糖尿病性神經病變(劉志民南京)

1、上海長征醫(yī)院上海長征醫(yī)院 劉志民劉志民國內報道的糖尿病性神經病變的發(fā)生率國內報道的糖尿病性神經病變的發(fā)生率 Wang Shao Chung等等 Wang等等 首都醫(yī)院首都醫(yī)院 鐘等鐘等(1937) (1955) (1962) (1960) (1977) (1978) (1982) 糖尿病患者數(shù)糖尿病患者數(shù)糖尿病性神經糖尿病性神經病變病變(%)周圍神經病周圍神經病(%)自主神經病自主神經病(%)347 107 922 175 1000 177 1504.6 3.7 6.1 90 40 21.8 49.1 85 21 5.4 38.5 56 因診斷標準不同，并發(fā)神經損害率報因診斷標準不同，并發(fā)神經

2、損害率報道不一。道不一。 若以周圍神經傳導速度或臨床判若以周圍神經傳導速度或臨床判斷，糖尿病性多發(fā)性神經病損害幾乎可占斷，糖尿病性多發(fā)性神經病損害幾乎可占糖尿病患者的糖尿病患者的47%91%。 Partanen等（等（1995）2型糖尿病患者型糖尿病患者隨訪隨訪10年，由電生理為異常評估的神經病年，由電生理為異常評估的神經病流行率為流行率為40%。糖尿病性周圍神經病變的分類糖尿病性周圍神經病變的分類1.對稱性多發(fā)性周圍神經病對稱性多發(fā)性周圍神經病(1)感覺性多發(fā)性神經病感覺性多發(fā)性神經病:麻木麻木 型、疼痛型、麻木型、疼痛型、麻木-疼痛型疼痛型(2)感覺運動性多發(fā)性神經病感覺運動性多發(fā)性神經病

3、(3)急性或亞急性運動型多發(fā)急性或亞急性運動型多發(fā) 性神經病性神經病2.非對稱性單一或多根周圍非對稱性單一或多根周圍 神經病神經病(1)肢體或軀干的單神經病肢體或軀干的單神經病(2)顱神經病顱神經病(3)神經根病神經根病(?)(4)近端運動神經病近端運動神經病(proxi-mary motor neuropathy)(5)自主神經病自主神經病 神經癥狀常見于神經癥狀常見于40歲以上血糖未能很好控歲以上血糖未能很好控制和病程較長的糖尿病人。制和病程較長的糖尿病人。無明顯性別差異。無明顯性別差異。癥狀的程度與血糖水平、病程長短、糖尿癥狀的程度與血糖水平、病程長短、糖尿病的治療等情況不一定平行，有時

4、發(fā)生于病的治療等情況不一定平行，有時發(fā)生于病史不長和治療良好的病人或作為糖尿病病史不長和治療良好的病人或作為糖尿病首發(fā)癥狀。首發(fā)癥狀。對稱性多發(fā)性周圍神經病最為常見。對稱性多發(fā)性周圍神經病最為常見?？砂l(fā)生于任何類型的糖尿病。可發(fā)生于任何類型的糖尿病。 糖尿病性多發(fā)性神經病糖尿病性多發(fā)性神經病以女性為多見，平均發(fā)病年齡為以女性為多見，平均發(fā)病年齡為58.7歲。均大歲。均大于于30歲，糖尿病病程大于歲，糖尿病病程大于15年。年。麻木型占麻木型占79.6%，疼痛型占，疼痛型占5.6%，麻木，麻木-疼痛疼痛型為型為14.8%。（一）糖尿病性感覺性多發(fā)性神經病（一）糖尿病性感覺性多發(fā)性神經病糖尿病麻木型

5、感覺性多發(fā)性神經病糖尿病麻木型感覺性多發(fā)性神經病 肢遠端對稱（尤其以雙下肢遠端為多見的肢遠端對稱（尤其以雙下肢遠端為多見的麻、木、蟻走感、發(fā)冷等異樣感覺。麻木型主麻、木、蟻走感、發(fā)冷等異樣感覺。麻木型主要為四肢。要為四肢。糖尿病疼痛型感覺性多發(fā)性神經病糖尿病疼痛型感覺性多發(fā)性神經病 疼痛型為下肢肢端、大腿內側、小腹和會疼痛型為下肢肢端、大腿內側、小腹和會陰部自發(fā)性灼痛，手部和全身者少見，呈閃電陰部自發(fā)性灼痛，手部和全身者少見，呈閃電樣疼痛，活動后疼痛加劇，十分難以忍受，夜樣疼痛，活動后疼痛加劇，十分難以忍受，夜間、撫摸等可使疼痛加重。間、撫摸等可使疼痛加重。 糖尿病麻木糖尿病麻木-疼痛型感覺性

