿孔者，腹腔內(nèi)的大量出血經(jīng)過二次過濾后可用以自身輸血

37、。對于大多數(shù)肝臟開放性損傷，因為污染一般較為嚴(yán)重，并常合并有多臟器傷，故不宜用作自身輸血。若有膽道、胃腸道或泌尿系損傷，亦不宜回輸腹內(nèi)積血。（四）手術(shù)方法止血是肝外傷治療的核心問題， 不能控制的出血是肝外傷病人早期死亡的最主要原因。 打 開腹腔后，可有大量的血液涌出，還由于腹內(nèi)壓降低，肝創(chuàng)面出血可能激增，此時應(yīng)快速吸盡腹腔內(nèi)積血， 用紗布墊壓迫肝創(chuàng)面暫時止血， 也可用手指捏住或用橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以暫時控制出血。 如阻斷肝門不能控制動脈性出血， 則可能有肝動脈變異存在。 肝創(chuàng)面出血用局部壓迫和肝門阻斷都不能有效控制時， 應(yīng)考慮有主肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷， 此時常需擴大手術(shù)切口， 暫時阻

38、斷肝上和肝下的下腔靜脈， 以便控制出血， 探明血管破裂部位并予以修補。目前使用的手術(shù)方法有下述幾種：1、單純縫合法 其優(yōu)點在于止血確實，創(chuàng)面整齊，手術(shù)操作簡單。但對深部出血難以控 制， 并可留下死腔和失活肝組織， 以至術(shù)后造成積血、 積液、 膿腫， 甚至并發(fā)膽道出血。 因此， 此法僅適用于12級淺表性肝外傷（圖5）2、填塞法肝填塞分為肝內(nèi)填塞和肝周填塞。肝內(nèi)填塞可選用可吸收材料明膠海綿、纖維蛋白粘合劑或自體大網(wǎng)膜等， 將其填入肝組織缺損處， 再行縫合， 可起到止血和防止膽汁滲漏的作用。大網(wǎng)膜填塞通常采用帶蒂大網(wǎng)膜。在填塞之前，應(yīng)在直視下對肝創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、嚴(yán)格止血，穩(wěn)妥縫扎處理膽汁滲漏。如果肝組

39、織缺損形成的空腔不大，按順序縫合，縫線一定要穿過裂傷基底， 暫不打結(jié)， 然后將帶蒂大網(wǎng)膜填入空腔， 再打結(jié)使創(chuàng)面壁靠攏或保持一定的張力。 如果形成的空腔過大， 難以縫合或不能保證通過傷口基底部， 可將大網(wǎng)膜折疊填塞于空腔，保持一定的壓力， 填滿后將大網(wǎng)膜固定于肝包膜上。 應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜填塞能較快地與肝臟裂口邊緣愈合， 還可讓新生的血管長入缺血的肝實質(zhì)， 建立側(cè)枝循環(huán)， 可減少術(shù)后繼發(fā)感染和出血等并發(fā)癥。肝周填塞以不吸收材料紗布墊為主要填塞物。 紗布填塞治療肝外傷已有多年歷史， 由于紗布填塞止血可引起肝壞死、感染、繼發(fā)性出血、膽瘺等并發(fā)癥，故曾一度摒棄。然而從臨床經(jīng)驗看， 紗布填塞往往是肝外傷止

40、血的最有效的方法。 由紗布填塞所引起的并發(fā)癥對肝外傷死亡率并無明顯影響。 近十多年來， 肝周填塞用于嚴(yán)重肝外傷及分期性手術(shù)處理又得到重視和肯定。紗布填塞是用通常的剖腹術(shù)紗布墊，干的要比濕的效果好。紗布墊填充在肝前面與膈肌之間，亦可在肝后面再加充填， 紗布墊與肝創(chuàng)面之間應(yīng)放置一層明膠海綿或大網(wǎng)膜等， 以防止移除紗布墊時粘連撕裂繼發(fā)出血。 紗布墊旁放置一雙套管引流管持續(xù)吸引， 以使紗布墊保持在較干的狀態(tài)。 由于肝外傷病人在短期內(nèi)病情尚不穩(wěn)定， 過早取出填塞物又容易引起再出血， 故一般在填塞后35天開始逐步拔除。填塞物全部拔除后視病情處理肝外傷、沖洗腹腔和放置腹腔內(nèi)引流。肝周填塞的指征是：大量輸血導(dǎo)

