胸腔積液的診斷和治療ppt課件

1、Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital2 臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔 單層間皮細胞覆蓋的疏松結(jié)締組織單層間皮細胞覆蓋的疏松結(jié)締組織 胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓 正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體:5-15ml，起潤滑作，起潤滑作用用Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital3 胸液從胸壁體循環(huán)毛細血管濾過到胸壁間質(zhì)進入胸膜腔胸液從胸壁體循環(huán)毛細血管濾過到胸壁間質(zhì)進入胸膜腔 主要由壁層胸膜淋巴管引流主要由壁層胸膜淋巴管引流 胸液的形成超過淋

2、巴管的最大引流量時，胸液的交換取胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital4 胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚 分為滲出液和漏出液分為滲出液和漏出液 漏出液：與影響胸液形成和吸收的因素改變有關，漏出液：與影響胸液形成和吸收的因素改變有關，毛細血管通透性正常毛細血管通透性正常 滲出液：毛細血管和胸膜通透性發(fā)生改變滲出液：毛細血管和胸膜通透性發(fā)生改變Dr.ZHANG Wei, Peking Univ.

3、1st. Hospital5 胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不全全 胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥白血癥Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital6 胸膜毛細血管通透性增加：炎癥胸膜毛細血管通透性增加：炎癥 淋巴引流障礙：腫瘤淋巴引流障礙：腫瘤Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital7漏出液漏出液滲出液滲出液充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（90%）結(jié)核（結(jié)核（ 46.7%）肝硬化肝硬化惡性胸水（惡性胸水（ 28.2%）腎病綜合征腎病綜合征

4、肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析膿胸膿胸縮窄性心包炎縮窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞結(jié)締組織病結(jié)締組織病粘液性水腫粘液性水腫病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不張急性肺不張石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs綜合征綜合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒癥尿毒癥慢性肺不張慢性肺不張結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病藥物性胸水藥物性胸水心梗后綜合征心梗后綜合征Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital8 胸膜性胸痛和咳嗽胸膜性胸痛和咳嗽 呼吸困難呼吸困難 其他癥狀其他癥狀 發(fā)熱肺炎、膿胸、結(jié)核性胸膜炎）發(fā)熱肺炎、膿胸、結(jié)核性胸膜炎） 咯血肺癌、肺栓塞、結(jié)核）咯血肺癌、肺栓塞、

5、結(jié)核） 體重減輕惡性腫瘤、結(jié)核）體重減輕惡性腫瘤、結(jié)核） 腹水腹水 浮腫浮腫 其他心功能不全的癥狀其他心功能不全的癥狀Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital9 體征：體征：200-300ml以上時以上時 氣管向健側(cè)偏斜氣管向健側(cè)偏斜 患側(cè)胸廓飽滿患側(cè)胸廓飽滿 患側(cè)呼吸動度減弱患側(cè)呼吸動度減弱 語顫減弱或消失語顫減弱或消失 叩診為濁音或?qū)嵰暨翟\為濁音或?qū)嵰?呼吸音和語音傳導減弱或消失呼吸音和語音傳導減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音胸水少時）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音胸水少時）Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital1

6、0Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital11 胸腔后部呈新月胸腔后部呈新月形的液體樣密度形的液體樣密度,密度均勻密度均勻,邊緣整邊緣整齊齊Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital12 定位定位100ml） 無回聲區(qū)無回聲區(qū) 觀察胸膜腔的病變觀察胸膜腔的病變 引導穿刺、活檢引導穿刺、活檢Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital13結(jié)合病史特點和體征判斷結(jié)合病史特點和體征判斷 胸穿抽液胸穿抽液: :首先鑒別是漏出液還是滲出液首先鑒別是漏出液還是滲出液 如果為漏出液，無需進一步檢

7、查：病如果為漏出液，無需進一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 如果為滲出液，如果為滲出液， 需要進一步檢查明確需要進一步檢查明確病因病因Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital14 胸腔穿刺具有極重要的診斷意義并能迅速減胸腔穿刺具有極重要的診斷意義并能迅速減輕癥狀輕癥狀 一切一切1cm的不明原因胸水都應做胸腔穿刺的不明原因胸水都應做胸腔穿刺 懷疑膿胸或血胸時應立即穿刺懷疑膿胸或血胸時應立即穿刺Dr.ZHANG Wei, Peking Univ.