6、多發(fā)性神經病疼痛型感覺性多發(fā)性神經病有手套、襪子樣感覺障礙，四肢腱反射減低或有手套、襪子樣感覺障礙，四肢腱反射減低或消失，其中以髁反射最重要。下肢振動覺障礙消失，其中以髁反射最重要。下肢振動覺障礙或消失。有感覺性共濟失調，出現(xiàn)共濟失調步或消失。有感覺性共濟失調，出現(xiàn)共濟失調步態(tài)和態(tài)和Romberg征陽性。征陽性。Simoneau等（等（1994）通）通過站立時位置的不穩(wěn)定性來判斷其深感覺的障過站立時位置的不穩(wěn)定性來判斷其深感覺的障礙。礙。肌肉萎縮一般不明顯。肌肉萎縮一般不明顯。病程長久者四肢遠端常有皮膚發(fā)冷、色素沉著、病程長久者四肢遠端常有皮膚發(fā)冷、色素沉著、干燥等營養(yǎng)障礙。晚期嚴重病例有神經

7、源性關干燥等營養(yǎng)障礙。晚期嚴重病例有神經源性關節(jié)、缺血性壞疽和足部潰瘍。節(jié)、缺血性壞疽和足部潰瘍。0.3% 患者足部患者足部潰瘍和壞疽可以致死潰瘍和壞疽可以致死.(二）糖尿病性感覺運動性多發(fā)性神經病二）糖尿病性感覺運動性多發(fā)性神經病 四肢遠端有感覺異常（見糖尿病性感四肢遠端有感覺異常（見糖尿病性感覺性多發(fā)性神經?。?、同時合并有四肢遠覺性多發(fā)性神經?。⑼瑫r合并有四肢遠端的肌力減退及肌肉萎縮、腱反射消失或端的肌力減退及肌肉萎縮、腱反射消失或明顯減退、四肢遠端振動覺和位置覺障礙，明顯減退、四肢遠端振動覺和位置覺障礙，這就成為感覺運動性多發(fā)性神經病。這就成為感覺運動性多發(fā)性神經病。（三）急性或亞急性

8、運動型多發(fā)性神經病（三）急性或亞急性運動型多發(fā)性神經病 本型十分罕見。以四肢遠端，尤其是下本型十分罕見。以四肢遠端，尤其是下肢的急性或亞急性起病的肌無力和肌萎縮，肢的急性或亞急性起病的肌無力和肌萎縮，也可伴有輕的感覺障礙。也可伴有輕的感覺障礙。二二. 非對稱性單一或多根周圍神經病非對稱性單一或多根周圍神經病區(qū)別點區(qū)別點 多發(fā)性神經病多發(fā)性神經病 單或多根周圍神經病單或多根周圍神經病發(fā)病發(fā)病類型類型預后預后 大多起病慢大多起病慢或隱匿或隱匿四肢對稱的感覺四肢對稱的感覺和和/或運動障礙或運動障礙差差,很難恢復很難恢復.大大多只有不發(fā)展多只有不發(fā)展,但也有病情惡化但也有病情惡化大多急起大多急起單或多

9、根神經支配區(qū)單或多根神經支配區(qū)內的感覺運動障礙內的感覺運動障礙大多在大多在6月內恢復月內恢復.組別組別病例數(shù)病例數(shù)( (例例) )平均隨訪平均隨訪( (年年) )顱神經損害顱神經損害( (例例) )百分率百分率(%)(%)糖尿病組糖尿病組196119617.757.7519190.970.97* *對照組對照組382138216.506.505 50.130.13心臟病心臟病197819786.506.503 30.150.15胃腸病胃腸病184318436.526.522 20.100.10(一一)糖尿病性顱神經病糖尿病性顱神經病糖尿病性顱神經病的發(fā)病率糖尿病性顱神經病的發(fā)病率 Watana