41、致凝血障礙，不適合做復(fù)雜手術(shù)； 兩側(cè)肝葉廣泛損傷，出血難以控制；廣泛肝包膜下血月中或肝包膜撕脫；病情危重不能耐受較大手術(shù)；受血源條件和醫(yī)療條件限制不能進(jìn)行復(fù)雜的肝臟手術(shù)； 肝外傷出血不能控制， 需轉(zhuǎn)院治療， 作 為權(quán)宜措施。填塞法的禁忌證是肝后腔靜脈或主肝靜脈破裂以及腎功能損害。3、肝切開選擇性血管結(jié)扎 當(dāng)深度肝裂傷廣泛出血、彈道傷或刀刺傷等看不到出血的血管時， 可采用指捏切肝法， 切開肝實質(zhì)， 或通過肝撕裂傷口用手指分裂肝實質(zhì)， 直至創(chuàng)傷底部，顯示損傷的血管或膽管， 鉗夾后結(jié)扎或縫扎， 或直接在肝創(chuàng)面上縫扎止血。 由于止血確切可靠，極大地減少了肝葉切除術(shù)。此法適合有活動出血的深層穿透傷或中央

42、型肝破裂。4、清創(chuàng)切除術(shù) 清創(chuàng)切除術(shù)對預(yù)防感染、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合有決定性的作用。傷處周圍肝組織的壞死、 液化、 感染是手術(shù)后并發(fā)癥的主要原因； 失活的肝組織在腹腔內(nèi)可引起高熱、 感染、中毒性休克等。因此，對于不整齊的肝撕裂傷、創(chuàng)面大而深、有較大血管或膽管破裂、失去生機的肝組織 （碎片、 碎塊、 撕脫組織、 血運障礙的肝緣） 、 肝裂傷或彈道傷的傷道周圍組織等，必須徹底切除清創(chuàng)，但同時注意保存健康的肝組織。術(shù)中對于損傷肝組織的活動要進(jìn)行判別。 壞死的肝組織顏色比較深暗， 略發(fā)硬， 部分可脫落。較深的裂傷可用手指輕輕地沿傷道伸入肝實質(zhì)內(nèi)探查，了解其內(nèi)部情況，有無腔隙。要注意傷道周圍及遠(yuǎn)側(cè)肝臟色澤的改變

43、， 注意傷道與肝葉主要血管、 膽管走向的關(guān)系。 有時肝表面上的傷口不大， 但可能切斷了某一葉的主要血管和膽管。 傷及肝葉的主要血管， 遠(yuǎn)端的肝組織顏色發(fā)紺， 與正常肝組織間有時存在一條較明顯但不整齊的分界線。 在閉合性挫裂傷時， 肝組織損傷范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過裂傷的邊緣， 如單純從肝外傷的表面， 很難判斷其內(nèi)部損傷的程度及范圍。此時應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超、C瑤影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況加以判斷。肝損傷區(qū)表面的失活組織切除后，損傷的血管或膽管應(yīng)予以鉗夾結(jié)扎。對于縮入肝實質(zhì)內(nèi)的損傷血管需做“ 8”字縫扎，并可用帶蒂大網(wǎng)膜填塞肝深部裂口或肝清創(chuàng)斷面。在施行本術(shù)式時，應(yīng)先以 Pringle 法阻斷第一肝門，單次阻斷時間

44、在1520分鐘以內(nèi)。清創(chuàng)切除術(shù)適合于多數(shù)肝裂傷和復(fù)雜嚴(yán)重的肝外傷，在臨床上應(yīng)用廣泛，使規(guī)則的肝葉切除或半肝切除大為減少。5、規(guī)則性肝切除術(shù)規(guī)則性肝切除術(shù)是指按解剖分葉施行的肝切除術(shù)。臨床多用于整個肝段、 肝葉或半肝的毀損、 深部肝外傷或貫通傷伴肝內(nèi)大血管斷裂而無法修補、 局部肝組織失去血供或修補后無法控制的大出血等。 由于切除了毀損或壞死的肝組織， 止血徹底， 可以防止手術(shù)后出血、 感染等并發(fā)癥。 但對其存在的問題不容忽視： 典型的肝葉切除術(shù)本身是一很大的手術(shù)， 出血多， 附加創(chuàng)傷大， 手術(shù)時間長， 對較重肝外傷的病人來說， 手術(shù)本身就是個威脅，死亡率也高，在急診條件下施行規(guī)則性肝切除術(shù)，手術(shù)

