癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療

1、癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科臨床藥學(xué)科 李李 林林內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、癌癥相關(guān)感染的預(yù)防一、癌癥相關(guān)感染的預(yù)防二、粒缺合并發(fā)熱的管理二、粒缺合并發(fā)熱的管理三、特定感染部位的評(píng)估和治療三、特定感染部位的評(píng)估和治療p感染相關(guān)性癌癥感染相關(guān)性癌癥 法國(guó)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的研究表明，全球每年約200 萬(wàn)例新發(fā)癌癥病例與感染相關(guān)，占每年新發(fā)癌癥病例的16.1%。 每年約190 萬(wàn)例新發(fā)癌癥病例與幽門螺桿菌（Hp）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染相關(guān)，主要為胃癌、肝癌和子宮頸癌。 欠發(fā)達(dá)國(guó)家的感染相關(guān)癌癥是發(fā)達(dá)國(guó)家的

2、3倍。Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis，Lancet Oncol, 2012,13(6):p607615.p癌癥相關(guān)性感染癌癥相關(guān)性感染 指癌癥病人在整個(gè)病程中受到包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等病原體的感染。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，95%以上感染的病原體是細(xì)菌，其中60-65%為G-菌，主要為腸桿菌科和假單胞菌。 粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致的感染，它是癌癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是癌癥病人死亡的常見(jiàn)原因。 易感因素易感因素p與原發(fā)性癌癥相關(guān)的免疫缺陷與原發(fā)性癌癥相關(guān)的免疫缺陷

3、CLL、ALL、NHL、MDS、MM 實(shí)體瘤（壞死、手術(shù)）實(shí)體瘤（壞死、手術(shù)） 癌癥進(jìn)展癌癥進(jìn)展p中性粒細(xì)胞減少（化療、放療）中性粒細(xì)胞減少（化療、放療） 2.0*109 vs 0.5*109 發(fā)熱（發(fā)熱（50-60%） 敗血癥（敗血癥（10-20%、0.1*109/L）p粘膜屏障破壞粘膜屏障破壞 口腔、胃腸道、泌尿系統(tǒng)口腔、胃腸道、泌尿系統(tǒng)p脾臟切除或功能性無(wú)脾脾臟切除或功能性無(wú)脾CDC推薦推薦55歲疫苗歲疫苗p免疫抑制劑的使用免疫抑制劑的使用激素、氟達(dá)拉濱、阿倫激素、氟達(dá)拉濱、阿倫單抗單抗p造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植感染風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)感染風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)感染風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)感染風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)感染風(fēng)險(xiǎn)

4、因素分級(jí)感染風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)一、癌癥相關(guān)感染的預(yù)防一、癌癥相關(guān)感染的預(yù)防癌癥相關(guān)感染的預(yù)防癌癥相關(guān)感染的預(yù)防p粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療p肺炎鏈球菌感染預(yù)防肺炎鏈球菌感染預(yù)防p預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療p抗病毒預(yù)防用藥與搶先抗病毒治療抗病毒預(yù)防用藥與搶先抗病毒治療p卡氏肺孢子蟲(chóng)病預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)病預(yù)防粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療 是否需要預(yù)防性抗生素？是否需要預(yù)防性抗生素？ 何種抗生素是最好的選擇？何種抗生素是最好的選擇？ 預(yù)防用藥會(huì)否增加細(xì)菌耐藥？預(yù)防用藥會(huì)否增加細(xì)菌耐藥？ 哪些情況需要預(yù)防用藥？哪些情況需要預(yù)防用藥？粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期

5、間預(yù)防性抗生素治療 Gafter-Givili A等（等（2005）meta-分析：分析： 95個(gè)試驗(yàn)（個(gè)試驗(yàn)（ 52 喹諾酮），預(yù)防用抗菌藥物喹諾酮），預(yù)防用抗菌藥物 vs 空白空白 預(yù)防用抗菌藥物能顯著減少所有原因死亡率（預(yù)防用抗菌藥物能顯著減少所有原因死亡率（RR=0.67,0.55-0.81）。）。 所有預(yù)防性抗菌藥物增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（所有預(yù)防性抗菌藥物增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.69，1.14-2.50）。）。粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療 Engles EA等（等（1998）meta-分析：分析： 18個(gè)試驗(yàn)個(gè)試驗(yàn)1408個(gè)患者，喹諾酮個(gè)患者，喹諾酮