10、se等等(1990)* *0.010.01顱神經病的臨床表現(xiàn)顱神經病的臨床表現(xiàn)多見于老年人，平均年齡多見于老年人，平均年齡60.29.0起病急，數(shù)天即發(fā)病。起病急，數(shù)天即發(fā)病。單根和單側為主。單側動眼神經多見，其次單根和單側為主。單側動眼神經多見，其次是展神經（總共是展神經（總共10/19）。）。面神經（面神經（9/19），三叉神經。），三叉神經。、 十十分少見。多根和雙側損害少見。復發(fā)者少見。分少見。多根和雙側損害少見。復發(fā)者少見?；謴蜁r間約為恢復時間約為16.513.1周周(252)。伴發(fā)病高血壓（伴發(fā)病高血壓（7/19）、高血脂（）、高血脂（6/19）。）。對照組高血壓僅為對照組高血壓僅

11、為4/10。常伴有多發(fā)性神經病，視網(wǎng)膜病或腎病。常伴有多發(fā)性神經病，視網(wǎng)膜病或腎病。糖尿病性顱神經麻痹的臨床分析糖尿病性顱神經麻痹的臨床分析臨床臨床麻痹麻痹(9)、+(10)糖尿病病程糖尿病病程10.4 5.420.6 15.8空腹血糖空腹血糖141.4 42.8143.040.9治療治療 飲食控制飲食控制40 口服藥口服藥37 胰島素胰島素23高血壓高血壓52總膽固醇總膽固醇(mg/dl)219.6 31.1197.4 38.9三酸甘油三酸甘油(mg/dl)121.6 68.4159.9 98.4視網(wǎng)膜動脈硬化視網(wǎng)膜動脈硬化69ECG心肌缺血心肌缺血23X線片顱頸動脈鈣化線片顱頸動脈鈣化29

12、糖尿病性顱神經病患者常伴有糖尿病性顱神經病患者常伴有動脈硬化和其它并發(fā)癥動脈硬化和其它并發(fā)癥顱神經病顱神經病腎病、慢性神經病腎病、慢性神經病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病(%)動脈硬化動脈硬化11.1(1/9)*66.7(6/9)、+70.0(7/10)*90.0(9/10)* *P0.05P0.05( (二二) )肢體或干單神經病肢體或干單神經病下肢以坐骨神經及股神經多見。下肢以坐骨神經及股神經多見。上肢以臂叢、正中神經多見。上肢以臂叢、正中神經多見。腓神經、尺神經、同上、胸長、閉孔等均可累及。腓神經、尺神經、同上、胸長、閉孔等均可累及。33%33%有腕管綜合征、胰島移植后有腕管綜合征、胰島移植后1.71

13、.7年后發(fā)生年后發(fā)生(Mu-(Mu-ller.1993)ller.1993)。DupuytrenDupuytren病病糖尿病性多發(fā)性神經病、手關節(jié)糖尿病性多發(fā)性神經病、手關節(jié)活動受累、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征?；顒邮芾?、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征。（三）糖尿病性近端神經?。ㄈ┨悄虿⌒越松窠洸”静∮址Q糖尿病性肌萎縮或糖尿病性腰叢病。本病又稱糖尿病性肌萎縮或糖尿病性腰叢病。老年患者。老年患者。2型比型比1型多。型多。神經癥狀往往早發(fā)現(xiàn)于糖尿病。神經癥狀往往早發(fā)現(xiàn)于糖尿病。急性起病，亞急性地進展。急性起病，亞急性地進展。常為急性一側大腿部的疼痛或雙側大腿部疼痛，常為急性一側大腿部的疼痛或雙側大腿部疼痛

14、，逐漸在數(shù)周內加重，出現(xiàn)不對稱的下肢近端肌逐漸在數(shù)周內加重，出現(xiàn)不對稱的下肢近端肌萎縮。萎縮。以股四頭肌萎縮明顯。髂腰肌、內收和外側肌以股四頭肌萎縮明顯。髂腰肌、內收和外側肌群均可影響。群均可影響。膝反射消失。膝反射消失。感覺正常。感覺正常。早期一側下肢近端萎縮。早期一側下肢近端萎縮。半數(shù)以上雙下肢近端受累。半數(shù)以上雙下肢近端受累。也可合并上肢近端肌萎縮。也可合并上肢近端肌萎縮。腦脊液蛋白增多。腦脊液蛋白增多。肌電圖示失神經支配。腓和股神經肌電圖示失神經支配。腓和股神經傳導延遲。傳導延遲。618月后月后1/5患者完全恢復?；颊咄耆謴?。1/5患者可復發(fā)?；颊呖蓮桶l(fā)。糖尿病性近端肌病可能是一種炎

