前列腺癌的病理診斷及Gleason分級(jí)

1、前列腺癌的病理診斷及Gleason分級(jí)摘要 前列腺癌病理診斷的發(fā)展,尤其是免疫組織化學(xué)的發(fā)展,使前列腺癌診斷的客觀依據(jù)更加充分,Gleason分級(jí)的發(fā)展與前列腺癌預(yù)后的關(guān)系更加密切,對(duì)臨床治療和預(yù)后的估計(jì)提供了更多的支持"關(guān)鍵詞 前列腺癌;Gleason分級(jí)前列腺癌是歐美國家中最常見的惡性腫瘤之一,老年人高發(fā),占美國男性腫瘤死亡率的第二位1.雖然在我國前列腺癌的發(fā)病率較低,但隨著國人壽命的延長和飲食結(jié)構(gòu)的改變也在逐年增加,且分化差!惡性程度較高!預(yù)后不良2,3,因此前列腺癌的及時(shí)診斷對(duì)治療和預(yù)后都至關(guān)重要. 前列腺腺癌的分級(jí)是前列腺病理學(xué)的一個(gè)重要主題.文獻(xiàn)報(bào)道的多種分級(jí)系統(tǒng)中,Gl

2、eason分級(jí)4,Mostofi分級(jí)5和MD Anderson醫(yī)院分級(jí)5是3種主要系統(tǒng)"在美國,分級(jí)是普遍使用的分級(jí)系統(tǒng),是制定治療方案和估計(jì)預(yù)后的主要指標(biāo)之一10-14.泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤2004年版分類,也正式將分級(jí)納入6.臨床表現(xiàn):前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀,常在直腸指診、超聲檢查或前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。前列腺癌較大時(shí)可以引起排尿困難，尿潴留、尿失禁、血尿。前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶可以引起骨痛、脊髓壓迫的神經(jīng)病狀、病理骨折等。肉眼上，早期癌塊很小，一般難以發(fā)現(xiàn)，后來可呈現(xiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)或融合成雞蛋大或更大的癌結(jié)節(jié)。癌結(jié)節(jié)常位于前列腺包膜下，境界不清，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，呈灰白或淺黃色。

3、從尿道刮切碎片組織，仔細(xì)檢查亦?？砂l(fā)現(xiàn)癌組織比良性增生組織堅(jiān)實(shí)，色澤較黃色，有時(shí)質(zhì)地較硬，似乳腺硬癌組織。75%85%前列腺切除標(biāo)本分段切片證明有多個(gè)癌灶，由多中心發(fā)生。前列腺癌的組織學(xué)類型1980年WHO公布前列腺腫瘤分類如下7：前列腺腫瘤的組織學(xué)分類上皮性腫瘤良性惡性腺癌：小腺泡、大腺泡、篩狀、實(shí)性/小梁狀、其他移行細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌非上皮性腫瘤良性惡性橫紋肌肉瘤、平滑肌瘤其他雜類腫瘤繼發(fā)性腫瘤未分類腫瘤前列腺癌以腺癌最常見，約占96%。前列腺腺癌的75%位于前列腺后葉，約95%起源于被膜下的周邊部分。前列腺穿刺標(biāo)本或經(jīng)尿道的切除標(biāo)本，原發(fā)部位不易判斷。我們就最常見的前列腺腺癌來討論

