貧困學(xué)生登記表

1、貧困學(xué)生登記表作者:日期：雛菊花助學(xué)特困學(xué)生登記表請?zhí)顚憣W(xué)生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名瓦a麟1 * 性男別*民族瑤*出生年月2002.1. 1 8*家庭住址湖南省洪江市龍船塘鄉(xiāng)白龍村*電話*主要困難父親眼睛有病、視力不好，姐姐生病已有二年，花去了不少醫(yī)藥費(fèi)，現(xiàn)在家里借了好 多錢，父母每天拼命掙錢，可對十戰(zhàn)乂要讀書，又要治病，還是難以維持。*是否止在接受其他機(jī)構(gòu)資助口是小門臺機(jī)構(gòu)名稱：*就讀學(xué)校洪江市芙蓉小學(xué)*級年級/班五 年級 二 班*班主任姓名易春梅電話：郵箱：QQ 2 447761454班 主 任 評 語該生在尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，熱愛勞動(dòng)，是一位乖巧聽話的孩子。集體榮譽(yù)感強(qiáng)，生活儉樸，學(xué) 習(xí)成

2、績優(yōu)良，對班上的工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。主 要 成 員*姓名監(jiān)成 _職業(yè)務(wù)農(nóng) 健康情況 較差*姓名_ _向曉珍職業(yè)務(wù)農(nóng)健康情況一般一*兄弟姐妹姐姐藍(lán)秋芙蓉中學(xué)高二*監(jiān)護(hù)人監(jiān)成具 體 情 況*房屋陳舊*田地五由*家具電器陳舊（母親結(jié)婚嫁妝）*牲畜1 0多只雞*是否低?？谑荎 口含*年收入*主要經(jīng)濟(jì)來源伐楠竹家 訪 記 錄該生全家共五人，奶奶年近八十。父親藍(lán)成患眼?。ㄕ谥委熤校?，身體差，花費(fèi)了幾千塊錢。嚴(yán)重影響掙錢做事。姐姐藍(lán)秋讀完高二，如果不是身患慢性腎炎（有相關(guān)照片證明）休學(xué)一年。今年 肯定考上大學(xué)了。姐患病近四年 ，已負(fù)債五、六方兀。家中乂有兩人上學(xué) ，加上姐姐藥費(fèi)，僅靠父親 打工維持，已是舉步維艱

3、。提供者（義工）簽名 1覃志榮提交時(shí)間2013.10.8注：帶*項(xiàng)為學(xué)生必填項(xiàng)（小學(xué)生，老師可代填）；其他項(xiàng)為義工/老師填寫以下為總隊(duì)填寫內(nèi)容審核結(jié)果孤兒單親特困 口品學(xué)兼優(yōu)通過 審核人意見：審核時(shí)間檔案編號管理劃分雛菊花助學(xué)特困學(xué)生登記表請?zhí)顚憣W(xué)生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名向舒俊*性別 女*民族漢*出生年月1 9 9 9.10. 5*家庭住址湖南省洪江市太平鄉(xiāng)溶溪村十二組248號*電話*主要困難1、爺爺奶奶年邁，失去勞動(dòng)能力 ，需要贍養(yǎng)。2、爸爸殘疾，媽媽從來沒有讀過書，無勞動(dòng)能力。3、弟弟與我讀書，開支大，用錢多。*是否止在接受其他機(jī)構(gòu)資助1 口是臺機(jī)構(gòu)名稱：*就讀學(xué)校洪江市實(shí)驗(yàn)中宇*級年級/

4、班九_年級_八 _班*班主任姓名周琪電話：郵箱：QQ: 7699024 9 5班 主 任 評 語該生尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，深受老師與同學(xué)好評。在班上擔(dān)任文娛委員、宣傳委員，工作負(fù)責(zé)，積極肯干，具有一定的組織能力 ；在學(xué)習(xí)上刻苦好學(xué)，成績優(yōu)異 ，一直名列全年級前茅，多次受到學(xué)校 嘉獎(jiǎng)，被評為學(xué)?！笆迅枋帧?。主 要 成 員*姓名 向光明 職業(yè)_務(wù)農(nóng)_健康情況_ *姓名鄧愛梅職業(yè)務(wù)農(nóng)健康情況一般*兄弟姐妹弟弟：向昱賢*監(jiān)護(hù) 人向光明、鄧愛梅具 體 情 況*房屋四間木板房*田地1畝*家具電器電視*牲畜豬、雞*是否低保加口否*年收入2 000 元*主要經(jīng)濟(jì)來源罪豕中橘林收入家 訪 記 錄該生家中共六口人

