深靜脈血栓的預防新進展

1、作者簡介:陳潔瑜(1983-,女,本科,碩士在讀,主管護師,現(xiàn)工作單位溫嶺市第一人民醫(yī)院.收稿日期:2014-07-08通信作者:黃麗華,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院·綜述·深靜脈血栓的預防新進展陳潔瑜,黃麗華(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310003關(guān)鍵詞:深靜脈血栓;預防;護理d o i :10.3969/j.i s s n .1671-9875.2014.11.007中圖分類號:R 473.54文獻標識碼:A 文章編號:1671-9875(201411-1040-04深靜脈血栓形成(d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s

2、,D V T 是靜脈血栓栓塞的一種形式,是栓子在身體其中一條深靜脈尤其是髂靜脈、股靜脈或主要的上肢靜脈內(nèi)發(fā)生、發(fā)展。這些栓子能從靜脈壁脫離,穿過心臟,嵌入肺動脈,導致潛在的肺栓塞1。在美國,DV T 的年發(fā)病率約為0.1%2,我國DV T 的發(fā)病率甚高,是住院患者常見的并發(fā)癥之一。有調(diào)查顯示3,患者髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未采取預防措施,D V T 發(fā)病率可達42.6%48.4%,與西方國家持平。因此,護士早期、準確地評估患者病情,并據(jù)此給出恰當?shù)念A防措施以減少D V T 的發(fā)生顯得尤為重要。目前,國內(nèi)外關(guān)于D V T 的預防有各種不同形式的措施,現(xiàn)綜述如下。1機械預防1.1機械預防方法的類型對低危

3、或有出血并發(fā)癥的中危患者,美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會建議使用機械性預防方法4。機械性預防方法包括早期活動、使用等級壓縮襪(gr a d u a t e d c o m p r e s s i o n s t o c k i n g ,G C S 、運用間歇充氣加壓裝置(i n t e r m i t -t e n t p n e u m a t i c c o m pr e s s i o n ,I P C 、持續(xù)被動運動(c o n t i n u o u s p a s s i v e m o t i o n ,C P M 和電刺激等,此外,國內(nèi)還使用其他一些儀器,如抗血栓壓力帶(TE D 、空氣

4、壓力波治療儀、循環(huán)驅(qū)動儀、電腦康復儀和穴位按摩來預防D V T 。1.1.1早期活動唐泓源等5認為每天進行每2h1次、每次5m i n 的主動深呼吸練習,踝關(guān)節(jié)主動或被動背伸、跖屈和內(nèi)翻、外翻活動,腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩,臀大肌等長收縮訓練,能減輕關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后D V T 的相關(guān)癥狀并可降低血液高凝狀態(tài),有效降低D V T 的風險。對婦科腫瘤術(shù)后患者,術(shù)畢返回病房即雙下肢推拿,每次20m i n ,間隔1h 推拿1次,連續(xù)3次,以后每日2次;術(shù)后2h 指導患者做下肢體操,每1h 進行1次,直至能下床自由活動。該運動方式能有效預防婦科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,是預防D V T

5、 簡單有效的措施6。不同文獻關(guān)于活動的方式、量及頻率有不同的說法。通過早期活動的方式來預防D V T 的效果,在很大程度上也取決于患者的理解和意愿,以及護士的宣教。1.1.2G C S S a c h d e v a 等7認為,從術(shù)前即穿GC S 直到患者出院或能完全自主活動,能有效減少住院患者D V T 的發(fā)生風險。對于急性腦卒中患者,兩側(cè)下肢均使用G C S 能降低約三分之一的血栓發(fā)生率8。而G C S 有膝下和大腿兩種長度的類型,其作用也有區(qū)別。患者穿戴膝下的G C S 能減少約50%的后血栓綜合征9;但大腿長度的GC S 并不降低急性腦卒中后D V T 的風險,相反,皮膚破損、潰瘍、水

6、泡以及皮膚壞死等并發(fā)癥卻更加普遍而且嚴重10。更有研究發(fā)現(xiàn)11,大腿長度的G C S 使下肢彎曲,壓力增加抑制了血流,會引起下肢缺血,反而增加了血栓的風險。但對腦卒中后患者,穿膝下G C S 雖然皮膚破損等并發(fā)癥相對少,但中央型D V T 發(fā)生得更多12。S a ji d 等13做了一項M e t a 分析,膝蓋長度與大腿長度的G C S ,對預防住院患者術(shù)后D V T 的有效性方面無明顯差異,因此建議對于臥床患者適當使用大腿長度的G C S ,而可以走動的患者穿膝蓋長度的G C S 會更舒適。在臨床上,G C S 的選擇可能更多地受患者的依從性、使用是否便捷以及費用等因素影響。1.1.3I