4、一下它的病理診斷和Gleason分級(jí)。常見的前列腺腺癌組織學(xué)表現(xiàn)略分為下列各型：（1）小腺泡型；癌細(xì)胞表現(xiàn)為形態(tài)一致的小圓形細(xì)胞或立方細(xì)胞，排列為單層、小腺泡狀，密集分布。（2）大腺泡型：癌細(xì)胞體積較前者大，呈立方狀或矮柱狀，多數(shù)具有透明的胞漿，細(xì)胞的異型性不明顯，排列成與良性前列腺增生相似的腺樣結(jié)構(gòu)，但是呈單層排列，無基底細(xì)胞，缺乏正常的扭曲和鋸齒狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。（3）篩狀型：癌細(xì)胞異型性較前者明顯，排列成不規(guī)則的上皮細(xì)胞團(tuán)塊，其中出現(xiàn)多數(shù)圓形或卵圓形的小囊腔，呈篩孔狀。（4）實(shí)體型：癌細(xì)胞異型性明顯，呈實(shí)性巢、索狀排列，浸潤于間質(zhì)中。1.前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于前列腺癌的病理診斷,分化差的癌容易

5、診斷,若為高分化癌,則令人困惑,特別是近年廣泛開展的前列腺汽化電切,因病變組織破碎,人為變態(tài)較重,診斷更為困難.但前列腺癌的診斷主要基于3項(xiàng)指標(biāo):核的間變,腺體結(jié)構(gòu)異常及侵襲性生長8.(1)核間變:指前列腺腺泡-導(dǎo)管分泌上皮細(xì)胞核的變化.主要表現(xiàn)為染色質(zhì)增粗,靠近核膜排列;核的體積增大及其形態(tài)不規(guī)則,以及出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)大而明顯的核仁.在文獻(xiàn)上曾有許多學(xué)者指出,良性增生病變的核仁很少>1,而癌常>1.2,甚至>1.5.在癌的表現(xiàn)中不是核仁的有無,而是是否出現(xiàn)大的核仁.因在某些良性病變中,分泌上皮或基底細(xì)胞可出現(xiàn)核仁,但核仁小,達(dá)不到癌的大小.Mostofi等多次強(qiáng)調(diào),大而明顯的

6、核仁在診斷前列腺癌中是最重要的指標(biāo).可見仔細(xì)觀察核仁的重要性.在與PIN的鑒別時(shí),應(yīng)注意到的PIN分泌上皮往往也出現(xiàn)大核仁,此時(shí),基底細(xì)胞層是否存在是區(qū)別的關(guān)鍵.還應(yīng)指出,在前列腺癌中,同一切片中不是所有癌細(xì)胞均能見到大核仁.另一型常見的核間變表現(xiàn)為深染!煤球樣,大核仁的細(xì)胞與此型細(xì)胞可同時(shí)存在.在前列腺癌中,有2/3的病例能發(fā)現(xiàn)大核仁,但也有1/3的病例看不到大核仁或核間變,此時(shí)癌的診斷有賴于腺體的形態(tài)及浸潤性生長.(2)結(jié)構(gòu)異常:是指癌性腺體的大小及輪廓不規(guī)則.一般而言,癌性腺泡較正常為小,內(nèi)緣缺乏正常腺泡的乳頭狀結(jié)構(gòu),腺泡間質(zhì)含量不等,因此其間距不勻.癌性腺泡結(jié)構(gòu)的最大特點(diǎn)是缺乏基底細(xì)胞

7、層,腺泡中出現(xiàn)類結(jié)晶或酸性粘液對(duì)癌的診斷有一定參考意義,但都不能作為診斷癌的獨(dú)立指標(biāo).應(yīng)該指出,若在細(xì)胞學(xué)上不懷疑腺泡為癌,單憑1.2個(gè)腺泡缺乏基底細(xì)胞層是不能診斷為癌的.因?yàn)榇朔N病變也可出現(xiàn)于某些良性病變的腺泡中.(3)間質(zhì)侵襲:是癌性腺體侵襲生長方式的表現(xiàn).一般的間質(zhì)及平滑肌束內(nèi)浸潤和侵襲容易辨認(rèn);如為血管及淋巴管侵襲,應(yīng)把它們與組織固定后腺體周圍出現(xiàn)的人工收縮假象相鑒別.若為脈管受侵襲,腔面應(yīng)有內(nèi)皮細(xì)胞存在或腔內(nèi)混有紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞.神經(jīng)周圍間隙癌性侵襲常見,應(yīng)與良性腺泡貼近神經(jīng)束鑒別,應(yīng)該強(qiáng)調(diào),癌性侵襲必須是環(huán)繞神經(jīng)束的四周.當(dāng)然前列腺外侵襲可認(rèn)定為癌,但其前提是侵襲必須位于前列腺外,

