外科急腹癥臨床診治

1、外科急腹癥臨床診治中圖分類號：R248.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：人患外科急腹癥多較兇險(xiǎn)，因其全身各系統(tǒng)功能低，對疾病的反應(yīng)性差。易造成臨床誤診誤治，又因其往往伴有心，腎，肺等重要器官疾病，更增加了手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。人往往就診時(shí)間晚，診斷不及時(shí)，療效不夠滿意。因此，只有充分認(rèn)識人的生理病理和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，才能正確診斷，及時(shí)處理，提高療效。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)收集病史，不遺漏，體檢需全面系統(tǒng)，時(shí)刻想到人的外科常見病和好發(fā)病，也要注意常見的伴隨病。常規(guī)檢查應(yīng)包括胸透和心電圖，生化全套及空腹血糖采用無損傷性檢查，對繁雜或損傷性檢查應(yīng)慎重選擇，手術(shù)應(yīng)力求時(shí)間短，簡單有效，作者本科自19922006年共收治外科急

2、腹癥228例，就臨床診治特點(diǎn)介紹如下：1 臨床資料1.1 一般資料本組男性153例，女性75例，年齡最大82歲。發(fā)病至入院時(shí)間最短10小時(shí)，最長達(dá)10天。痊愈183例，好轉(zhuǎn)26例，死亡19例，死亡率為8.33%。1.2 病因與年齡分布關(guān)系，見附表。附表病因與年齡分布1.3 診治體會急腹癥的特點(diǎn)是：（1）細(xì)胞免疫，體液免疫對外源性抗原產(chǎn)生抗體能力相減低，又容易產(chǎn)生自身抗體削弱了人抗病和耐受手術(shù)能力。（2）人對疼痛反應(yīng)遲鈍，癥狀輕隱蔽不典型，甚至發(fā)生穿孔。（3）人常伴有一種或多種慢性疾病，如慢性支氣管炎，肺氣腫，心血管病，糖尿病，貧血等。（4）修復(fù)能力差，（5）年齡越大，就診率約低，發(fā)病至就診時(shí)間

3、越長，死亡率越高。急性闌尾炎，由于闌尾組織呈生理老化，管腔狹窄，粘膜層菲薄血管為終末血管，一旦發(fā)炎極易引起穿孔。闌尾炎癥狀不典型，腹痛較輕，起始緩，往往僅有腹部不適，轉(zhuǎn)移性腹痛不顯著，全身癥狀也較輕，局限性右下腹痛，腹肌緊張及反跳痛較輕，甚至穿孔后也僅有1/31/2病人有較明顯的腹肌緊張和反跳痛。闌尾炎發(fā)病到就診晚，就診到入院晚，入院到手術(shù)晚，造成發(fā)生穿孔者多。因此，早期入院，早期確診，早期手術(shù)是治療性闌尾炎的關(guān)鍵。不論屬于哪一病理類型，診斷一旦明確，均應(yīng)采取手術(shù)。本組68例均經(jīng)手術(shù)切除闌尾，穿孔者需放引流，療效滿意，無1例死亡。人潰瘍病多有長期的潰瘍病史，穿孔前往往有潰瘍病加重的臨床表現(xiàn)。一

4、旦穿孔直徑往往在0.5CM以上，腹腔污染嚴(yán)重，加之，人多有動脈硬化，高血壓，穿孔如并發(fā)出血很難自行止血，穿孔也不易自行愈合。人腹腔肌肉薄弱，皮下脂肪較多，機(jī)體反應(yīng)遲鈍，潰瘍穿孔后腹痛，腹肌緊張,觸痛等腹膜刺激征不突出，所表現(xiàn)的范圍、程度也往往與實(shí)際病變不完全一致，所以需要借助其他手段來幫助診斷。（1）耐心的腹部聽診是簡單可靠的方法之一，連續(xù)腹部聽診1分鐘以上而無腸鳴音，說明腹膜炎癥明顯。（2）腹腔穿刺尤其重要，操作者應(yīng)注意穿刺角度、深度及方向，應(yīng)多個象限重復(fù)穿刺或改變體位來提高陽性率，多次腹刺陰性也不能否認(rèn)潰瘍病穿孔的診斷，必須進(jìn)行綜合分析判斷，以免漏診。（3）70%80%腹透或拍片膈下有游離