6、vs 空白、空白、SMZ/TMP 喹諾酮能顯著減少革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率（喹諾酮能顯著減少革蘭氏陰性桿菌感染的發(fā)生率（RR=0.21,0.12-0.37）,總體感染率（總體感染率（RR=0.54，0.31-095）,發(fā)熱（發(fā)熱（RR=0.85，0.73-0.99）。）。 喹諾酮預(yù)防不能減少革蘭氏陽(yáng)性球菌、真菌感染的發(fā)生率，也不喹諾酮預(yù)防不能減少革蘭氏陽(yáng)性球菌、真菌感染的發(fā)生率，也不能減少感染相關(guān)性死亡的發(fā)生率。能減少感染相關(guān)性死亡的發(fā)生率。粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療 Gafter-Givili A等（等（2007） SR： 56個(gè)試驗(yàn)，喹諾酮增加耐藥菌感染率？個(gè)試驗(yàn)，

7、喹諾酮增加耐藥菌感染率？ 和空白比較，喹諾酮沒(méi)有增加耐藥菌的定植（和空白比較，喹諾酮沒(méi)有增加耐藥菌的定植（RR=1.68,0.71-4.00），發(fā)展為耐藥菌感染發(fā)生率也沒(méi)有差異（），發(fā)展為耐藥菌感染發(fā)生率也沒(méi)有差異（RR=1.04,0.73-1.50）。）。 和和SMZ/TMP比較，喹諾酮預(yù)防致耐藥菌感染的發(fā)生率更低比較，喹諾酮預(yù)防致耐藥菌感染的發(fā)生率更低（RR=0.48,0.37-0.66）。）。粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療 Michael Cullen等（等（2005）RCT： 1565個(gè)患者，包括乳腺癌（個(gè)患者，包括乳腺癌（35.4%）、肺癌（）、肺癌（22.5%）、

8、睪丸癌（）、睪丸癌（14.4%）、）、淋巴瘤（淋巴瘤（12.8%）。）。左氧氟沙星能減少發(fā)熱、可能感染、住院治療的發(fā)生率左氧氟沙星能減少發(fā)熱、可能感染、住院治療的發(fā)生率粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療粒缺期間預(yù)防性抗生素治療 NCCN和和IDSA均推薦以口服喹諾酮類為基礎(chǔ)的治療方案作為符合低危均推薦以口服喹諾酮類為基礎(chǔ)的治療方案作為符合低危并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)的成人粒缺伴發(fā)熱患者的門診經(jīng)驗(yàn)性治療。并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)的成人粒缺伴發(fā)熱患者的門診經(jīng)驗(yàn)性治療。 預(yù)防性喹諾酮治療的患者隨后發(fā)熱不能應(yīng)用喹諾酮作為經(jīng)驗(yàn)性治療。預(yù)防性喹諾酮

9、治療的患者隨后發(fā)熱不能應(yīng)用喹諾酮作為經(jīng)驗(yàn)性治療。 建議對(duì)于預(yù)計(jì)粒缺（建議對(duì)于預(yù)計(jì)粒缺（ANC1.0*109/L）持續(xù)時(shí)間大于）持續(xù)時(shí)間大于7天的患者預(yù)防性天的患者預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類（優(yōu)選應(yīng)用喹諾酮類（優(yōu)選左氧氟沙星左氧氟沙星）。）。 對(duì)于粒缺持續(xù)時(shí)間少于對(duì)于粒缺持續(xù)時(shí)間少于7天且沒(méi)有接受免疫抑制治療者（如全身應(yīng)用皮天且沒(méi)有接受免疫抑制治療者（如全身應(yīng)用皮質(zhì)激素）不予預(yù)防性使用抗生素。質(zhì)激素）不予預(yù)防性使用抗生素。肺炎鏈球菌感染預(yù)防肺炎鏈球菌感染預(yù)防 行脾臟切除術(shù)后或功能性無(wú)脾臟患者以及異體行脾臟切除術(shù)后或功能性無(wú)脾臟患者以及異體HSCT受體建議給予肺炎受體建議給予肺炎鏈球菌感染的預(yù)防治療。鏈球