45、死亡率可高達(dá)43%- 59%肝外傷范圍往往不受肝葉或肝段解剖所限制， 有時還是多發(fā)性的， 規(guī)則性肝葉切除術(shù)往往犧牲過多的健康肝組織。因此，對于規(guī)則性肝切除術(shù)的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。目前多傾向于采用肝清創(chuàng)切除術(shù)。6、肝動脈結(jié)扎術(shù)和選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)難以制止的肝實質(zhì)傷出血，出血多來源于肝動脈損傷。 采用肝動脈結(jié)扎術(shù)能迅速控制肝外傷引起的動脈性出血， 并能減輕或避免大量輸血造成的凝血功能障礙。 但因其可引起再出血和肝膿腫， 亦不能明顯降低肝外傷病人的死亡率， 故近年很多學(xué)者對肝外傷采用單純的肝動脈結(jié)扎治療持十分謹(jǐn)慎的態(tài)度。選擇性肝動脈結(jié)扎主要是指結(jié)扎肝葉動脈。 一般說來， 結(jié)扎肝葉動脈比較安全， 健側(cè)肝組

46、織可有充分的動脈血供應(yīng)，肝功能代償較好；結(jié)扎一側(cè)肝動脈后，側(cè)枝循環(huán)建立甚為迅速，術(shù)后1224小時，血液便通過側(cè)枝循環(huán)至結(jié)扎以上的動脈支。結(jié)扎肝動脈后，該部分肝細(xì)胞從門靜脈血流中攝取氧增加， 以供代謝需要。 因而， 保持充足的門靜脈血流量和提高門靜脈血氧分壓對手術(shù)后的恢復(fù)甚為重要。術(shù)后維持充足的血容量、吸氧35天、應(yīng)用廣譜抗生素、給予充足的能量等，有助于術(shù)后的順利恢復(fù)。7、經(jīng)胸阻斷降主動脈該法亦稱復(fù)蘇性開胸術(shù)或急診室開胸術(shù)。經(jīng)左側(cè)第五肋間進(jìn)胸，于膈上暫時阻斷降主動脈血流， 一方面可維持上半身循環(huán)血量， 以改善心腦血供， 另一方面可避免進(jìn)行性失血，還可提供無血的手術(shù)野，便于顯露破裂的血管。阻斷降主

47、動脈的同時，應(yīng)快速補充血容量，直至血壓回升。盡管經(jīng)胸阻斷降主動脈治療嚴(yán)重腹部外傷病人的存活率較低，但多數(shù)學(xué)者仍肯定它對于出血性休克的價值， 尤其對于送至急診室時尚有生命體征的病人， 救活的機會較之無生命體征者顯然為高。8、肝固有動脈損傷的處理用手指捏住或用橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶即可使肝固有動脈損傷之出血得到控制，亦使診斷明確。肝固有動脈損傷后，應(yīng)盡量爭取進(jìn)行血管修補、吻合或血管移植。倘若肝動脈損傷嚴(yán)重，保留肝動脈有困難，或病情危重，不允許作更多的復(fù)雜處理，可將其結(jié)扎。一般在門靜脈供血良好的情況下很少引起肝壞死。9、門靜脈損傷的處理門靜脈主干損傷出血量多，病勢兇險，應(yīng)立即阻斷破裂處近端血管，顯

48、露損傷部位，盡量作修補或吻合，或行血管移植。有時門靜脈損傷處理很困難，破裂口還可延長至肝門部位， 采用上述方法常難奏效， 或術(shù)中病情不穩(wěn)定， 病人不能耐受較長時間的手術(shù)。此時，在明確肝動脈供血無疑問的情況下，可行門靜脈主干結(jié)扎，再行門腔靜脈吻合術(shù)。10、主肝靜脈與肝后下腔靜脈損傷的處理主肝靜脈與肝后下腔靜脈由于解剖部位特殊，損傷后處理困難，迄今仍為肝臟外科領(lǐng)域中最棘手的問題之一。主肝靜脈與肝后下腔靜脈損傷在肝外傷中僅占10%，損傷后可引起致命性大出血，其死亡率高達(dá)60%-100%其損傷可引起致命性大出血，這些大靜脈壁薄，而且有的部分被肝組織包繞， 手術(shù)與修補均很困難， 加之肝后的解剖位置不易顯

