小腸疾病診療規(guī)范

1、【病史采集】1腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對(duì)稱。4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！倔w格檢查】1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動(dòng)波。

2、不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na、K、Cl檢驗(yàn)，嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。2X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)可作鋇劑灌腸?！驹\斷】根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是

3、什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞?！捐b別診斷】急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎?！局委熢瓌t】解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：（1）腸減壓。（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察244

4、8小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過46小時(shí)。3手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）各種類型的絞窄性腸梗阻；2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。（2）手術(shù)方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。2）腸切除腸吻合術(shù)。3）短路手術(shù)。4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。5）小腸折疊術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。2好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。3未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】已確定治愈或好轉(zhuǎn)者?！静∈凡杉?腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或

5、陣發(fā)性加劇。2消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。3全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。4可有類似腹痛史。5女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。【體格檢查】1全身情況；2局部檢查：（1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽性。病變?cè)缙诤粑弁凑?、提跟震?dòng)試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷?！据o助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。2必要時(shí)B

6、超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷?！驹\斷】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。【鑒別診斷】1胃十二指腸潰瘍穿孔。2右側(cè)輸尿管結(jié)石。3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。【治療原則】1非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）急性闌尾炎病程超過72小時(shí)，已形成闌尾炎性包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224小時(shí)病情有發(fā)展趨勢(shì)者考慮手

7、術(shù)。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）化膿性或壞疽性闌尾炎；2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2好轉(zhuǎn)：（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重

8、并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。【出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者?！静∈凡杉?常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。2發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。【體格檢查】1中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時(shí)觸到伴有壓痛的包塊。【輔助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增

9、厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征?！驹\斷】主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型?！捐b別診斷】腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜?！局委熢瓌t】1非手術(shù)治療：（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。（2）治療方法：1）禁食，胃腸減壓；2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長(zhǎng)時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營(yíng)養(yǎng)(PTN)；3）搶救中毒性休克；4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；5）其它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；2）不能控制的腸道大出血；3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。（2）手術(shù)方式：1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；2）一期腸切除吻合術(shù)；3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治