10、菌感染的預(yù)防治療。 NCCN專家組建議專家組建議HSCT后后3個(gè)月開(kāi)始預(yù)防性使用青霉素，持續(xù)到至少個(gè)月開(kāi)始預(yù)防性使用青霉素，持續(xù)到至少移植后移植后1年。年。 慢性慢性GVHD患者需要繼續(xù)預(yù)防性用藥直至停止免疫抑制治療。患者需要繼續(xù)預(yù)防性用藥直至停止免疫抑制治療。 每天使用每天使用TMP/SMZ預(yù)防預(yù)防PCP也可能預(yù)防肺炎鏈球菌感染。也可能預(yù)防肺炎鏈球菌感染。預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療 預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療不應(yīng)常規(guī)不應(yīng)常規(guī)用于粒缺患者，它的目的是希望在特定的用于粒缺患者，它的目的是希望在特定的高危人群防止真菌感染的發(fā)生，特別是那些粒缺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或異體高危人群防止真菌感染的發(fā)生，

11、特別是那些粒缺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或異體HSCT后發(fā)生后發(fā)生GVHD患者?；颊?。 強(qiáng)力證據(jù)支持粒缺的異體強(qiáng)力證據(jù)支持粒缺的異體HSCT受體預(yù)防性使用受體預(yù)防性使用氟康唑氟康唑（1類），類），兩性兩性霉素霉素B可作為預(yù)防的替代藥物（可作為預(yù)防的替代藥物（2B類）。類）。 米卡芬凈米卡芬凈批準(zhǔn)作為粒缺批準(zhǔn)作為粒缺HSCT受體的預(yù)防用藥（受體的預(yù)防用藥（1類）。類）。 推薦推薦泊沙康唑泊沙康唑作為作為AML和和MDS接受誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療后粒缺患者預(yù)防接受誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療后粒缺患者預(yù)防用藥首選（用藥首選（1類）。類）。 專家組建議在既往有慢性播散性念珠菌病、或侵襲性絲狀真菌感染者，專家組建議在既往有慢性播散性念

12、珠菌病、或侵襲性絲狀真菌感染者，在隨后的化療過(guò)程中或在隨后的化療過(guò)程中或HSCT時(shí)適當(dāng)?shù)目拐婢幬镱A(yù)防再發(fā)。時(shí)適當(dāng)?shù)目拐婢幬镱A(yù)防再發(fā)?？共《绢A(yù)防用藥與搶先抗病毒治療抗病毒預(yù)防用藥與搶先抗病毒治療n單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）nHSV血清學(xué)呈陽(yáng)性的血清學(xué)呈陽(yáng)性的ALL患者接受化療時(shí)患者接受化療時(shí)n所有異體所有異體HSCT受體和有些粒缺期間發(fā)生粘膜炎為高危的自體受體和有些粒缺期間發(fā)生粘膜炎為高危的自體HSCT受體受體n阿昔洛韋、萬(wàn)昔洛韋、泛昔洛韋阿昔洛韋、萬(wàn)昔洛韋、泛昔洛韋n帶狀皰疹病毒（帶狀皰疹病毒（VZV）n異體異體HSCT受體血清學(xué)受體血清學(xué)VZV呈陽(yáng)性呈陽(yáng)性n移植后第移植后第1-

13、12月月n巨細(xì)胞病毒（巨細(xì)胞病毒（CMV）n搶先抗病毒治療的指征是單次搶先抗病毒治療的指征是單次CMV抗原血癥或連續(xù)抗原血癥或連續(xù)2次次PCR結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性n乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）n接受強(qiáng)烈免疫抑制治療前檢測(cè)乙肝標(biāo)志物接受強(qiáng)烈免疫抑制治療前檢測(cè)乙肝標(biāo)志物卡氏肺孢子蟲(chóng)病預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)病預(yù)防 Green H等（等（2007）SR： 12個(gè)個(gè)RCT，1245名患者（名患者（50%兒童）自體骨髓移植、器官移植、血兒童）自體骨髓移植、器官移植、血液腫瘤，液腫瘤，SMZ vs 空白、不含抗空白、不含抗PCP的藥物的藥物 SMZ/TMP能減少能減少91%PCP發(fā)生率（發(fā)生率（RR=0.09