5、，家住大山深處，經(jīng)濟(jì)落后，父母均為殘疾，勞動(dòng)能力差。父親五歲時(shí)燙傷面目全非（見照片）。母親更差，從小失語，智力障礙，從未上過學(xué)，沒有勞動(dòng)能力。祖父年邁，體弱多病， 弟弟年幼，在上學(xué)，家里開支大，收入少，經(jīng)濟(jì)十分困難，無力承擔(dān)上學(xué)開支。家中僅有二畝田地 的收入糊口，收入微薄。去年祖母生病住院花了一大筆錢，現(xiàn)負(fù)債兩萬多兀，更讓家中雪上加霜， 生活艱難。提供者（義工）簽名覃志榮提交時(shí)間20 13.10.8注：帶*項(xiàng)為學(xué)生必填項(xiàng)（小學(xué)生，老師可代填）其他項(xiàng)為義工/老師填寫以下為總隊(duì)填寫內(nèi)容審核結(jié)果口孤兒 口單親 口特困口品學(xué)兼優(yōu)口通過意見：審核人審核時(shí)間檔案編號管理劃分雛菊花助學(xué)特困學(xué)生登記表請?zhí)顚憣W(xué)

6、生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名*家庭住址*主要困難雷程豪*性別湖南省洪江市龍船塘鄉(xiāng)場上*民族*電話*出生年月父母離異，現(xiàn)跟著母親，母親身體欠佳，父親自離婚后對我不答不問1 9 99. 7 .5，母親在外打工維持生機(jī)構(gòu)名稱:*就讀學(xué)校洪江市龍船塘中心學(xué)校年級/班九 年級Tt,家中尚有一位年邁的外婆要撫養(yǎng)，母親年收入低，僅500 0元,母親一人供我讀書。目前暫住在舅舅家。班 主 任 評 語你遵紀(jì)守規(guī)，勤學(xué)好問，成績優(yōu)秀，是一名有遠(yuǎn)大理想的好學(xué)生。主 要 成 員*姓名蔣才香_ 職業(yè)打工健康，f青況身體欠佳*姓名唐祝梅職業(yè) 務(wù)農(nóng) _ 健康f#況 身體欠佳 _*兄弟姐妹無*監(jiān)護(hù)人將/香具 體 情 況*房屋無*

7、田地:無*家具電器無*牲畜無*是否低保口是，口否*年收入5 000 元*主要經(jīng)濟(jì)來源母親在外打工，維持家里生計(jì)。家 訪 記 錄該生父母離異，隨母住在外婆家 ，母親41歲，身體較差，常年在外打工，他全由外婆照看，家中沒有 房子，照片中的房屋是外婆的，家中的經(jīng)濟(jì)來源僅靠母親打工掙錢，收入少，生活困難。電話:QQ: 15995 8 6名蘭才武0 0 7*班主任姓級郵箱:提供者（義工）簽名覃志榮提交時(shí)間2 013.1 0 . 8注:帶*項(xiàng)為學(xué)生必填項(xiàng)（小學(xué)生，老師可代填）；其他項(xiàng)為義工/老師填寫以下為總隊(duì)填寫內(nèi)容審核結(jié)果口孤兒 口單親 口特困口品學(xué)兼優(yōu)口通過意見：審核人審核時(shí)間檔案編號管理劃分雛菊花助

8、學(xué)特困學(xué)生登記表請?zhí)顚憣W(xué)生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名易傳鑫*性別男*民族漢*出生年月1998.4.1*家庭住址湖南省洪江市群峰鄉(xiāng)橫碧洞村早禾 田組*電話0745 *主要困難1、爺爺奶奶年近8 0,沒有勞動(dòng)能力，體弱多病，爺爺眼手殘疾；、2、爸爸媽媽年近半百，身體差，出現(xiàn)許多毛病，勞動(dòng)力日漸下降，媽媽腰椎間盤突出，爸爸有 胃?。?、田地不多收入少，我想讀書需要很多錢。*是否止在接受其他機(jī)構(gòu)資助口是1吧,合機(jī)構(gòu)名稱：*就讀學(xué)校洪江市實(shí)驗(yàn)中學(xué)*年級/班級九年級八 班*班主任姓名周琪電話：郵箱：QQ:769902495班 主 任 評 語該生尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，思想淳樸，肯學(xué)上進(jìn)，是老師同學(xué)公認(rèn)的品學(xué)兼優(yōu)的