7、P C I P C 能降低約60%的術(shù)后D V T 風·0401·護理與康復2014年11月第13卷第11期險14。I P C裝置有不同的類型,其樣式、泵的壓力循環(huán)模式、循環(huán)時間、循環(huán)方式、充氣及放氣持續(xù)時間都是不同的。根據(jù)壓縮部位不同,可以有足泵、足-小腿泵、小腿-大腿泵等。動靜脈脈沖系統(tǒng)的足泵是其中一種I P C裝置,全髖置換術(shù)后患者使用該足泵使D V T發(fā)病率更低、出血量更少、減輕大腿腫脹更明顯,比低分子肝素更加有效且安全15。而大腿-小腿充氣加壓對減輕全髖置換術(shù)后早期大腿腫脹比足部加壓裝置更有效16。相比連續(xù)圓周壓縮(S C D的形式,快速膨脹、不均勻壓縮(R I

8、A C的裝置會使小腿有更快的靜脈流速, D V T發(fā)生率更少17。戴蓮等18對I P C的使用頻率做了對照研究,認為I P C每天使用3次,1h/次,間隔6h,相比7002100持續(xù)使用,每2h休息20m i n,在D V T發(fā)生率、術(shù)后出血、消除肢體腫脹程度方面無顯著差異,但患者的舒適感增加、功能鍛煉時間增加,有利于節(jié)約護理人力資源、減少醫(yī)療費用,從而提高患者治療依從性和護理效率。由于標準的I P C裝置需要患者臥床才能使用,因此許多可以離床活動的患者對該種裝置依從性很差,另一種新的小型便攜式充氣加壓裝置就很好地解決了這一問題,該裝置可以在患者行走時使用,不論是在急診、手術(shù)室、I C U,還

9、是其他護理單元,這種小型的便攜式裝置都具有更高的依從性,同時也提供了更好的D V T預防措施19。B e n-G a l i m等20認為這種小型的、可移動的I P C裝置與普通的I P C對關(guān)節(jié)置換患者預防D V T是同樣有效的,而且小型的I P C可以持續(xù)使用,并可以帶回家,因此可以縮短患者住院時間,減少住院費用。1.1.4C P MC P M機能有效地改善局部血液循環(huán),消除肢體腫脹、疼痛,促進肢體功能的恢復。F u c h s等21用A r t h r o f l o w儀(一種C P M治療儀,針對創(chuàng)傷患者做了一項隨機對照試驗,該儀器模仿血管收縮,增加了靜脈血的容量和速度,有效降低了D

10、 V T的發(fā)生,且沒有相關(guān)的并發(fā)癥。但也有研究表明22,C P M對降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成是無效的。國內(nèi)有研究認為23,下肢骨折術(shù)后48h拔除引流管開始使用C P M機,起始角度為040°,每日增加10°,每日至少2h,持續(xù)2周,有利于減少下肢D V T。C P M機操作簡便,使患者被動功能鍛煉更到位,將C P M機結(jié)合主動活動,能有效預防D V T的發(fā)生。1.1.5電刺激電刺激是激活小腿肌肉泵的有效方法,可增加血流速度和容量,而這兩項正是預防D V T的關(guān)鍵因素。當給予28次/m i n的刺激時,可以使血流達到最大峰值;而隨著每分鐘刺激次數(shù)的增加(2120次,血容量

11、也隨之增加24。短時間的臥床休息會明顯減少下肢血流,這有可能會引發(fā)D V T,而電刺激小腿肌肉能明顯改善下肢血流,并能減輕臥床休息的影響25。為防止老年患者手術(shù)后臥床期發(fā)生D V T,國內(nèi)在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用太沖+足三里穴位電刺激的方法,能加快下肢血流速度,有效預防下肢D V T,具有安全、有效和簡便的特點26。C z y r n y等27試驗結(jié)果顯示,短期的足部電刺激與及膝的I P C在增加股靜脈、腘靜脈血流速度同樣有效,因此足部電刺激是預防D V T的有效方法。但也有研究認為電刺激療法對創(chuàng)傷患者是無效的28。1.2機械預防方法的選擇選擇哪一種機械預防措施,尤其是術(shù)后患者,很大程度上與患者