14、，0.02-0.32），），PCP相關(guān)死亡的發(fā)生率顯著降低（相關(guān)死亡的發(fā)生率顯著降低（ RR=0.17，0.03-0.94 ），但總死亡率沒(méi)），但總死亡率沒(méi)有差異（有差異（ RR=0.79，0.18-3.46 ）。）。 兒童耐受性好于成人患者。兒童耐受性好于成人患者。卡氏肺孢子蟲(chóng)病預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)病預(yù)防 SMZ/TMP是預(yù)防是預(yù)防PCP的選擇之一（的選擇之一（1類）。類）。 預(yù)防預(yù)防PCP的指征為異體的指征為異體HSCT受體、阿倫單抗治療、受體、阿倫單抗治療、ALL患者（患者（1類）。類）。 聯(lián)合使用聯(lián)合使用替莫唑胺替莫唑胺和和放療放療的患者也建議預(yù)防的患者也建議預(yù)防PCP直至淋巴細(xì)胞減少癥直

15、至淋巴細(xì)胞減少癥恢復(fù)?；謴?fù)。 下列情況也可進(jìn)行下列情況也可進(jìn)行PCP預(yù)防（預(yù)防（2B）：）：使用氟達(dá)拉濱和其他清除使用氟達(dá)拉濱和其他清除T細(xì)胞細(xì)胞藥物（克拉屈濱）的患者；藥物（克拉屈濱）的患者；自體自體HSCT受體；受體；需接受大劑量皮質(zhì)激需接受大劑量皮質(zhì)激素治療的腫瘤患者（強(qiáng)的松素治療的腫瘤患者（強(qiáng)的松20mg 4周）。周）。高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)二、粒缺合并發(fā)熱的管理二、粒缺合并發(fā)熱的管理粒缺合并發(fā)熱的管理粒缺合并發(fā)熱的管理p定義定義p初步評(píng)估與病原體培養(yǎng)初步評(píng)估與病原體培養(yǎng)p初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療p經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素p持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療持續(xù)性粒

16、缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療p粒缺合并發(fā)熱患者隨訪粒缺合并發(fā)熱患者隨訪 粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)0.5l09/L，或預(yù)計(jì)，或預(yù)計(jì)48 d后后ANC0.5l09/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC0.1l09/L 發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定38.3，或，或38.0持續(xù)超過(guò)持續(xù)超過(guò)1 h 粒缺合并發(fā)熱？發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥粒缺合并發(fā)熱？發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥(febrile neutropenia，F(xiàn)N)？ 發(fā)熱不由腫瘤本身、藥物、輸注血制品或移植物抗宿主病等非感染性

17、因發(fā)熱不由腫瘤本身、藥物、輸注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。素引起。 粒缺伴感染癥狀或體征（如腹痛、嚴(yán)重粘膜炎、肛周疼痛）的患者即使粒缺伴感染癥狀或體征（如腹痛、嚴(yán)重粘膜炎、肛周疼痛）的患者即使沒(méi)有發(fā)熱也應(yīng)考慮活動(dòng)性感染。沒(méi)有發(fā)熱也應(yīng)考慮活動(dòng)性感染。 使用糖皮質(zhì)激素可掩蓋發(fā)熱以及局部感染體征。使用糖皮質(zhì)激素可掩蓋發(fā)熱以及局部感染體征。定義定義粒缺合并發(fā)熱分類粒缺合并發(fā)熱分類微生物學(xué)證實(shí)的感染微生物學(xué)證實(shí)的感染(25%(25%3O%)3O%)臨床診斷的感染臨床診斷的感染(30%(30%4O%)4O%)沒(méi)有微生物學(xué)或臨床證沒(méi)有微生物學(xué)或臨床證明的感染明的感染( (不明原因發(fā)熱，不明原因