8、這在高分化癌的活檢中應(yīng)該引起特別的注意,因正常前列腺腺泡可位于前列腺周圍的脂肪中,橫紋肌內(nèi)的腺泡也不一定是前列腺外侵襲,因前列腺的前面和側(cè)面就存在著橫紋肌組織,其中可分布正常的腺泡.上述3項(xiàng)診斷癌的指標(biāo)?？赏瑫r(shí)出現(xiàn),其實(shí)3項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)都是癌的表現(xiàn)形式,因此只要標(biāo)本中確認(rèn)有1項(xiàng)存在,就可診斷為癌"但在實(shí)際工作中,不要僅憑1項(xiàng)指標(biāo),而要盡可能詳細(xì)觀察3方面的變化,尋找更多的依據(jù),綜合考慮,作出癌的診斷. (4)免疫組織化學(xué)：34B12是診斷前列腺癌最有價(jià)值的標(biāo)記抗體,KP-1和AE/AE3是鑒別不形成腺樣結(jié)構(gòu)的癌細(xì)胞,退變癌細(xì)胞和反應(yīng)性上皮樣組織細(xì)胞最有價(jià)值的標(biāo)記抗體.前列腺癌的Gl

9、eason分級(jí)1.Gleason分級(jí)系統(tǒng)的特點(diǎn):(1)僅依常規(guī)切片判斷,不需特殊染色和免疫組織化學(xué).(2) Gleason分級(jí)的決定因素是腫瘤的組織結(jié)構(gòu)(architecture);在某些級(jí)別,細(xì)胞形態(tài)有參考價(jià)值,但核的形態(tài)不是分級(jí)的指標(biāo). (3)根據(jù)腫瘤組織結(jié)構(gòu),分為5種類型,或稱級(jí)別(grade)其中,類型3,4,5分別又有亞型,即3a,3b,3c,4a,4b,5a,5b,用來描述具有特點(diǎn)的形態(tài)結(jié)構(gòu),便于病理醫(yī)師識(shí)別 (4)評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)+次要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別),其范圍為210,最低的為1+1=2,最高的為5+5=10 (5)從治療和預(yù)后的角度,目前多認(rèn)為評(píng)分可以劃分為4組:24

10、,56,7,810.但病理醫(yī)師應(yīng)盡量給出準(zhǔn)確的評(píng)分,而不是籠統(tǒng)地將之歸入某一組.2. 5種Gleason類型的形態(tài)特點(diǎn):Gleason分級(jí)的關(guān)鍵是識(shí)別5Gleason種結(jié)構(gòu)類型.其要點(diǎn)如下:(1) Gleason類型1(圖1):邊界清楚的.大致呈圓形的.膨脹性生長的結(jié)節(jié);圖1Gleason類型1,邊界清楚的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小一致,排列緊密,間質(zhì)很少,每一腺體是獨(dú)立的 HE 低倍放大 圖2Gleason類型2,邊界比較清楚的結(jié)節(jié),與結(jié)構(gòu)類型1相比,結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致,腺體之間距離增加 HE 中倍放大 圖3Gleason類型3,形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的間質(zhì)和良性腺體間浸