15、性微糖尿病性近端肌病可能是一種炎性微血管病血管病(inflammatory microvascul-opathy)造成缺血性糖尿病性腰骶神造成缺血性糖尿病性腰骶神經和叢的神經病變。經和叢的神經病變。用糖類皮質激素和免疫球蛋白治療。用糖類皮質激素和免疫球蛋白治療。三三. 糖尿病性自主神經病糖尿病性自主神經病幾乎所有糖尿病患者有不同的自主神經病幾乎所有糖尿病患者有不同的自主神經病可與神經病、腦病、脊髓病合并發(fā)生。可與神經病、腦病、脊髓病合并發(fā)生。280例例2型糖尿病患者中神經病的型糖尿病患者中神經病的癥狀和體癥流行率癥狀和體癥流行率癥狀和體癥癥狀和體癥例數(shù)例數(shù)流行率流行率麻木麻木13949.6針刺

16、痛覺和振動覺喪失針刺痛覺和振動覺喪失10738.2感覺過敏感覺過敏176.1腹瀉腹瀉9132.5尿失禁尿失禁5620.0男性男性ED2735.7瞳瞳 孔：面積小、對光反應潛伏期、遲鈍、孔：面積小、對光反應潛伏期、遲鈍、 擴瞳藥物作用緩慢。擴瞳藥物作用緩慢。心血管系統(tǒng)：血管張不全、低血壓、暈厥。心率心血管系統(tǒng)：血管張不全、低血壓、暈厥。心率 變異大等。變異大等。胃腸道紊亂：食管蠕動慢、腹脹、胃排空慢、胃胃腸道紊亂：食管蠕動慢、腹脹、胃排空慢、胃 張力低、便泌或腹瀉。張力低、便泌或腹瀉。尿尿 路：路： 男性男性ED、神經源性膀胱、尿失禁等。、神經源性膀胱、尿失禁等。汗腺分泌障礙：腰下部下汗、上半身

17、多汗。汗腺分泌障礙：腰下部下汗、上半身多汗。關節(jié)病。關節(jié)病。診斷 神經電生理檢查亞臨床神經病變臨床神經病變診斷 拇指振動覺 位置覺 冷熱覺 10g尼龍絲 腱反射發(fā)病機制 同一發(fā)病機制同一發(fā)病機制 共同土壤學說共同土壤學說氧氧化化應激與糖尿病微血管并發(fā)癥應激與糖尿病微血管并發(fā)癥973子課題子課題大鼠尾神經神經電生理檢查大鼠尾神經神經電生理檢查 組別組別例數(shù)例數(shù)(n) 潛伏期潛伏期(ms)MCV(m/s) 波幅（波幅（mV）NC89.51.315.12.02.370.61DM811.60.5 12.11.2 1.350.44 ALA810.21.0 13.81.21.970.52TLR89.91.

18、2 14.41.8 2.300.78 MEL810.40.9 13.81.02.040.5716周后各組大鼠運動神經傳導指標比較周后各組大鼠運動神經傳導指標比較注注:與正常對照組比較與正常對照組比較, P0.05, P0.01; 與模型組比較與模型組比較,P0.05組別組別例數(shù)例數(shù)(n)潛伏期潛伏期(ms)SCV(m/s)波幅波幅(V）NC86.90.620.71.711.72.1DM88.20.5 16.81.16.82.0ALA87.60.518.51.49.92.4TLR87.00.720.21.911.62.6MET87.40.719.31.110.32.016周后各組大鼠感覺神經傳導

19、指標比較周后各組大鼠感覺神經傳導指標比較注注:與正常對照組比較與正常對照組比較, P0.05, P0.001;與模型組比較與模型組比較, P0.05, P0.001;與小劑量比較與小劑量比較, P0.05組別組別nMDA(U/ml)SOD(U/ml)GSH(U/ml)T-AOC(U/ml)CAT(U/ml)NC82.420.89169.5311.96293.3721.509.811.2823.270.78DM89.991.70 52.9914.60 123.3113.12 5.250.84 13.391.79 ALA75.590.73 101.837.41 202.2216.47 7.430.

