肝癌根治性切除術(shù)后聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞和門靜脈化療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的

1、肝癌根治性切除術(shù)后聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞和門靜脈化療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的價(jià)值【摘要】目的探討在肝癌根治性切除術(shù)后聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（hepatic artery chemoembo-lization, HACE）和門靜脈化療（portal vein chemotherapy, PVC）對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值。方法總結(jié)1991年8月1995年7月收治符合根治性切除的原發(fā)性肝癌患者81例。其中，術(shù)后聯(lián)合HACE和PVC（組）23例，單純HACE（組）30例，未做特殊處理（組）28例。全部患者隨訪3年以上。將3組進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果患者術(shù)后1年，組和組的復(fù)發(fā)率比組低，生存率比組高；術(shù)后2年，組的復(fù)發(fā)率比組和組低，生

2、存率比組和組高；術(shù)后3年和5年的復(fù)發(fā)率和生存率，各組的差異不顯著。癌灶5 cm、無包膜、多個(gè)癌灶及AFP400 g/L，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)論在肝癌根治性切除后，聯(lián)合HACE和PVC可以明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率，其結(jié)果優(yōu)于術(shù)后單純HACE，但對(duì)遠(yuǎn)期（3年以上）的復(fù)發(fā)率和生存率影響不大?！局黝}詞】肝腫瘤/治療；化學(xué)栓塞，治療性；肝切除術(shù)；復(fù)發(fā)/預(yù)防和控制Combined hepatic artery chemoembolization and portal vein chemotherapy after radical resection of hepatocellular c

3、arcinoma to prevent recurrenceLI Honghao, OU Qingjia, CHEN Jisheng, et al. （Department of Surgery, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510120, China）【Abstract】ObjectiveTo study the value of combined hepatic artery chemoembolization (HACE) and portal vein chemothe

4、rapy (PVC) after radical resection of hepatocellular carcinoma (HCC) to prevent recurrence.MethodsFrom August 1991 to July 1995, 81 HCC patients were undergone radical tumor resection. After operation, combined treatment with HACE and PVC was given in group (28 cases), HACE alone in group (30 cases)

5、, nothing in group (28 cases). All patients were followed up over 3 years.ResultsRecurrence rate at one year after surgery was significantly lower in group and than in group ; at two years, it was lower in group I than in group and . Survival rate at one year was notably higher in group and than in

6、group ; at 2 years, it was higher in group than in group and . Recurrence rate and survival rate were similar in group and group at 3 and 5 years after surgery. Tumor larger than 5 cm, no capsule, multiple foci, AFP400 g/L were high risk factors of postoperative recurrence.ConclusionAfter radical re

7、section of HCC, combined use of HACE and PVC is superior to HACE alone to reduce recurrence rate and to increase survival rate within 2 years after operation. Such remarkable difference no more exists at 3 and 5 years following operation.【Subject words】Liver neoplasms/therapy; Chemoembolization, the

8、rapeutic; Hepatectomy; Recurrence/prevention and control目前，手術(shù)切除仍是治療原發(fā)性肝癌（肝癌）療效最好的方法。但即使是肝癌根治性切除，術(shù)后1，3，5年的復(fù)發(fā)率仍分別為9.2%、38.8%、54.9%1。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高術(shù)后生存率是肝癌外科的一大難題。我們對(duì)23例肝癌患者在肝癌根治性切除后2周和4周，分別采用門靜脈化療（portal vein chemotherapy, PVC）和肝動(dòng)脈化療栓塞（hepatic artery chemoembolization, HACE），與58例在術(shù)后4周單純行HACE或未做特殊處理的患者相比

9、較，擬探討肝癌根治性切除后聯(lián)合HACE和PVC對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值。資料與方法1.一般資料：1991年8月1995年7月我科收治手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者156例。81例符合根治性切除1，其中，在術(shù)后2周和4周分別給予PVC和HACE（組）23例，術(shù)后4周行HACE（組）30例，術(shù)后未做特殊處理（組）28例，各組的詳細(xì)資料見表1 ?；颊叩哪挲g、性別、癌灶的數(shù)目及大小、AFP值、HBsAg陽性率、肝硬化%、肝功能Child分級(jí)、采取的手術(shù)方式，3組之間具有可比性，但差異均無顯著性。2.方法：在81例肝癌根治性切除術(shù)中，53例經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈并固定，23例還同時(shí)經(jīng)被擴(kuò)張的臍靜脈插管至