8、1st. Hospital15氣味：厭氧菌感染氣味：厭氧菌感染外觀：外觀：膿性或渾濁膿性或渾濁血性：惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷血性：惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤50%、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷25%、結(jié)核等、結(jié)核等比重：比重：1.018粘蛋白定性試驗粘蛋白定性試驗Rivalta試驗）試驗）Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital16 滲出液：滲出液：500106/L 分類反映胸膜受損的機制和時間分類反映胸膜受損的機制和時間 中性粒細胞為主：反映胸膜急性炎癥過程中性粒細胞為主：反映胸膜急性炎癥過程 有肺實質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺梗

9、塞、結(jié)核性有肺實質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺梗塞、結(jié)核性 無肺實質(zhì)陰影：早期結(jié)核性、石棉性、急性胰腺炎無肺實質(zhì)陰影：早期結(jié)核性、石棉性、急性胰腺炎 單核細胞為主：結(jié)核性、腫瘤單核細胞為主：結(jié)核性、腫瘤Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital17p外觀外觀 pRivalta試驗：陽性試驗：陽性 p細胞數(shù)：細胞數(shù)：500106/Lp比重：比重： 1.018p蛋白含量：蛋白含量： 2530g/LDr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital18Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital1

10、9 預后和治療預測價值預后和治療預測價值 常與低葡萄糖值同時存在常與低葡萄糖值同時存在 肺炎旁胸水：肺炎旁胸水：pH7.2：胸管引流：胸管引流 惡性胸水：惡性胸水：pH7.3：腫瘤負荷重、生存期短：腫瘤負荷重、生存期短Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital20 3.3mmol/L：肺炎旁胸水、膿胸、類風濕性：肺炎旁胸水、膿胸、類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)炎、SLE、結(jié)核、惡性腫瘤、結(jié)核、惡性腫瘤 肺炎旁胸水：提示需置管引流肺炎旁胸水：提示需置管引流 惡性胸水：提示預后差惡性胸水：提示預后差Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hosp

11、ital21 胸水胸水ADA升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好指升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好指標標 敏感性敏感性90-100%，特異性，特異性85-95%，以淋巴，以淋巴細胞為主的滲出液時特異性可大于細胞為主的滲出液時特異性可大于95%Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital22 簡單、侵入性小的診斷惡性胸水方法簡單、侵入性小的診斷惡性胸水方法 約約60%惡性胸水陽性惡性胸水陽性 需要重復檢查需要重復檢查Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital23 結(jié)核菌結(jié)核菌 涂片抗酸染色：陽性率約涂片抗酸染色：陽性率約10% 結(jié)核培養(yǎng)：

12、陽性率約結(jié)核培養(yǎng)：陽性率約30% 需氧及厭氧培養(yǎng)：肺炎旁胸水陽性率需氧及厭氧培養(yǎng)：肺炎旁胸水陽性率40%Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital24 CEA: 20g/L，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示惡性胸液，提示惡性胸液 其他腫瘤標志物意義不明其他腫瘤標志物意義不明 多指標聯(lián)合應用多指標聯(lián)合應用Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital25 Tomlinson JR. Semin Respir Med 1987; 9:30 6. 2893例，14個研究 結(jié)核診斷率75%，惡性腫瘤診斷率57%Abrams

13、針針Cope針針Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital26 可在手術室外進行 不需全麻和單肺通氣 自主呼吸下進行 單個開口 手術時間短、費用低、住院時間短 診斷陽性率接近100% 并發(fā)癥少，平安Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital27Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital28 第二常見肺外結(jié)核，發(fā)生率美國第二常見肺外結(jié)核，發(fā)生率美國4%、西班牙、西班牙23% 國內(nèi)滲出性胸腔積液最常見原因國內(nèi)滲出性胸腔積液最常見原因 結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生

14、于原發(fā)感染后6-12周周Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital29l 多見于青壯年多見于青壯年28歲）歲）l 常為單側(cè)，小量至中等量積液常為單側(cè)，小量至中等量積液l 胸膜性胸痛胸膜性胸痛(75%)，干咳，干咳(70%)l 急性起病，可伴有結(jié)核中毒癥狀、急性起病，可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性皮試強陽性 l 胸膜易粘連，胸水易形成包裹胸膜易粘連，胸水易形成包裹 l 胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA45U/L，胸水，胸水涂片、培養(yǎng)陽性率低涂片、培養(yǎng)陽性率低 l 胸膜活檢陽性率：胸膜活檢陽性率：60%80% l 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital30l一般治療一般治療 l抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療l積極胸穿抽液積極胸穿抽液Dr.ZHANG Wei, Peki