9、好學(xué)生。在班級擔(dān)任 學(xué)習(xí)委員、課代表等職務(wù)，工作踏實(shí)，積極肯干，樂于助人，深得大家好評；學(xué)習(xí)主動(dòng)，善于獨(dú)立思考， 成績優(yōu)異，連年被學(xué)校評為“優(yōu)等生”、“三好學(xué)生”，若能得到好好培養(yǎng)，必定前途無量。主 要 成 員*姓名_ _易剛 _職業(yè)務(wù)農(nóng) _ _ 健康，f#況_ 也_ _ _*姓名楊運(yùn)清 職業(yè)打工 健康情況_ 較差 _ _ *兄弟姐妹姐姐:易燕*監(jiān)護(hù)人易剛具 體 情 況*房屋兩間木板房*田地1.1畝*家具電器普通電視、電壓鍋*牲畜七、八只雞*是否低保是M臺*年收入500 0 元*主要經(jīng)濟(jì)來源僅靠一畝多田地的收入，爸爸做點(diǎn)零工。家 訪 記該生全家共六口人，家住雪峰山上，交通閉塞，經(jīng)濟(jì)落后。祖父手

10、眼殘疾，并患有心、血管病，十多年前就喪失了勞動(dòng)能力。祖母體弱多病，經(jīng)常吃藥，父親老實(shí)巴交并患有嚴(yán)重的胃病，母親患腰 椎間盤突出，勞動(dòng)力均差，姐姐考上市重點(diǎn)高中時(shí)，因家境貧困輟學(xué)外出打工。目前僅靠父母打錄點(diǎn)零工勉強(qiáng)維持日常生活開支。家中生活艱難，無力供他上學(xué)提供者（義工）簽名覃志榮提交時(shí)間20 1 3 .10.8注:帶*項(xiàng)為學(xué)生必填項(xiàng)（小學(xué)生，老師可代填）；其他項(xiàng)為義工/老師填寫以下為總隊(duì)填寫內(nèi)容審核結(jié)果口孤兒 口單親 口特困口品學(xué)兼優(yōu) 口通過意見：審核人審核時(shí)間檔案編號管理劃分雛菊花助學(xué)特困學(xué)生登記表請?zhí)顚憣W(xué)生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名鄒瑩*性別女*民族苗*出生年月199 9 . 1 0. 1 2

11、*家庭住址湖南省洪江市安江鎮(zhèn)桃子城21號*電話*主要困難1、奶奶身體較差，有心臟病，腎結(jié)石等病，經(jīng)常住院。2、家里什-位年已 95歲的太祖母要贍養(yǎng)。3、于20 0 6年，父母感情不合，所以離異 ，現(xiàn)跟隨奶奶一起生活。4、后爺爺無退休工資，現(xiàn)家里的主要經(jīng)濟(jì)來源是奶奶的退休工資。5、父親、母親皆下崗，現(xiàn)皆無穩(wěn)定收入。*是否正在接受其他機(jī)構(gòu)資助口是 必否機(jī)構(gòu)名稱：*就讀學(xué)校洪江市實(shí)驗(yàn)中學(xué)*年級/班級_ _九_年級_八_班*班主任姓 名周琪電話：郵箱：QQ 769902495班 主 任 評 語該生尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，深得老師同學(xué)的好評。性格沉穩(wěn)，工作負(fù)責(zé)，關(guān)心同學(xué)，樂于助人，擔(dān)任學(xué)習(xí)委員、小組長等職務(wù)

12、。工作表現(xiàn)突出，卓有成效，有較強(qiáng)的組織能力；學(xué)習(xí)上刻苦主動(dòng)，各科成績優(yōu)異，連年被評為“特優(yōu)學(xué)生”，“三好學(xué)生”，并給予嘉獎(jiǎng)。是大家公認(rèn)的品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生， 好榜樣。主 要 成 員*姓名 _ 劉麗雄 職業(yè)退休_健康情況_ _ _ 較差 _*姓名_周后生 _ _職業(yè)無 健康，f#況 *兄弟姐妹妹妹*監(jiān)護(hù)人劉麗雄具 體 情 況*房屋平房兩間*田地?zé)o*家具電器電視、冰箱*牲畜無*是否低?？谑菈逊?年收 入1萬*主要經(jīng)濟(jì)來源奶奶的退休工資家 訪該生家中共五口人，上有近百歲的太祖母，需要贍養(yǎng)，下有年幼的妹妹需要照顧，父母因家境不好而 離異多年。家中全由祖母照顧，家里僅后兩間矮小的平房，人口多，因此，很擁擠

