上消化道大量出血護(hù)理查房ppt課件

1、上消化道大量出血上消化道大量出血護(hù)理查房護(hù)理查房肝膽外科肝膽外科1212區(qū)區(qū)20102010年年1212月月1;.提 綱簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程疾病相關(guān)知識(shí)介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷疾病相關(guān)知識(shí)介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)）及治療要點(diǎn)）護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃提問(wèn)與討論提問(wèn)與討論 上消上消化道化道出出血血一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史： 患者，患者，XXXXXX，男，男，5252歲，以歲，以“原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌術(shù)后術(shù)后4 4年，嘔血年，嘔血6 6小時(shí)小時(shí)”為主訴入院于為主訴入院于20102010年年1212月月1212日。日

2、。 入院入院6 6小時(shí)前因進(jìn)食白棗后，出現(xiàn)嘔吐鮮血，共嘔血小時(shí)前因進(jìn)食白棗后，出現(xiàn)嘔吐鮮血，共嘔血2 2次，量約次，量約1000ml1000ml，伴頭暈、乏力，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉等。遂急診我院，門(mén)診予止血、，伴頭暈、乏力，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉等。遂急診我院，門(mén)診予止血、制酸、降低門(mén)脈壓力、保肝等治療，擬制酸、降低門(mén)脈壓力、保肝等治療，擬“食道胃底靜脈曲張伴破裂出血，出血性休克，食道胃底靜脈曲張伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌術(shù)后，二次乙肝后肝硬化，肝癌術(shù)后，二次TACETACE術(shù)后術(shù)后”收治入院。收治入院。 3;.護(hù)理病程：護(hù)理病程： 2010.12.122010.12

3、.12 患者以診斷患者以診斷“消化道出血、右肝癌切除術(shù)后消化道出血、右肝癌切除術(shù)后”車(chē)送急診入院車(chē)送急診入院, ,入院查體：入院查體：T T：36.536.5，P P：7878次次/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：92/58mmHg,92/58mmHg,神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部可見(jiàn)一陳舊性手術(shù)疤痕，遵囑予膜輕度黃染，腹部可見(jiàn)一陳舊性手術(shù)疤痕，遵囑予級(jí)護(hù)理，禁食，書(shū)面病重通知，級(jí)護(hù)理，禁食，書(shū)面病重通知，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊，并予輸血、止血、擴(kuò)容、制酸、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊，并

4、予輸血、止血、擴(kuò)容、制酸、降低門(mén)脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)宣教。降低門(mén)脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)宣教。一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程4;.護(hù)理病程：護(hù)理病程： 2010.12.132010.12.13 患者昨夜里排黑便患者昨夜里排黑便2 2次，總量約次，總量約300g300g，嘔血，嘔血1 1次，量次，量 約約50ml50ml，報(bào)告醫(yī)生，予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約，報(bào)告醫(yī)生，予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約200ml,200ml,色紅。查體：色紅。查體：T T：36.736.7，P P：7878次次

5、/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：95/66mmHg,95/66mmHg,今遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞今遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞2 2 單位及血漿單位及血漿600ml,600ml,并予預(yù)防性抗感染治療，記并予預(yù)防性抗感染治療，記2424小時(shí)尿量，余續(xù)予禁食，小時(shí)尿量，余續(xù)予禁食，級(jí)護(hù)理，級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)及止血、吸氧，心電監(jiān)護(hù)及止血、 制酸、降低門(mén)脈壓、保肝等治療。制酸、降低門(mén)脈壓、保肝等治療。一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程5;.護(hù)理病程：護(hù)理病程：2010.12.142010.12.14 患者今無(wú)訴特殊不適，查體：患者今無(wú)訴特殊不適，查體：T T：36.736.7

6、，P P：9292次次/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：95/60mmHg, 95/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約50ml,50ml,色淡紅。今遵囑予輸血漿色淡紅。今遵囑予輸血漿400ml400ml，余治，余治療同前，續(xù)觀病情變化。療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.152010.12.15 患者今無(wú)訴特殊不適，查體：患者今無(wú)訴特殊不適，查體：T T：36.836.8，P P：9898次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：98/63mmHg, 98/63mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流

7、通暢，量約15ml,15ml,色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予測(cè)予測(cè)BPBP、P P每每4 4小時(shí)一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化小時(shí)一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程6;.護(hù)理病程：護(hù)理病程：2010.12.162010.12.16 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T T：36.436.4，P P：7676次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：100/60mmHg, 100/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,100ml,色

8、淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸色淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.172010.12.17 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T T：36.836.8，P P：8080次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：110/70mmHg, 110/70mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,100ml,色淡黃。遵囑予停色淡黃。遵囑予停級(jí)護(hù)理改為級(jí)護(hù)理改為級(jí)級(jí)護(hù)理，測(cè)護(hù)理，測(cè)BPBP、P P每每6 6小時(shí)一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。小

9、時(shí)一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程7;.護(hù)理病程：護(hù)理病程： 2010.12.182010.12.18至今至今 續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、降低門(mén)脈壓力、制酸、保肝、補(bǔ)液續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、降低門(mén)脈壓力、制酸、保肝、補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化。等治療，密切觀察病情變化。一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程8;.二、疾病相關(guān)知識(shí)介紹二、疾病相關(guān)知識(shí)介紹 9;.10;.11;.12;.1 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度部位、量及速

10、度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊色或伴血凝塊4 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒相鑒別別13;.嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵胃酸胃酸腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。1 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3

11、3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高16;.1 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24244848小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。升

12、高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。17;.1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)不超過(guò)3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過(guò)、若發(fā)熱超過(guò)3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。并發(fā)癥存在。18;.1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小

13、時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；升高，提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)101020109 20109 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；19;.20;.診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?21;.22;.23;.24;.提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止25;.26;.27;. （五）治療要點(diǎn)：（五）治療要點(diǎn)：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量3 3、止、止 血血4 4、

14、治療并發(fā)癥、治療并發(fā)癥5 5、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病28;.1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。29;.立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降

15、、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血細(xì)胞比容低于或血細(xì)胞比容低于25%25%。 2 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。30;.1 1）藥物治療）藥物治療2 2）內(nèi)鏡直視下治療）內(nèi)鏡直視下治療3 3）手術(shù)及介入治療）手術(shù)及介入治療4 4）三腔氣囊管壓迫止血）三腔氣囊管壓迫止血3、止血、止血 31;.32;.33;.34;.35;.氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施36;.37;.38;.39;.內(nèi)