10、門靜脈左干并固定。將肝動(dòng)脈導(dǎo)管和門靜脈導(dǎo)管的另一端連接穿刺藥盒，分別埋于右上腹和左上腹皮下并固定。53例在術(shù)后4周待肝功能恢復(fù)正常時(shí)行HACE方案：Lipiodol 10 ml、5-氟尿嘧啶(5-Fu) 500 mg、絲裂霉素（MMC）10 mg、阿霉素（ADM）30 mg、慶大霉素80 000U混懸液，其中23例在術(shù)后2周先行PVC（方案：5-Fu 500 mg、ADM 30 mg）。囑患者在術(shù)后每23個(gè)月定期回醫(yī)院復(fù)查AFP定量、B超或CT及胸片等。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)灶的數(shù)目、大小、部位的不同以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時(shí)行復(fù)發(fā)肝癌的再切除、HACE、PVC或無水酒精注射等治療。全部患者均隨訪

11、3年以上。表181例肝癌根治性切除患者的一般資料項(xiàng)目組組組例數(shù)233028年齡（歲）491351124816性別男162120女798癌灶數(shù)目單個(gè)192524多個(gè)454癌灶包膜+131716-101312癌灶大小（cm）5152018581010AFP（g/L）2023240012151540091211HBsAg+141816-91212合并肝硬化+151918-81110手術(shù)方式局部切除162020肝段切除576肝葉切除232肝功能Child分級(jí)A152019B8109注：各組比較，P0.05 3.統(tǒng)計(jì)分析：復(fù)發(fā)率比較用2檢驗(yàn)，累計(jì)生存率用Kaplan-Meier法計(jì)算，多因素分析用Cox

12、-Model方法。結(jié)果1. 3組患者術(shù)后1，2，3，5年的復(fù)發(fā)率：肝癌根治性切除術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率，組(4.4%)和組(6.8%)均明顯低于組(14.3%)，但組與組之間的差異無顯著性；術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率，組(8.7%)顯著低于組(20.0%)和組(28.6%)，而組與組之間的差異無顯著性；術(shù)后3年和5年的復(fù)發(fā)率，3組之間的差異均無顯著性。結(jié)果表明，在肝癌根治性切除后，聯(lián)合HACE和PVC能有效地降低術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率，單純HACE只能降低術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率，但HACE或聯(lián)合PVC未能降低術(shù)后遠(yuǎn)期（3年以上）的復(fù)發(fā)率。2. 3組患者術(shù)后肝功能情況：分別有7，9，8例發(fā)生肝功能不全，經(jīng)過護(hù)肝治療，肝功能

13、均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均無死亡者，術(shù)后3年內(nèi)共有33例出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，與術(shù)后復(fù)發(fā)的有關(guān)因素見表2 ?？梢姡伟┣谐g(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)與患者肝癌癌灶的數(shù)目、大小、有無包膜及AFP水平有關(guān)。表233例肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)（3年以內(nèi)）的各種因素項(xiàng)目例數(shù)復(fù)發(fā)例數(shù)復(fù)發(fā)率(%)性別男572340.4女241041.7癌灶數(shù)目單個(gè)682333.8多個(gè)131076.9*癌灶包膜+461226.1-352160.0*癌灶大小(cm)5531426.45281967.9*AFP（g/L）400491428.6400321959.4*HBsAg+482143.8-331236.4合并肝硬化+522342.3-291

14、137.9手術(shù)方式局部切除562341.1肝段切除18738.9肝葉切除7342.9肝功能Child分級(jí)A542138.9B271244.4* P0.053.3組患者術(shù)后1，2，3，5年的生存率：肝癌根治性切除術(shù)后的1年生存率，組(100%)和組(96.7%)均顯著高于組(85.7%)，但組與組之間的差異無顯著性；2年生存率，組(91.3%)明顯高于組(80.0%)和組(75.0%)，而組與組之間的差異無顯著性；3年和5年生存率，3組之間的差異均無顯著性。結(jié)果表明，在肝癌根治性切除術(shù)后，聯(lián)合HACE和PVC可明顯提高12年生存率，而單純HACE僅能提高1年生存率，但HACE或聯(lián)合PVC不能提高

15、術(shù)后遠(yuǎn)期（3年以上）生存率。 討論1.肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)理的探討：原發(fā)性肝癌的生物學(xué)特性是多中心性發(fā)生和癌細(xì)胞容易早期侵犯門靜脈分支，并經(jīng)門靜脈肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)有的影像學(xué)檢查方法如B超、CT、MRI或肝功能造影（DSA），對(duì)肝臟占位病灶的分辨率有一定的限度，即使采用超化碘油肝動(dòng)脈造影后的計(jì)算機(jī)斷層掃描（LP-CT），也只能發(fā)現(xiàn)0.5cm的腫瘤2，而對(duì)于0.3 cm的微小肝癌和門靜脈微小癌栓，目前的影像學(xué)檢查手段還難以發(fā)現(xiàn)，以至術(shù)中容易殘留這些微小病灶，這是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因3。此外，在肝癌切除的手術(shù)過程中，因分離、擠壓肝癌病灶，可使癌細(xì)胞脫落，進(jìn)入門靜脈分支，并經(jīng)擬保留肝葉或肝段的門靜脈分