49、露， 若行直視下手術(shù)有時可造成更兇猛的出血，并有發(fā)生氣栓的危險。而盲目止血，則更可能加重?fù)p傷。主肝靜脈損傷中以肝右靜脈損傷最為常見，其發(fā)生率約為85%，肝中靜脈次之，肝左靜脈損傷發(fā)生概率最少。肝后下腔靜脈損傷多因主肝靜脈的撕裂傷而被累及。手術(shù)探查中， 當(dāng)用紗布墊局部壓迫或肝門阻斷仍不能控制肝臟創(chuàng)面大出血時， 提示有肝靜脈主干或肝后下腔靜脈的撕裂。迅速有效控制大出血，是盡量減少失血、防止休克、保持手術(shù)野清晰和便于修補損傷血管的關(guān)鍵。此時可采用以下止血方法。（ 1） 全肝血流阻斷： 全肝血流阻斷是指在常溫下順序阻斷4個部位的血流， 即膈下腹主動脈、 肝十二指腸韌帶、 腎靜脈上肝下的下腔靜脈和肝上下

50、腔靜脈， 從而使肝臟及近肝靜脈與肝周血流處于隔離狀態(tài)， 這樣可以在無血的手術(shù)野內(nèi)處理損傷部位。 開放血流的順序與阻斷順序相反，即肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、肝十二指腸韌帶和腹主動脈。由于膈下腹主動脈長度甚短，分離常費時較多，故目前臨床多采用改良全肝血流阻斷，即順序阻斷第一肝門、肝下下腔靜脈及肝上下腔靜脈， 顯露肝后下腔靜脈及其破裂部位，在肝臟無血狀態(tài)下， 從容修補裂口，最后置腹腔引流。（ 2）縫合修補法： 縫合修補法是處理主肝靜脈與肝后下腔靜脈損傷最常用且簡單有效的方法。先行肝后填塞壓迫止血，立即采用胸腹聯(lián)合切口，剪開膈肌達(dá)下腔靜脈，充分顯露第二肝門及肝裸區(qū)， 在直視下控制大血管裂口， 用指壓

51、法或Satinsky 鉗夾閉裂口后進(jìn)行修補 （圖7） 。大多采用35個“0”無損傷針單絲尼龍線直接修補損傷血管可獲成功。若血管壁嚴(yán)重挫裂或 缺損，可采用自體大隱靜脈、頸內(nèi)靜脈或人造血管行血管成形術(shù)。（ 3）肝靜脈結(jié)扎： 單支主肝靜脈損傷，若修補失敗可行結(jié)扎術(shù)，而勿需切除相應(yīng)肝段。結(jié)扎后肝靜脈壓力可短暫升高，使肝段靜脈間的交通支開放，相應(yīng)肝段從而獲得引流。（ 4）腔靜脈內(nèi)分流： 該方法是采用氣囊分流導(dǎo)管經(jīng)股靜脈或右心房插入下腔靜脈，將腎上肝下和膈上的氣囊充氣， 或?qū)⒏紊稀?肝下的下腔靜脈用阻斷帶環(huán)繞后阻斷， 腎及下半身血流直接經(jīng)分流導(dǎo)管流入心臟（圖 6），使出血大為減少，在清晰的手術(shù)野下更加容易

52、修補損傷的血管。 但腔靜脈內(nèi)分流的效果不甚理想， 手術(shù)操作較復(fù)雜， 但對于填塞止血直接修補措施失敗 者，內(nèi)分流仍不失為一種行之有效的方法。（ 5）紗布填塞與計劃性再進(jìn)腹： 對于嚴(yán)重?fù)p傷大量出血的病人，可暫時紗布填塞，在經(jīng)過積極輸血輸液補充血容量、 糾正酸中毒和凝血障礙等治療， 病情有所好轉(zhuǎn)后， 再按術(shù)前制定 的各種搶救方案進(jìn)一步手術(shù)治療。（ 1、膽管損傷的處理肝外膽管損傷可根據(jù)損傷情況予以修補或吻合，放置T型管支撐并引流。T型管需放置較長時間，一般在3個月以上，以防止膽管狹窄。有時膽管缺損可利用其周 圍臟器組織如膽囊作為修復(fù)材料。 如果肝外膽管離斷、 缺損而無法修復(fù)時， 可行膽管空腸Roux-