11、潤,腺體保持獨(dú)立,中等至較大的腺體為主的區(qū)域稱3a,小腺體為主者稱3b HE 低倍放大 圖4 Gleason類型3,界限清楚的!外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成乳頭狀和中等大小篩狀結(jié)構(gòu),是3c的特點(diǎn),注意緊鄰的小團(tuán)小腺體(3b) HE 中倍放大 圖5 Gleason類型4a,腺體融合,形成不規(guī)則的!具有篩狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán) 低倍放大 圖6 Gleason類型4a,另1病例,顯示融合的腺腔和篩狀結(jié)構(gòu)可有較大變異 HE 中倍放大結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體,結(jié)構(gòu)和大小一致;腺體排列緊密,間質(zhì)很少,但每一腺體是獨(dú)立的(discrete),并不融合"注意事項(xiàng):1.類型1罕見9,嚴(yán)格符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例非常

12、少;2.針穿活檢中不應(yīng)診斷類型1,因?yàn)轭愋?的”邊界清楚的!膨脹性生長的結(jié)節(jié)”通常較穿刺針直徑大,其邊界在針穿活檢中難以確定.3.如果見到由數(shù)個(gè)腫瘤腺體組成的!周圍有間質(zhì)的小團(tuán)病灶,通常是類型3而不是類型1,后者不形成這種幾個(gè)腺體組成的小病灶. (2)Gleason(圖2):邊界比較清楚的結(jié)節(jié),局部可向周圍浸潤;結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致,腺體保持獨(dú)立,腺體之間距離增加.意事項(xiàng):與類型1類似,由于類型2的邊界在針穿活檢中難以確定,針穿活檢診斷類型2應(yīng)慎重"活檢中由數(shù)個(gè)腫瘤腺體組成的小病灶,也不是類型2.(3)Gleason類型3(圖3,4):分為3a,3b,3c,3種.3a和3b的

13、特征是形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的間質(zhì)中雜亂浸潤生長,腺體保持獨(dú)立.腫瘤腺體在良性腺體間浸潤是其突出特點(diǎn)(圖3).以中等至較大腺體為主時(shí)稱3,以小腺體為主時(shí)稱3"3的特點(diǎn)是在界限清楚的!外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成乳頭狀和中等大小篩狀結(jié)構(gòu)(圖4).注意事項(xiàng):國外文獻(xiàn)報(bào)道類型3是針穿活檢和手術(shù)切除標(biāo)本中最常見的結(jié)構(gòu)類型.我們的材料中類型3和4均常見.3c的篩狀結(jié)構(gòu)須與類型4a的篩狀結(jié)構(gòu)鑒別,后者的特點(diǎn)是腺體的融合(圖5).3b的腺管管腔可非常小,須仔細(xì)觀察以與類型5鑒別.針穿活檢中,在良性腺體間查見少量腫瘤腺體浸潤,是類型3的特點(diǎn),將此誤認(rèn)為類型2,是一個(gè)常見錯(cuò)誤.(4)類型4(圖57

14、):分為4a和4b,腺體融合為其共同特點(diǎn).4a(圖5,6)以腺體融合,形成不規(guī)則的.互相吻合的.具有篩狀(及乳頭狀)結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán)為特征.團(tuán)塊內(nèi)腺腔或篩狀結(jié)構(gòu)變異很大.4b(圖7)的特征是由胞質(zhì)透亮.核小而深染的腫瘤細(xì)胞形成的片狀結(jié)構(gòu),因形似腎透明細(xì)胞癌,又稱為hypemephroid結(jié)構(gòu)類型.注意事項(xiàng):融合腺體形成的結(jié)節(jié)須與類型2鑒別,后者結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則,結(jié)節(jié)內(nèi)每一腺體是分開.獨(dú)立的.4a的篩狀結(jié)構(gòu)須與3c的篩狀結(jié)構(gòu)鑒別,4a腺體融合形成的具有篩狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán)較大,外形不規(guī)則,而3c的篩狀結(jié)構(gòu)是在較小的.界限清楚的.外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成.(5)Gleason類型5(圖8,9):分為