12、的依從性以及措施是否恰當有關(guān)。I P C能預防D V T,而G C S雖然具有快速充氣、高壓、分階段連續(xù)的間歇加壓系統(tǒng),但并沒有證據(jù)表明這些特性能對預防有效29。N a c c a r a t o等30認為,對急性腦卒中患者,不建議常規(guī)使用G C S和I P C來預防D V T,建議需平衡血栓的風險以及干預措施的好處。機械預防雖被廣泛使用,但對重癥患者的D V T預防卻未見效果31。護士在臨床工作中需不斷評估患者的風險,選擇恰當?shù)念A防措施。2機械和藥物聯(lián)合預防機械預防與藥物預防各有優(yōu)勢。對于D V T 高危患者,美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會建議使用機械和藥物聯(lián)合預防4。K a k k o s等32做了一

13、項M e t a分析,對高?；颊?相比單一形式的預防,I P C聯(lián)合藥物能大大降低D V T的發(fā)生。國內(nèi)研究也顯示33,對老年近端股骨骨折的患者,聯(lián)合藥物、C P M機以及足踝主動、被動環(huán)轉(zhuǎn)運動可以減少D V T的發(fā)生率。但對于急性脊髓損傷患者,I P C聯(lián)合低分子肝素與單一形式的預防在療效上并無明顯差異34。有研究證實,膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者注射低分子肝素1周與使用G C S1周相比,前者明顯降低D V T發(fā)生率35。脊柱手術(shù)患者使用藥物預防的效果明顯優(yōu)于機械預防,但暴露出更大的硬膜外血腫的風險36。也有研究發(fā)現(xiàn)37,全髖置換術(shù)后采用移動壓縮裝置與注射低分子肝素相比,能顯著減少出血,而在預防血栓方

14、面效果相似。在下肢長管狀·141·護理與康復2014年11月第13卷第11期骨內(nèi)固定手術(shù)后采用動靜脈泵及阿司匹林治療均能有效降低血栓發(fā)生率,而動靜脈泵可有效促進下肢長管狀骨術(shù)后水腫消除38?；颊咴摬扇∧姆N預防措施,是否采用聯(lián)合預防,護士需綜合考慮其有效性和安全性,而對一些高風險的特定人群需給出更安全的預防模式。3預防時間延長預防時間可否避免D V T 發(fā)生一直是國內(nèi)外學者研究的問題之一。S h a r m a 等39認為,急性內(nèi)科疾病患者出院后延長抗凝預防時間可以減少D V T 、肺栓塞,但出血相關(guān)事件卻明顯增加。C a m pb e l l 等40也發(fā)現(xiàn)6個月的抗凝治療相

15、比3個月的弊大于利,D V T 發(fā)生率無明顯減少,而出血并發(fā)癥明顯增多。G C S 及I P C 裝置早期持續(xù)應用效果較好,超早期即從術(shù)前3d 開始單獨使用I P C 與術(shù)后開始使用相比,具有很大的優(yōu)越性,其可以在不增加患者圍手術(shù)期出血量的情況下,降低患者術(shù)后血清D-二聚體濃度水平,并顯著減少D V T的發(fā)生41。陳東峰等42研究表明,術(shù)后使用低分子肝素聯(lián)合麻醉開始時使用I P C 以預防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后D V T 發(fā)生的效果優(yōu)于術(shù)畢回到病房再使用I P C ,且安全性高。研究證實43-44,主動及被動活動也適合早期進行,術(shù)后第2天即開始早期功能鍛煉能明顯減少下肢骨折術(shù)后患者D V T 的發(fā)生

16、率;人工全膝置換術(shù)后,持續(xù)被動活動宜在術(shù)后23d 開始,可以減少術(shù)后出血,減輕被動功能鍛煉時的疼痛。為提高D V T 預防效果,建議早期、持續(xù)活動并使用相應機械預防措施,而對藥物預防在使用期間需監(jiān)測相關(guān)出血并發(fā)癥。4結(jié)語D V T 一旦形成,將需要長時間的治療,并可能導致致命的肺栓塞,因此D V T 重在早期預防。護士與患者的接觸時間最多,可以早期評估患者的風險并提出相應的預防措施,包括機械預防、藥物預防和聯(lián)合預防。預防期間,護士可持續(xù)不斷地進行風險評估,觀察機械預防的效果,監(jiān)測藥物使用期間的并發(fā)癥。同時,護士對患者進行健康教育,向患者說明預防的重要性及預防方法,增強患者依從性。因此,護士在D