18、發(fā)熱，3O% )3O% )粒缺合并發(fā)熱患者感染的特點(diǎn)粒缺合并發(fā)熱患者感染的特點(diǎn) 病情兇險(xiǎn)，死亡率高病情兇險(xiǎn)，死亡率高 感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶 常規(guī)抗菌治療效果差常規(guī)抗菌治療效果差 早期診斷難，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，難以快速準(zhǔn)確地檢出真正的致病菌早期診斷難，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，難以快速準(zhǔn)確地檢出真正的致病菌初步評(píng)估初步評(píng)估臨床評(píng)估臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者高風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者低風(fēng)險(xiǎn)患者粒缺持續(xù)時(shí)間粒缺持續(xù)時(shí)間7天且天且ANC0.1109/L和和/或

19、或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變粒缺持續(xù)時(shí)間粒缺持續(xù)時(shí)間7天天或或無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯不明顯推薦治療方式：入院給予經(jīng)驗(yàn)推薦治療方式：入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療性治療推薦治療方式：經(jīng)推薦治療方式：經(jīng)驗(yàn)性口服給藥驗(yàn)性口服給藥MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分特征特征粒缺伴發(fā)熱，無(wú)明顯癥狀或癥狀較輕粒缺伴發(fā)熱，無(wú)明顯癥狀或癥狀較輕無(wú)低血壓（收縮壓無(wú)低血壓（收縮壓90mm Hg）無(wú)慢性阻塞性肺疾病無(wú)慢性阻塞性肺疾病實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無(wú)霉菌感染史實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無(wú)霉菌感染史不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水

20、癥狀不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯無(wú)需入院治療無(wú)需入院治療年齡年齡60歲歲 高風(fēng)險(xiǎn)患者：高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分評(píng)分21分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療 低風(fēng)險(xiǎn)患者：低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分評(píng)分21分，可口服給藥和分，可口服給藥和/或門診經(jīng)驗(yàn)性治療或門診經(jīng)驗(yàn)性治療p粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間對(duì)抗生素療效的影響（粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間對(duì)抗生素療效的影響（Rubin 1988）粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間有效率有效率P7天天95%14天天32%病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)p血培養(yǎng)血培養(yǎng) 有有3種選擇：種選擇：一份來(lái)自外周靜脈，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管（如果有

21、的一份來(lái)自外周靜脈，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管（如果有的話）；話）；兩份都自外周靜脈采集；兩份都自外周靜脈采集；兩份都自靜脈導(dǎo)管采集。兩份都自靜脈導(dǎo)管采集。 Meta-分析（分析（2003）：兩個(gè)部位取血沒(méi)有臨床意義。）：兩個(gè)部位取血沒(méi)有臨床意義。 專家組認(rèn)為一份來(lái)自外周靜脈，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管，有助于鑒別專家組認(rèn)為一份來(lái)自外周靜脈，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管，有助于鑒別是否導(dǎo)管相關(guān)性感染。是否導(dǎo)管相關(guān)性感染。p尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)n若有尿路感染癥狀若有尿路感染癥狀n若有導(dǎo)尿管留置若有導(dǎo)尿管留置n若發(fā)現(xiàn)異常尿檢結(jié)果若發(fā)現(xiàn)異常尿檢結(jié)果p痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)p特殊部位培養(yǎng)特殊部位培養(yǎng) 腹瀉（艱難梭狀芽胞

22、桿菌，腸道保護(hù)菌群）腹瀉（艱難梭狀芽胞桿菌，腸道保護(hù)菌群） 皮膚（抽吸皮膚（抽吸/活檢皮膚病損或傷口）活檢皮膚病損或傷口） 血管通路的表皮部位炎癥（常規(guī)血管通路的表皮部位炎癥（常規(guī)/真菌真菌/分枝桿菌）分枝桿菌） 腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng) 胸部影像學(xué)檢查有病因不明浸潤(rùn)病灶的患者，推薦經(jīng)支氣管肺泡灌洗胸部影像學(xué)檢查有病因不明浸潤(rùn)病灶的患者，推薦經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗標(biāo)本。留取下呼吸道灌洗標(biāo)本。 病毒培養(yǎng)病毒培養(yǎng)l粘膜或表皮水皰粘膜或表皮水皰/潰瘍損害潰瘍損害l咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季節(jié)性爆發(fā)咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季節(jié)性爆發(fā) 和伴有呼吸道癥狀時(shí)）和伴有呼吸道癥狀時(shí)）初始