13、，家庭環(huán)境極為艱苦。記 錄孩子寫作業(yè)的桌子都沒有。由于父母都不管她，僅靠祖母微薄的養(yǎng)老金維持一家人日常生活開支，生活特別困難。提供者（義工）簽名覃志榮提交時(shí)間2013.10. 8注:帶*項(xiàng)為學(xué)生必填項(xiàng)（小學(xué)生，老師可代填）；其他項(xiàng)為義工/老師填寫以下為總隊(duì)填寫內(nèi)容審核結(jié)果口孤兒 口單親口特困 口品學(xué)兼優(yōu) 口通過意見：審核人審核時(shí)間檔案編號管理劃分雛菊花助學(xué)特困學(xué) 生登記表請?zhí)顚憣W(xué)生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名蔣松桂* 性男*民族苗*出生年月 19 9 9.3.2 0別*家庭住址湖南省洪江市深渡鄉(xiāng)下寨村*電話*主要困難我家共有五口人，沒有固定的經(jīng)濟(jì)收入，媽媽在生妹妹時(shí)，因剖腹產(chǎn)大出血，借債付醫(yī)藥費(fèi)火卜

14、" 多兀錢，去年才還清，爸爸在面J打，時(shí)，石于食指茂沃，打，錚錢少奶奶乂有加皿壓、腦血管硬化，每年都要花很多醫(yī)藥費(fèi)，所以家里一直很困難。*是否止在接受其他機(jī)構(gòu)資助口是 含機(jī)構(gòu)名稱：*就讀學(xué)校洪江市實(shí)驗(yàn)中學(xué)*年 級/班_九_年級十 _班級*班主任姓名唐啟建電話：郵箱：QQ:班 蔣松桂同學(xué)在校表現(xiàn)很好，學(xué)習(xí)認(rèn)真，勤學(xué)好問，團(tuán)結(jié)同學(xué)，服從老師安排，有理想，思想積極上進(jìn)。主任評語主 *姓名蔣良銀職業(yè)務(wù)農(nóng) 健康，f#況 身體較差，右手食指致殘，闌尾炎動(dòng)過要 手術(shù)成 *姓名吳娟娟職業(yè)務(wù)農(nóng)健康情況一般員 一*兄弟姐妹妹妹:蔣夢（讀五年級）*監(jiān)護(hù)人蔣良銀具 *房屋一間木板房，陳舊、窄小*田地一畝體*

15、家具電器普通電視、母親嫁妝*牲畜 無情*是否低?？谑? 口否*年收入 五、六千兀況 *主要父親打工經(jīng)濟(jì)來源家 訪 記 錄該生家中共有五人，奶奶70多歲，身體較差，生活不能完全自理。爸爸蔣良銀45歲，身體較差，曾做了手術(shù)，右手食指斷了。母親吳娟娟4 1歲，身體差，在生妹妹日t大出血，花了兩萬多兀醫(yī)療費(fèi)（都 是借的）。家中僅水一畝，房間，廚房窄小，妹妹上小學(xué)四年級，兄妹倆寄住在外公家現(xiàn)靠父母 打工掙錢供孩子上學(xué)及維持家用，生活困難。提供者（義工）簽名覃志榮提交時(shí)間2013.10.8注:帶*項(xiàng)為學(xué)生必填項(xiàng)（小學(xué)生，老師可代填）；其他項(xiàng)為義工/老師填寫以下為總隊(duì)填寫內(nèi)容審核結(jié)果口孤兒 口單親 口特困口

16、品學(xué)兼優(yōu)口通過審核人意見：審核時(shí)間檔案編號管理劃分雛菊花助學(xué)特困學(xué)生登記表請?zhí)顚憣W(xué)生真實(shí)詳細(xì)信息*學(xué)生姓名林才松*性別 男*民族瑤*出生年月1999.1 1 . 14*家庭住址湖南省洪江市龍船塘鄉(xiāng)白龍村*電話*主要困難父母身體不好，但為了讓我讀書，還是整天忙碌。母親患精神病，每年需要上萬兀醫(yī)藥費(fèi)。*是否正在接受其他機(jī)構(gòu)資助口是高否機(jī)構(gòu)名稱：*就讀學(xué)校洪江市實(shí)驗(yàn)中學(xué)*年級/班級_ _八年級_八班*班主任姓名肖勇電話：郵箱：QQ:530 3 0 3 956班 主 任 評 語該生在校能嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度，學(xué)習(xí)積極主動(dòng)肯鉆研，待人接物熱情有禮貌。勞動(dòng)積極肯 吃苦，主人翁責(zé)任感強(qiáng)，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，生活節(jié)儉，各方面都堪稱學(xué)生表率。主 要 成 員*姓名_ _ _*姓名._林順德職業(yè)_藍(lán)紅花職業(yè)健康，ff況 _較差 _務(wù)農(nóng)_健康情況_較差_*兄弟姐妹林小青（姐姐）*監(jiān)護(hù)人藍(lán)紅花具 體情 況*房屋陳舊*田地六畝*家具電器電視、冰箱（陳舊）*牲畜無*是否低保是， 口否*年收