心包穿刺術(shù)教學(xué)

1、 臨床技能培訓(xùn)社內(nèi)科技能培訓(xùn)組問題一：初步診斷？EIUSMOD問題二：如何處理？王明，男，35歲，因“胸痛、氣促1周”就診。該患者同時(shí)伴有午后低熱、咳嗽、盜汗、食欲差。查體：神志清楚，端坐體位，消瘦，右頸部可捫及2個(gè)綠豆大淋巴結(jié)、質(zhì)硬、無壓痛，伴頸靜脈怒張、奇脈。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率 100 次 / 分，心音遙遠(yuǎn)，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果：X線胸片提示“普大心”，心臟B超提示液性暗區(qū)：前心包12mm，后心包15mm。病例：患者胸部X線：正常胸片患者胸片患者胸部X線：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大（積液300ml）心影呈燒瓶狀則大量積液（1000ml）X線下積液程度判斷：心臟超聲

2、下積液程度判讀 當(dāng)心包膜和心外膜間最大舒張期暗區(qū) 10毫米小量積液(100ml）1019毫米中等量積液(100-500ml）20毫米大量積液（500ml)初步診斷： 心包積液：結(jié)核性心包炎可能王明，男，35歲，因“胸痛、氣促1周”就診。該患者同時(shí)伴有午后低熱、咳嗽、盜汗、食欲差。查體：神志清楚，端坐體位，消瘦，右頸部可捫及2個(gè)綠豆大淋巴結(jié)、質(zhì)硬、無壓痛，伴頸靜脈怒張、奇脈。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率 100 次 / 分，心音遙遠(yuǎn)，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果：X線胸片提示“普大心”；心臟B超提示液性暗區(qū)，前心包12mm，后心包15mm。完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、凝血、輸血前檢

3、查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等心包穿刺抽液、緩解癥狀并送檢協(xié)助診斷。解除壓迫、明確病因后，針對(duì)病因治療處理方法心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù) 評(píng)估患者告知并發(fā)癥，簽署同意書備物、核對(duì)操作前準(zhǔn)備定位消毒麻 醉穿刺及抽液穿刺后操作心包穿刺術(shù)操作規(guī)程123 評(píng)估患者適應(yīng)癥大量心包積液或心包壓塞時(shí):緩解癥狀判定積液性質(zhì)與病原時(shí):協(xié)助診斷結(jié)核性或化膿性心包炎時(shí):協(xié)助治療注：心包穿刺主要指針是心臟壓塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助01主動(dòng)脈夾層破裂03心包積液量過少（心尖部10mm以下）局限性積液不能穿刺05患者煩躁，不能配合者02出血疾病或嚴(yán)重血小板減少（15cm開穿刺包，戴手套鋪洞巾檢查包內(nèi)物品消毒鋪巾：注意3：術(shù)前向患者

4、做好解釋，消除顧慮，并囑其穿刺過程切勿咳嗽或深呼吸。麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml，先皮下打一皮丘再進(jìn)針，回抽無血，可注藥；麻醉：進(jìn)針方向:向內(nèi)、向后、指向脊柱方向。與腹壁成30-40o，從下向上，朝左肩方向注意4：充分麻醉，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克穿刺抽液：對(duì)比穿刺長(zhǎng)度，沿麻醉針方向進(jìn)針01抽液速度勻速、緩慢02抽液時(shí)觀察患者反應(yīng)、心電監(jiān)護(hù)03穿刺注意5：1、掌握好穿刺方向和進(jìn)針深度；2、進(jìn)針?biāo)俣刃杪?，?dāng)有進(jìn)入心包腔的感覺后即回抽有無液體，未見液體，針頭也無心臟搏感時(shí)可緩緩邊進(jìn)邊抽；3、若針頭有心臟搏動(dòng)感應(yīng)立即將針頭稍后退，換另一方向抽取，避免損傷心肌及心臟血管 ；4、待針