23、經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p低?；颊撸旱臀；颊撸?初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服服環(huán)丙沙星（環(huán)丙沙星（500mg q8h500mg q8h）+ +阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸(500mg q8h)(500mg q8h)（1 1類）類）。 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+ +克林霉素可作為青霉素過(guò)敏患者替代方案?？肆置顾乜勺鳛榍嗝顾剡^(guò)敏患者替代方案。 有證據(jù)支持喹諾酮單藥（有證據(jù)支持喹諾酮單藥（莫西沙星莫西沙星 1類類）為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，但專家組）為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，但專家組認(rèn)為作為常規(guī)推薦仍需要更多的研究。認(rèn)為

24、作為常規(guī)推薦仍需要更多的研究。 po VS iv？初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p高?；颊吒呶；颊?靜脈靜脈單單藥藥方案方案l哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦（1 1類）類）l亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他?。? 1類）類）l美羅培南美羅培南（1 1類）類）l頭孢吡肟頭孢吡肟（1 1類）類）l頭孢他啶頭孢他啶（2B2B類）類）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦頭孢他啶頭孢他啶頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁美羅培南美羅培南活性活性+耐藥率耐藥率14.4%18.7%16.0%26.6%24.3%其他其他-基藥基藥G+ESBLs、AmpCESBLs、AmpC抗銅綠假單胞

25、作用比較抗銅綠假單胞作用比較初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p碳青霉烯類碳青霉烯類 VS 其他藥物其他藥物碳青霉烯類與其他抗碳青霉烯類與其他抗生素相比，總體死亡生素相比，總體死亡率沒(méi)有差異率沒(méi)有差異初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p碳青霉烯類碳青霉烯類 VS 其他藥物其他藥物與頭孢他啶相與頭孢他啶相比，碳青霉烯比，碳青霉烯類治療失敗率類治療失敗率明顯更低明顯更低初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p碳青霉烯類碳青霉烯類 VS 其他藥物其他藥物碳青霉烯類與其他抗生素相比，導(dǎo)致偽膜性腸炎發(fā)生率更高。碳青霉烯類與其他抗生素相比，導(dǎo)致偽膜性腸炎發(fā)生率更高。初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p頭孢吡肟頭孢吡肟 VS 其他藥物

26、其他藥物頭孢吡肟增加頭孢吡肟增加總體死亡率，總體死亡率，包括感染相關(guān)包括感染相關(guān)的死亡率和繼的死亡率和繼發(fā)感染，但次發(fā)感染，但次要結(jié)局指標(biāo)要結(jié)局指標(biāo)（治療失?。ㄖ委熓。](méi)有差異，重沒(méi)有差異，重要的是頭孢吡要的是頭孢吡肟不良反應(yīng)顯肟不良反應(yīng)顯著少于對(duì)照組。著少于對(duì)照組。初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦在總體死亡率、治療失敗率等方面均和其他藥物相似，不良反他唑巴坦在總體死亡率、治療失敗率等方面均和其他藥物相似，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。應(yīng)發(fā)生率顯著降低。p哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 VS 其他藥物其他藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療p高?；颊吒呶；颊?單藥單藥 vs