16、支廣泛播散到擬保留的肝組織內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)4。李錦清等認(rèn)為，癌灶5 cm、無包膜、有門脈侵犯及有癥狀和體征的肝癌患者，在肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較大5。肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)（6個(gè)月以內(nèi)）的患者，術(shù)前的AFP明顯升高（1 000 g/L）6。我們認(rèn)為，對(duì)于無門脈癌栓的肝癌患者，癌灶5 cm、無包膜、多個(gè)癌灶及AFP400 g/L是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。2.肝癌切除術(shù)后聯(lián)合HACE和PVC的意義：肝癌的生物學(xué)特性決定了即使是根治性切除，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)。Imaoka等7認(rèn)為，在可以切除的肝癌患者手術(shù)前采用HACE或選擇性門靜脈栓塞（selective embolization of portal

17、vein, SEPV）8有助于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。但多數(shù)人持反對(duì)意見9。李錦清等5研究證明，在肝癌根治性切除后輔加HACE，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。因?yàn)楦伟┎≡詈烷T脈癌栓是由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，而且微小癌灶和門脈微小癌栓（尤其是門靜脈內(nèi)游離的肝癌細(xì)胞）主要由門靜脈供血10，所以在肝癌切除后，如果單純采用HACE來降低復(fù)發(fā)率和提高生存率，與聯(lián)合應(yīng)用HACE和PVC相比，效果差。本研究結(jié)果證明了這一觀點(diǎn)，但由于我們?cè)谛g(shù)后只做了一次HACE和PVC，遠(yuǎn)期（3年以上）的效果還不理想。因此，我們建議，在肝癌根治切除術(shù)后，需要定期（每3個(gè)月）、反復(fù)多次進(jìn)行預(yù)防性HACE或PVC，才有望降低術(shù)后遠(yuǎn)期

18、的復(fù)發(fā)率和提高生存率。3.肝癌切除術(shù)后聯(lián)合HACE和PVC的時(shí)期及適應(yīng)證：我國80%的原發(fā)性肝癌患者合并肝硬化，部分患者在肝癌切除術(shù)后將出現(xiàn)短暫的肝功能不全，但經(jīng)過護(hù)肝治療，多數(shù)在一個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)正常。有作者主張，在肝癌根治性切除術(shù)后34周輔加HACE最合適，因?yàn)榇藭r(shí)患者的肝功能基本上已恢復(fù)正常，而殘癌仍較小5。本組在肝癌根治性切除術(shù)后4周采用HACE 53例，其中23例在術(shù)后2周還先做了PVC，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者均無死亡，說明應(yīng)用這些方法預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是安全的。我們認(rèn)為，在肝癌根治性切除術(shù)后，有下列情況者應(yīng)該輔加HACE和PVC來預(yù)防復(fù)發(fā)：(1)癌灶5 cm、無包膜、多個(gè)癌灶及AFP400 g

19、/L的患者。(2)AFP陽性的患者，在術(shù)后2周AFP下降不明顯或降至正常后又回升。(3)AFP陰性的患者，在術(shù)后出現(xiàn)AFP水平升高。作者單位：黎洪浩（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣州，510120）區(qū)慶嘉（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣州，510120）陳積圣（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣州，510120）宋爾衛(wèi)（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣州，510120）王捷（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣州，510120）參考文獻(xiàn)：1周信達(dá)，湯釗猷，余業(yè)勤，等.肝癌預(yù)后變遷及提高療效途徑. 中華腫瘤雜志，1996，18：211-213.2陳敏山，李錦清，李國輝

20、.影響小肝癌切除術(shù)預(yù)后的臨床因素.中華腫瘤雜志，1994，16：225-227.3Kosuge T, Makuuchi M, Takayama T, et al. Long-tern results after resection of hepatocellular carcinoma: experience of 480 cases. Hepato-Gastroenterol, 1993,40:328-332.4Yamanaka N, Okamoto E, Fujihara S, et al. Do the tumor cells of hepatocellular carcinomas dislodge into the portal venous stream during hepatic resection? Cancer, 1992,70:2261-2267.5李錦清，張亞奇，張偉章，等.栓塞化療在肝癌切除術(shù)后的價(jià)值.中華腫瘤雜志，1994，16：387-389.6Ikeda Y, Kajiyama K, Adachi E, et al. Early recurrence a