20、95 18.752.85 TLR84.580.74 99.898.40 226.2215.48 8.430.96 19.752.84 MEL83.621.62 108.666.83 241.4018.16 9.070.94 20.511.48 各組大鼠坐骨神經氧化應激指標變化各組大鼠坐骨神經氧化應激指標變化注注:與正常對照組比較與正常對照組比較, P0.05, P0.01; 與模型組比較與模型組比較,P0.05B30519歲歲8.11.46.40.70.05C30577歲歲8.52.05.01.20.01各各 組組 TSS 評評 分分u 各組治療前后肝功、腎功、血尿常規(guī)均正常各組治療前后肝功、

21、腎功、血尿常規(guī)均正常（三（三) 抗氧化劑抗氧化劑 奧力寶奧力寶治療對象男治療對象男 40例女例女 35例例 年齡年齡 589歲歲 治療方案治療方案600mg VD 1/日日15天天 TSS計分治療前計分治療前7.91.5 治療后治療后 4.30.8各組治療前后肝腎功、血尿常規(guī)均正常各組治療前后肝腎功、血尿常規(guī)均正常（三）抗氧化劑（三）抗氧化劑 依帕司他依帕司他治療對象男治療對象男 35例女例女 35例例 年齡年齡 558歲歲 治療方案治療方案50mg PO 3/日日30天天 TSS計分治療前計分治療前8.21.3 治療后治療后 5.11.0 各組治療前后肝腎功、血尿常規(guī)均正常各組治療前后肝腎功

22、、血尿常規(guī)均正常（四）抗凝及抑制血小板凝集（四）抗凝及抑制血小板凝集 銀杏達莫銀杏達莫治療對象男治療對象男 40例女例女 35例例 年齡年齡608歲歲 治療方案治療方案6支支 VD 1/日日15天天TSS計分治療前計分治療前8.21.6治療后治療后 5.11.7 各組治療前后肝腎功、血尿常規(guī)均正常各組治療前后肝腎功、血尿常規(guī)均正常（五）聯(lián)合用藥（五）聯(lián)合用藥A 凱時彌可保凱時彌可保 奧力寶銀杏達莫奧力寶銀杏達莫 奧力寶銀杏達莫凱時奧力寶銀杏達莫凱時 彌可保凱時，奧力寶銀杏達莫彌可保凱時，奧力寶銀杏達莫（五）聯(lián)合用藥（五）聯(lián)合用藥A1、凱時彌可保、凱時彌可保 治療對象治療對象 男男 40例女例女

23、 20例例 年齡年齡567歲歲 治療方案治療方案 凱時凱時10 IV 1/日日 彌可保彌可保6支支 VD 1/日日 15天天 TSS計分計分 治療前治療前8.31.5 治療后治療后 4.10.7 (五五)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥A2、奧力寶銀杏達莫、奧力寶銀杏達莫 治療對象治療對象 男男 24例女例女 20例例 年齡年齡524歲歲 治療方案治療方案 奧力寶奧力寶600mg VD 1/日日 銀杏達莫銀杏達莫6支支 VD 1/日日 15天天 TSS計分計分 治療前治療前8.11.6 治療后治療后 5.11.1 （五）聯(lián)合用藥（五）聯(lián)合用藥A3、奧力寶銀杏達莫凱時、奧力寶銀杏達莫凱時 治療對象男治療對象男

24、24例女例女 20例例 年齡年齡553歲歲 治療方案治療方案 奧力寶奧力寶 600mg VD 1/日日 銀杏達莫銀杏達莫6支支 VD 1/日日 15天天 凱時凱時 10 IV 1/日日TSS計分治療前計分治療前 8.31.5 治療后治療后 3.10.7 （五）聯(lián)合用藥（五）聯(lián)合用藥A4、彌可保凱時，奧力寶銀杏達莫、彌可保凱時，奧力寶銀杏達莫治療對象男治療對象男 15例女例女 15例例 年齡年齡526歲歲 治療方案彌可保凱時治療方案彌可保凱時奧力寶銀杏達莫奧力寶銀杏達莫15天天TSS計分治療前計分治療前 9.43.1治療治療15天后天后 7.32.1治療治療30天后天后 4.01.2 （五）聯(lián)合用藥（五）聯(lián)合用藥B彌可保凱時彌可保凱時 IV 15天天 聯(lián)合聯(lián)合 A 彌可保彌可保 500g 口服口服 3/日日3個月個月 B 依帕司他依帕司他 50mg 口服口服 3/日日3個月個月 C 通心絡膠囊通心絡膠囊 2粒粒 口服口服 3/日日3個月個月* 每組每組20人人(男男15例，女例，女15例例)，年齡，年齡 503歲歲組別組別0天天15天天30天天60天天90天天A9.33.65.62.75.52.66.02.24.71.7B9.13.15.53.15.42.75.91.75.01.2C9.21.75.72.85.63.15.83.15.40.9各各 組組 TSS