27、 vs 聯(lián)合？聯(lián)合？單藥經(jīng)驗(yàn)性治療總體死亡率沒(méi)有差異，不單藥經(jīng)驗(yàn)性治療總體死亡率沒(méi)有差異，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于聯(lián)合用藥良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于聯(lián)合用藥相同抗生素治療失敗率沒(méi)有明顯差異，不相同抗生素治療失敗率沒(méi)有明顯差異，不同抗生素治療失敗率有明顯差異同抗生素治療失敗率有明顯差異NCCN指南：指南：靜脈聯(lián)合用靜脈聯(lián)合用藥不做常規(guī)藥不做常規(guī)推薦，氨基推薦，氨基糖苷類糖苷類+抗抗銅綠假單胞銅綠假單胞菌抗生素為菌抗生素為可選方案可選方案。經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素 p高?；颊吒呶；颊?yes or noyes or no？經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素不能改善總體死亡率，故不作經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素不能改善總

28、體死亡率，故不作為常規(guī)推薦！為常規(guī)推薦！經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性添加萬(wàn)古霉素 p高?；颊吒呶；颊?臨床明顯嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染臨床明顯嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染 在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌定植耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌定植低血壓或敗血癥休克沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的致病菌低血壓或敗血癥休克沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的致病菌皮膚或軟組織感染；皮膚或軟組織感染；n如果沒(méi)有確定耐藥的如果沒(méi)有確定耐藥的G+球菌感染（球菌感染（MRSA），應(yīng)用萬(wàn)古霉素），應(yīng)用萬(wàn)古霉素23天后應(yīng)天后應(yīng)停止使用。停止使

29、用。添加其他抗添加其他抗G+球菌藥物球菌藥物p高?；颊吒呶；颊咛请念惡头翘请念惥荒芨纳聘呶；颊叩目傮w糖肽類和非糖肽類均不能改善高?；颊叩目傮w死亡率死亡率添加其他抗添加其他抗G+球菌藥物球菌藥物p高?；颊吒呶；颊咛请念惡头翘请念愃幬锊涣挤磻?yīng)、皮疹糖肽類和非糖肽類藥物不良反應(yīng)、皮疹/過(guò)敏發(fā)生過(guò)敏發(fā)生率增加，糖肽類腎毒性明顯增加。率增加，糖肽類腎毒性明顯增加。持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后4天后如繼續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱，可考慮開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)天后如繼續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱，可考慮開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。性抗真菌治療。 粒缺合并發(fā)熱者經(jīng)驗(yàn)性

30、抗真菌治療主要包括將粒缺合并發(fā)熱者經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療主要包括將氟康唑氟康唑改為改為兩性霉素兩性霉素B以以擴(kuò)大抗真菌譜使其覆蓋霉菌如曲霉菌。擴(kuò)大抗真菌譜使其覆蓋霉菌如曲霉菌。 脂質(zhì)體兩性霉素脂質(zhì)體兩性霉素B較普通兩性霉素較普通兩性霉素B更安全，而療效相似。更安全，而療效相似。兩性霉素兩性霉素B推薦用于持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（推薦用于持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（2B類）類）伊曲康唑（口服）也是伊曲康唑（口服）也是FDA批準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)治療藥物批準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)治療藥物持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療持續(xù)性粒缺合并發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療p抗念珠菌感染臨床選藥抗念珠菌感染臨床選藥粒缺合并發(fā)

31、熱患者的隨訪粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪 每日評(píng)估：對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的療效、體溫變化趨勢(shì)、感染癥狀變化每日評(píng)估：對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的療效、體溫變化趨勢(shì)、感染癥狀變化 接受恰當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療體溫恢復(fù)正常時(shí)間為接受恰當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療體溫恢復(fù)正常時(shí)間為5（27）天）天 血培養(yǎng)（每天一次？）血培養(yǎng)（每天一次？） 監(jiān)測(cè)肝腎功能（一周二次）監(jiān)測(cè)肝腎功能（一周二次）粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪p治療有效患者的評(píng)估和隨訪治療有效患者的評(píng)估和隨訪 不用調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案不用調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案 萬(wàn)古霉素？萬(wàn)古霉素？ 應(yīng)用抗菌藥物直到應(yīng)用抗菌藥物直到ANC0.5109/L，且還在繼續(xù)上升