15、5a和5b 5a是在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死.5b的特征是實(shí)性!片狀!索狀或單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸潤,缺乏腺腔結(jié)構(gòu).注意事項(xiàng):4a腺體融合,腺腔結(jié)構(gòu)可能難以辨認(rèn),特別是切片較厚時(shí),須仔細(xì)觀察,以與5b的實(shí)性結(jié)構(gòu)區(qū)別.其他級(jí)別腫瘤腺腔中可出現(xiàn)嗜酸性分泌物.中性粒細(xì)胞等,需與5a的腫瘤性壞死鑒別.單個(gè)腫瘤細(xì)胞分散浸潤,切片染色太淡時(shí),容易忽略.3.分級(jí)/評(píng)分的報(bào)告:(1)不同類型標(biāo)本有不同的評(píng)分和報(bào)告原則.因此,首先要明確標(biāo)本類型:針穿活檢標(biāo)本"常規(guī)要求左.右葉各穿3條組織,共6條,每1條稱為1個(gè)core.理想的標(biāo)本處理方式是每1core個(gè)單獨(dú)包埋,每1個(gè)蠟塊切3張間斷連片"經(jīng)尿

16、道前列腺切除術(shù)圖7 Gleason類型4b,由胞質(zhì)透亮!核小而深染的腫瘤細(xì)胞形成的片狀結(jié)構(gòu),形似腎透明細(xì)胞癌,又名hypemephroid結(jié)構(gòu)類型 HE 低倍放大圖8 Gleason類型5a,融合的腫瘤細(xì)胞團(tuán)中央開始出現(xiàn)粉刺狀壞死 HE 中倍放大 圖9 Gleason類型5b,索狀或單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸潤,缺乏腺腔結(jié)構(gòu) HE 中倍放大(TURP)標(biāo)本.切除的組織為碎塊狀,每1塊組織稱為1個(gè)chip.全部包埋制片.根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy)標(biāo)本.(2)對(duì)上述各種標(biāo)本的評(píng)分和報(bào)告原則如下:1.針穿活檢a : Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)+次要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)

17、別).b: 針穿活檢組織具有3種結(jié)構(gòu)類型且最高級(jí)別成分?jǐn)?shù)量最少時(shí),如何評(píng)分,尚未取得共識(shí).多數(shù)傾向于將最高級(jí)別的成分作為次要結(jié)構(gòu)類型,即Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型級(jí)別+最高級(jí)別6,9.c: 原則上,避免對(duì)針穿活檢材料作出1+1=2或2+2=4這樣的評(píng)分,因?yàn)轭愋?或2的基本形態(tài)是/邊界清楚的腫瘤結(jié)節(jié),在針穿活檢材料中難以觀察到9,10.d: 同一患者同一次穿刺活檢各條前列腺組織中的癌分級(jí)不一時(shí),建議綜合評(píng)分9,11.e: 如果有數(shù)次活檢,其結(jié)構(gòu)類型又不一致,如何評(píng)分尚未達(dá)成共識(shí).可以取數(shù)次活檢評(píng)分的均值或取最高的評(píng)分結(jié)果6.2.TURP標(biāo)本:按照標(biāo)準(zhǔn)的Gleason評(píng)分方法,即主要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)+次要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)9.3.根治性前列腺切除標(biāo)本6,9:a. Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)+次要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別).b: 具有3種結(jié)構(gòu)類型且最高級(jí)別成分?jǐn)?shù)量最少時(shí),在報(bào)告中加注說明.從治療和預(yù)后的角度,目前多認(rèn)為評(píng)分可以劃分為4組:24,56,7,810.但病理醫(yī)師應(yīng)盡量給出準(zhǔn)確的評(píng)分,而不是籠統(tǒng)地將之歸入某一組.綜上所述,近幾年來,前列腺癌病理診斷的發(fā)展,尤其是免疫組織化學(xué)的發(fā)展,使前列腺診斷的客觀依據(jù)更加充分,其分級(jí)的發(fā)展與預(yù)后的關(guān)系更加密切,對(duì)臨床治療和預(yù)后的估計(jì)提供了