17、 V T 的預防方面扮演了重要角色。目前,針對護士尚無系統(tǒng)的最佳的DV T 預防方法,有必要從循證的角度對現(xiàn)有的研究進行評價,以找到更好的D V T 預防方法。參考文獻:1M o s b y .M o s b y 's D i c t i o n a r y o f M e d i c i n e ,N u r s i n g a n d H e a l t h P r o f e s s i o n s Z .7t h e d .S t X o u i s ,M o :M o sb y ,2006:115-116,520.2G o A S ,M o z a f f a r i a n

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19、 i a D A ,W r e n S M ,e t a l .P r e v e n t i o n o f V T E i n n o n o r t h o p e d i c s u r g i c a l p a t i e n t s :a n t i t h r o m b o t i c t h e r a p y a n d p r e v e n t i o n o f t h r o m b o s i s ,9t h e d :A m e r i c a n C o l l e g e o f C h e s t P h y s i c i a n s E v i d

20、e n c e-B a s e d C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e s J .C h e s t ,2012:141(2S u p pl :e 227S -77S .5唐泓源,張黎明,皮紅英,等.系統(tǒng)早期活動方案降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風險的研究J .中華護理雜志,2007,42(11:965-968.6李玲珠,蔡群喜,張蔚卿.下肢推拿及下肢體操預防婦科惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成的效果觀察J .護理與康復,2009,8(2:149-150.7S a c h d e v a A ,D a l t o n M ,A m a

21、r a g i r i S V ,e t a l .E l a s t i c c o m pr e s -s i o n s t o c k i n g s f o r p r e v e n t i o n o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s J .C o -c h r a n e D a t a b a s e S ys t R e v ,2010,7(7:1-53.8S p r i g g N ,G r a y L J ,B a t h P M ,e t a l .C o m p r e s s i o n s t o c k i n g s

22、 a n d t h e p r e v e n t i o n o f s y m p t o m a t i c v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m :d a t a f r o m t h e t i n z a p a r i n i n a c u t e i s c h e m i c s t r o k e t r i a l J .J S t r o k e C e r e b r o v a s c D i s ,2005,14(5:203-209.9P r a n d o n i P ,L e n s i n g AW ,P

23、r i n s MH ,e t a l .B e l o w-k n e e e l a s t i c c o m p r e s s i o n s t o c k i n g s t o p r e v e n t t h e p o s t -t h r o m b o t i c s y n -d r o m e :a r a n d o m i z e d ,c o n t r o l l e d t r i a l J .A n n I n t e r n M e d ,2004,141(4:249-256.10D e n n i s M ,S a n d e r c o c k

24、 P A ,R e i d J ,e t a l .E f f e c t i v e n e s s o f t h i gh -l e n g t h g r a d u a t e d c o m p r e s s i o n s t o c k i n g s t o r e d u c e t h e r i s k o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s a f t e r s t r o k e (C L O T S t r i a l 1:a m u l -t i c e n t r e ,r a n d o m i s e d c o

25、 n t r o l l e d t r i a l J .L a n c e t ,2009,373(9679:1958-1965.11S t e e l S ,P e a c o c k R ,C l i n i c a l L .U s i n g c r i t i c a l l y a p p r a i s ed t o p i c s t o i n f o r m n u r s i n g p r a c t i ce i n D V T p r e v e n t i o n u s i n g g r a d u a t e d c o m p r e s s i o

26、n s t o c k i n g s J .J o u r n a l of O r t h o p a e d i c N u r s i ng ,2005,9(4:211-217.12T h e C L O T S (C l o t s i n L e g s O r s T o c k i n gs a f t e r S t r o k e T r i a l C o l l a b o r a t i o n .T h i g h-l e n g t h v e r s u s b e l o w-k n e e s t o c k i n g s f o r d e e p v

27、e n o u s t h r o m b o s i s p r o p h y l a x i s a f t e r s t r o k e :a r a n -d o m i z e d t r i a l J .A n n I n t e r n M e d ,2010,153(9:553-562.13S a j i d M S ,D e s a i M ,M o r r i s RW ,e t a l .K n e e l e n gt h v e r s u s t h i g h l e n g t h g r a d u a t e d c o m p r e s s i o

28、 n s t o c k i n g s f o r p r e v e n t i o n o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s i n p o s t o p e r a t i v e s u r g i c a l p a t i e n t s J .E u r J V a s c E n d o v a s c S u r g ,2006,32(6:730-736.14U r b a n k o v a J ,Q u i r o z R ,K u c h e r N ,e t a l .I n t e r m i t t e n t pn

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