5、頭進(jìn)入心包腔后必須一手固定穿刺針，避免針尖移動(dòng)損傷心肌。抽液：50-100ml送培養(yǎng)、常規(guī)、生化、涂片或脫落細(xì)胞學(xué)檢查首日累計(jì)放液量100-200ml此后每日累計(jì)放液量300-500ml少量多次放液診斷性穿刺治療性穿刺穿刺方式與抽液量：注意注意6：抽液速度抽液速度要?jiǎng)蛩倬徛?，要?jiǎng)蛩倬徛?，過多、過多、過過快快易易引引起肺水腫。起肺水腫。（按急性左心衰處理：吸氧、（按急性左心衰處理：吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等）強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等）穿刺后操作：1、拔出穿刺針，按壓止血，覆蓋無菌紗布，固定。2、操作后，囑患者靜臥休息，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，整理物品。注意7：心包腔是一密閉腔隙，穿刺進(jìn)針為負(fù)壓進(jìn)針。取下穿

6、刺針前應(yīng)先夾閉，避免空氣進(jìn)入心包腔內(nèi)。Q1: 穿刺針穿刺入心包腔，心電監(jiān)護(hù)提示“頻發(fā)室性期前收縮”，患者自訴心悸、胸悶不適。請(qǐng)你判斷及處理。心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏針尖可能已觸碰心臟處理：稍向外退針，并詢問患者有無不適，繼續(xù)觀察心率、血壓等情況，心電監(jiān)護(hù)恢復(fù)正常，繼續(xù)進(jìn)針穿刺。Q2: 穿刺針穿刺入心包腔內(nèi)，抽出鮮紅色液體（可凝固），同時(shí)患者訴氣促、心悸、胸悶等不適，心電監(jiān)護(hù)測(cè)量血壓下降。請(qǐng)你判斷及處理。鮮紅液體可凝，且患者氣促心悸伴胸悶，血壓下降：針尖可能已穿透心臟，使心肌穿孔、心臟壓塞處理：馬上向外退針，予以升壓、擴(kuò)血容量治療，并請(qǐng)胸外科急會(huì)診。注意8：抽出血性液體，應(yīng)放在器皿中靜置或緩緩搖動(dòng)

7、片刻，看有無凝固，判斷是否為鮮血。如抽出鮮血立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞出現(xiàn)。Q1：假如你正在為王明進(jìn)行穿刺：從心包腔內(nèi)引流出黃色凝固液體500ml，患者訴“氣促、心悸、胸悶”，查體：滿肺濕啰音。請(qǐng)你判斷及處理。引出500ml黃色凝固液體，患者出現(xiàn)氣促心悸胸悶，查體：滿肺濕啰音。并發(fā)急性左心衰、肺水腫處理：立即予以抗心力衰竭治療吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等。注意9：不管在術(shù)中或術(shù)后均應(yīng)密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏等變化，規(guī)避操作不當(dāng)和并發(fā)癥引起的損害。注意事項(xiàng)總結(jié)1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，此項(xiàng)操作存在一定危險(xiǎn)，應(yīng)由副主任及以上醫(yī)師操作或指導(dǎo)。在心電監(jiān)護(hù)下行穿刺操作比較安全。2、術(shù)前須經(jīng)心臟超聲檢查：確定液平段大小（最大）與穿刺部位（具體表最近）；直接超聲顯像下穿刺抽液更安全、準(zhǔn)確。3、術(shù)前向患者做好解釋，消除顧慮，并囑其穿刺過程切勿咳嗽或者深呼吸。4、麻醉充分，以免應(yīng)疼痛引起神經(jīng)源性休克。5、抽液速度要慢，過多、過快使得大量體循環(huán)靜脈血回心，引起肺水腫。注意事項(xiàng)總結(jié)：6、掌握好穿刺方向和進(jìn)針深度，進(jìn)針后切記固定穿刺針，避免移動(dòng)從而損傷心肌。7、心包腔是一密閉腔隙，穿刺針進(jìn)入和拔出前應(yīng)先夾閉，避