5、氣體，但不要讓腹腔有無游離氣體干擾了及時(shí)的診斷。潰瘍病穿孔是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥，必須早期診斷，早期手術(shù)，術(shù)式選擇根據(jù)情況而定。作者認(rèn)為：（1）病程已多年。一般情況好，無明顯腹膜炎，可做修補(bǔ)后胃大部分切除。（2）腹腔污染嚴(yán)重，一般情況差，病史短的穿孔，可采取穿孔修補(bǔ)術(shù)。（3）巨大潰瘍穿孔，修補(bǔ)有張力或同時(shí)伴有大出血者，應(yīng)做胃大部分切除。本組53例均行手術(shù)，其中十二指腸潰瘍穿孔27例，竇部穿孔5例，胃小彎穿孔7例，潰瘍惡變或癌性穿孔13例。穿孔修補(bǔ)18例，胃大部分切除35例，死亡4例，主要是就診時(shí)間太晚，手術(shù)離穿孔時(shí)太長，腹腔感染嚴(yán)重有關(guān)。急性膽囊炎是一種嚴(yán)重疾病，手術(shù)時(shí)間及術(shù)式選擇與治療效果有

6、密切關(guān)系。應(yīng)爭取在休克發(fā)生前，積極早期手術(shù)。因?yàn)椋?）反應(yīng)差疼痛較輕，臨床表現(xiàn)與病理改變往往不平行。（2）急性膽囊炎大多數(shù)屬潰瘍或蜂窩組織炎型，易穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。（3）本身不是手術(shù)禁忌證，大多數(shù)能耐受膽囊手術(shù)。（4）早期手術(shù)操作較為容易，易分離，出血少。（5）早期手術(shù)避免穿孔，如病人已發(fā)生休克，尤其是已合并AOSC時(shí)，更應(yīng)積極的抗休克，不論休克是否好轉(zhuǎn)，均應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷的進(jìn)行急診手術(shù)。膽囊切除術(shù)是首選術(shù)式，膽囊造瘺術(shù)僅適合于：病情十分嚴(yán)重，不能繼續(xù)耐受手術(shù)者。（2）膽道解剖不清，有引起出血或膽總管損傷者。（3）不能耐受全麻者。急性膽囊炎大多數(shù)并發(fā)膽總管和肝內(nèi)外膽管結(jié)石，及時(shí)有效的做膽囊切除

7、+膽總管引流術(shù)，效果比較滿意。本組43例中單純做膽囊造瘺術(shù)5例，單純做膽囊切除術(shù)14例，膽囊切除+膽總管引流術(shù)18例，膽囊造瘺+膽總管引流術(shù)6例。本組死亡8例，主要是發(fā)病至就診時(shí)間太長，并發(fā)AOSC所致。人長因消化功能紊亂導(dǎo)致腹脹、便秘、腹部不適，加之人對疼痛的敏感性差，以致發(fā)生腸梗阻而不被注意，因而就診時(shí)間較遲，有時(shí)接診醫(yī)師也易忽略，延誤診斷。消化道腫瘤是腸梗阻的常見原因之一，例如結(jié)腸或直腸腫瘤，早期的粘液血便常被忽略，以致內(nèi)科治療多時(shí)之后，逐漸出現(xiàn)慢性腸梗阻或完全性腸梗阻，剖腹術(shù)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，對腸梗阻不要忘記直腸指診。機(jī)體反應(yīng)低，有時(shí)自覺癥狀及局部體征很不典型，病情輕重常與臨床表現(xiàn)不符

8、合，完全性腸梗阻可以沒有明顯的腹痛，嘔吐及腸蠕動增強(qiáng)，有時(shí)較窄性腸梗阻，腸壞死，穿孔引起腹膜炎而沒有明顯的腹膜刺激證。因此對腸梗阻的診斷，首先要提高警惕，仔細(xì)詢問病史，重視局部表現(xiàn)的特點(diǎn)，有腹部手術(shù)史，即要考慮為粘連性腸梗阻，又要注意是否為較窄性腸梗阻。局部癥狀，全身表現(xiàn)及腹部的X線攝片三者綜合分析對診斷有重大意義。掌握手術(shù)探查指證，凡是明確診斷為較窄性腸梗阻，不管有無腸壞死，必須立刻手術(shù)，疑為較窄性者也應(yīng)偏重于早期積極手術(shù)，以免延誤。只要明確診斷為腸梗阻，應(yīng)在治療中密切觀察，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，腹腔穿刺如獲得血性液體，不宜等待。本組28例中，粘連性腸梗阻8例，腸套疊2例，死亡4例，主要是就診時(shí)間太遲，發(fā)生較窄性腸梗阻，腸壞死，感染性休克所致。嵌頓疝診斷不難確定，但人外環(huán)彈性差，疝囊頸纖維縮窄環(huán)及腹肌老化，血管彈性差，產(chǎn)生腸壞死者多見。故早期就診，早期手術(shù)是關(guān)鍵。手術(shù)中，先切開疝囊，吸盡滲液，防止流入腹腔引起感染，然后向外上方切開疝環(huán)，用手固定腸內(nèi)容物，解除壓迫，防止腸襻縮回腹腔，判斷腸管生肌后回納入腹腔，剝離疝囊至頸部，4號絲線荷包縫合，用7號絲線修補(bǔ)腹橫筋膜，重建內(nèi)環(huán)口，整個過程不需游離