53、Y型吻合術(shù)。（ 2、肝移植當(dāng)肝外傷嚴(yán)重，無法做到有效止血和修補時，可采用肝移植術(shù)。隨著外科技術(shù)和免疫抑制療法的進(jìn)步， 肝移植的成功率不斷提高。 近年來， 陸續(xù)有嚴(yán)重肝外傷應(yīng)用肝移植獲得治療成功的報道。 此類嚴(yán)重肝外傷多合并有主肝靜脈與肝后下腔靜脈損傷， 在施行肝移植前， 應(yīng)充分利用已確定的外科止血技術(shù)如填塞止血等方法， 只有在按常規(guī)方法無法控制出血及修復(fù)時，才考慮應(yīng)用肝移植。在出血得到控制，血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，病人可有良好的手術(shù)耐受力。 急診肝移植時對于供肝的要求可適當(dāng)放寬， 供肝過大可采用肝切除術(shù)而行部分肝移植術(shù)。目前由于供肝較少、免疫抑制劑費用昂貴和移植技術(shù)等因素，肝移植的應(yīng)用受到限制

54、。當(dāng)合并腹內(nèi)空腔臟器破裂損傷而污染腹腔或合并頭、 胸部等其他重要臟器損傷時， 則會影響移植手術(shù)的效果。（五）腹腔引流的應(yīng)用充分引流是減少肝外傷手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的重要措施。 即使肝臟損傷輕， 或傷處縫合嚴(yán)密，看似無滲出，亦應(yīng)放置腹腔內(nèi)引流，以防止發(fā)生腹腔內(nèi)感染、膽汁性腹膜炎等。腹腔引流必須保持通暢， 便于直接觀察引流物的量和性狀， 做到對病情心中有數(shù)， 還可依此決定放置引流的時間。 腹腔內(nèi)引流物一般多采用煙卷引流、 橡皮管引流和雙套管引流。 雙套管引流因有進(jìn)氣通道， 空氣流入而打破了腹腔內(nèi)的真空狀態(tài)， 可避免引流管附近的臟器和組織因吸引而粘附于引流管孔， 從而保持良好的引流效果； 尤其是有大

55、量消化液滲漏的情況， 如膽汁漏、 胰漏、胃腸吻合口漏等，效果較好，可以避免液體在腹腔內(nèi)滯留。吸引過程中，可用生理鹽水或抗生素溶液滴入沖洗， 以保持管道通暢和引流區(qū)域的清潔。 引流管不宜過硬， 一般采用硅膠管或乳膠管作其外套管，以防止因壓迫肝臟及其它臟器引起壞死。引流管放置的部位， 一般在膈下及肝下區(qū)域， 在腹壁另做切口引出體外， 并用縫線暫加固定。術(shù)后，當(dāng)引流物減少時，將引流管逐漸拔除。若引流物較多，則引流管可保持在 2周或以上，使其形成竇道后再拔除。第六節(jié)、肝外傷術(shù)后并發(fā)癥及其防治肝外傷的并發(fā)癥與肝外傷類型、 程度、 合并損傷和處理方式等有關(guān)。 如果肝外傷同時合并有其他臟器損傷，則并發(fā)癥發(fā)生

56、率明顯提高。就肝臟而言，常見的手術(shù)后并發(fā)癥有創(chuàng)面出血、感染、膽道出血、膽屢等。肝外傷并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%22.2%,死亡率為8.7%9.6%。一、出血出血是肝外傷術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。 出血有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種， 原發(fā)性出血多因止血不徹底， 或因嚴(yán)重的肝外傷用填塞治療未能達(dá)到止血的目的， 或因大量輸入凝血因子已被破壞的庫存血。 因此， 在術(shù)中對分離的肝周韌帶應(yīng)仔細(xì)止血， 肝切除后肝斷面上的出血點必須徹底縫合結(jié)扎，如將肝斷面作對攏縫合，則對肝斷面的止血更為牢靠。采用紗布填塞治療出血時，應(yīng)盡可能先將較大的血管加以結(jié)扎或縫扎。 術(shù)中出血量大時， 應(yīng)盡量輸給新鮮血液， 同時給予凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原以及其他止血藥物。