32、，且還在繼續(xù)上升 若沒(méi)有明確感染灶？體溫正常，若沒(méi)有明確感染灶？體溫正常， ANC 0.5109/L？24h？ 調(diào)整抗生素：發(fā)熱調(diào)整抗生素：發(fā)熱 or 新的感染癥狀新的感染癥狀/培養(yǎng)結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪p明確感染治療的療程明確感染治療的療程粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪粒缺合并發(fā)熱患者的隨訪p治療無(wú)效患者的評(píng)估和隨訪治療無(wú)效患者的評(píng)估和隨訪 請(qǐng)專家會(huì)診請(qǐng)專家會(huì)診 覆蓋厭氧菌、覆蓋厭氧菌、ESBLs、MRSA、真菌等、真菌等 感染部位感染部位 疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥三、特定部位感染的評(píng)估與治療三、特定部位感染的評(píng)估與治療特定部位感染的評(píng)估與治療特定

33、部位感染的評(píng)估與治療p口腔、食道感染口腔、食道感染p鼻竇、鼻腔感染鼻竇、鼻腔感染p腹部、直腸、肝感染腹部、直腸、肝感染p肺部感染肺部感染p皮膚和軟組織感染皮膚和軟組織感染p導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p定義定義n導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)（有微生物生長(zhǎng)（15CFU）。）。n導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染n出口部位感染：指出口部位出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹趦?nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸

34、痛；或?qū)Ч艹隹诓课粷B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感部位滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。染。n隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的的硬結(jié)，伴或不伴血行感染。硬結(jié)，伴或不伴血行感染。n皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚觸痛、紅斑和觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话榛蛴步Y(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿?/p>

35、伴有血行感染。有血行感染。n導(dǎo)管相關(guān)血行感染（導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。管外無(wú)其他明確的血行感染源。導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p流行病學(xué)流行病學(xué)n感染發(fā)生率：以千導(dǎo)管日統(tǒng)計(jì)，（感染發(fā)生率：以千導(dǎo)管日統(tǒng)計(jì)，（2.911.3）/1000導(dǎo)管日。導(dǎo)管日。n革蘭氏陽(yáng)性球菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病

36、菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。n病死率：金黃色葡萄球菌引起病死率：金黃色葡萄球菌引起CRBSI的死亡率高達(dá)的死亡率高達(dá)8.2%，凝固酶陰性，凝固酶陰性葡萄球菌所致葡萄球菌所致CRBSI的死亡率較低，約為的死亡率較低，約為0.7%，真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感，真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p抗生素涂層導(dǎo)管抗生素涂層導(dǎo)管n分類：氯己定分類：氯己定/磺胺嘧啶銀涂層導(dǎo)管、米諾環(huán)素磺胺嘧啶銀涂層導(dǎo)管、米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管、鉑利福平涂層導(dǎo)管、鉑/銀涂層導(dǎo)管

37、、銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管銀涂層導(dǎo)管、銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管n爭(zhēng)議爭(zhēng)議：短期？長(zhǎng)期？：短期？長(zhǎng)期？n指南推薦：不常規(guī)推薦抗生素涂層套管。指南推薦：不常規(guī)推薦抗生素涂層套管。5天？天？導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p局部抗生素預(yù)防局部抗生素預(yù)防n萬(wàn)古霉素封管萬(wàn)古霉素封管/沖洗預(yù)防沖洗預(yù)防CRBSI（2006）亞組分析：亞組分析：萬(wàn)古霉素封管能顯著減少萬(wàn)古霉素封管能顯著減少CRBSI發(fā)生率。發(fā)生率。萬(wàn)古霉素沖洗對(duì)減少萬(wàn)古霉素沖洗對(duì)減少CRBSI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指南意見(jiàn)：不推薦！指南意見(jiàn)：不推薦！導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管n當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈

38、導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級(jí)別：的培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）。）。n僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：同時(shí)送檢導(dǎo)管血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）。）。n懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫應(yīng)當(dāng)懷疑

39、中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）。）。n中心靜脈導(dǎo)管合并金黃色葡萄球菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管合并金黃色葡萄球菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（推薦級(jí)別：感染性心內(nèi)膜炎（推薦級(jí)別：B）。）。n對(duì)于革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)對(duì)于革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：別：D）。）。n念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）。）。導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染p