水電解質(zhì)平衡紊亂冶岱蔚

1、 水、電解質(zhì)代謝紊亂重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容w水水-生理功能生理功能w脫水脫水w水過多水過多w電解質(zhì)電解質(zhì)Na Kw鈉的生理鈉的生理w高鈉、低納高鈉、低納w鉀的生理鉀的生理w高鉀、低鉀高鉀、低鉀概述概述-水的生理水的生理一、正常體液分布（水在體內(nèi)的分布）一、正常體液分布（水在體內(nèi)的分布） 體液成份：體液成份： 水及溶解其中的物質(zhì)。水及溶解其中的物質(zhì)。體液體液占體占體 重重的的60%60%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液20%20%組織間液組織間液15%15%血漿血漿 5%5%淋巴液淋巴液提問提問w尿液在排泄前是什么液？尿液在排泄前是什么液？w分泌液在排泄前是什么液？分泌液在排泄前是什么液？

2、w血液占體重的百分比是多少？血液占體重的百分比是多少？第三間隙液第三間隙液: 跨細(xì)胞液跨細(xì)胞液(transcellular fuid): 細(xì)胞主動耗能分泌的。為細(xì)胞外液的一特殊部分。細(xì)胞主動耗能分泌的。為細(xì)胞外液的一特殊部分。 年齡對體液總量的影響年齡對體液總量的影響 年齡年齡 體液總量體液總量 新生兒新生兒 80% 1歲歲 70% 2-14歲歲 65% 成人成人 60%肌肉組織含水肌肉組織含水75-80% 脂肪組織含水脂肪組織含水10-30%二、二、電解質(zhì)的含量與分布電解質(zhì)的含量與分布特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.體液呈電中性。體液呈電中性。 2.細(xì)胞內(nèi)、外液各種細(xì)胞內(nèi)、外液各種電解質(zhì)含量電解質(zhì)含量差別大

3、。差別大。 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi): K+、Mg2+、HPO4 2-、Pr- 細(xì)胞外細(xì)胞外: Na+、Ca2+、HCO3-、Cl- 3.細(xì)胞內(nèi)、外總滲透壓相等。細(xì)胞內(nèi)、外總滲透壓相等。 4.電解質(zhì)鈉、鉀、電解質(zhì)鈉、鉀、 HCO3-的濃度要背下的濃度要背下三、滲透壓三、滲透壓水作為溶劑，電解質(zhì)作為溶質(zhì)，可以產(chǎn)生水作為溶劑，電解質(zhì)作為溶質(zhì)，可以產(chǎn)生晶體滲透壓。晶體滲透壓。蛋白作為溶質(zhì)，可以產(chǎn)生膠體滲透壓蛋白作為溶質(zhì)，可以產(chǎn)生膠體滲透壓晶體晶體=2=2（Na+KNa+K）+GLU mmol/L+GLU mmol/L膠體膠體=AblX5.54+GloX1.43 g/dl=AblX5.54+GloX1.43 g/

4、dl正常血漿滲透壓在正常血漿滲透壓在280-310mmol/L280-310mmol/L之間，在之間，在此范圍內(nèi)稱等滲。此范圍內(nèi)稱等滲。四、四、水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡(一一)水的生理功能水的生理功能 1. 1. 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝: :水是良好的溶劑水是良好的溶劑, ,生化反應(yīng)生化反應(yīng) 的場所。的場所。 2. 2. 調(diào)節(jié)體溫。調(diào)節(jié)體溫。 3. 3. 潤滑作用。潤滑作用。 ( (二二) )水分的交換水分的交換體內(nèi)外水交換體內(nèi)外水交換=水的攝入、水的排泄水的攝入、水的排泄細(xì)胞內(nèi)外水交換細(xì)胞內(nèi)外水交換血管內(nèi)外水交換血管內(nèi)外水交換( (二二) )水的交換水的交換體內(nèi)外水交換體內(nèi)

5、外水交換 正常人每天水的攝入量和排水量正常人每天水的攝入量和排水量 攝入攝入（ml） 排出排出（ml） 飲水飲水 1000-1300 尿（腎）尿（腎） 1000-1500 食物水食物水 1000 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 代謝水代謝水 300 呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350 糞便水糞便水 150 合計(jì)合計(jì) 2000-2500 2000-2500內(nèi)生水內(nèi)生水=代謝水代謝水 糖耐量時(shí)吃葡萄糖粉代謝產(chǎn)生糖耐量時(shí)吃葡萄糖粉代謝產(chǎn)生的水叫內(nèi)生水的水叫內(nèi)生水Glu=0.6ml/g Fat=1.07ml/g Pro=0.4ml/gv每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水500ml500

6、mlv皮膚不顯性蒸發(fā)皮膚不顯性蒸發(fā)350ml50ml生理需水量生理需水量: : 1500ml/dayv糞便水糞便水150ml150ml水的調(diào)節(jié)水的調(diào)節(jié)w水的攝入水的攝入-受口渴中樞調(diào)節(jié)受口渴中樞調(diào)節(jié)w水的排出水的排出-w 肺肺-不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié)w 皮膚皮膚不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié) ADHw 腎腎-受激素調(diào)節(jié)受激素調(diào)節(jié) w Aldo( (三三) )調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)-水的攝入水的攝入1.1.口渴中樞口渴中樞(位于下丘腦視上核側(cè)面位于下丘腦視上核側(cè)面)血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量容量感受器容量感受器口渴中樞興奮口渴中樞興奮 飲水飲水細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液容量 血容量血容量 血漿晶體滲透壓血漿晶

7、體滲透壓吃的咸了=晶體滲透壓升高跑步、大汗、嘔吐=有效循環(huán)血量減少2. 2. 抗利尿激素抗利尿激素(ADH) 下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生作用作用: :使遠(yuǎn)曲小管、集合管使遠(yuǎn)曲小管、集合管, ,水通透性水通透性, 重吸收重吸收, , 尿量尿量。(1)細(xì)胞外液晶體滲透壓細(xì)胞外液晶體滲透壓st下丘腦滲透壓感受器下丘腦滲透壓感受器ADHADH尿尿(2)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量stst容量感受器容量感受器ADHADH尿尿( (三三) )調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)-水的排出水的排出3.3.醛固酮醛固酮(ALD) 腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管

8、、集合管重吸收NaNa+ +、水、水 ( (保保NaNa+ +、保水、排、保水、排H H+ +、排、排K K+ +) ) (1)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 交感興奮交感興奮 腎動脈血流腎動脈血流stst腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)NaNa+ +、水吸收、水吸收 (2)腎疾病致腎血流腎疾病致腎血流ststRAASRAASNaNa+ +、水吸收、水吸收 (3)肝臟疾病時(shí)對醛固酮滅活肝臟疾病時(shí)對醛固酮滅活醛固酮醛固酮NaNa+ +、水吸收、水吸收4. 心房鈉尿肽心房鈉尿肽(ANP):(ANP):是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的

9、多肽作用：作用：(1)減少腎素的分泌減少腎素的分泌 (2)抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 (3)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) (4)拮抗醛固酮的滯拮抗醛固酮的滯NaNa+ +作用作用血容量血容量ANPANP血管內(nèi)外水交換血管內(nèi)外水交換w什么情況下，水從血管內(nèi)跑到血管外呢？驅(qū)什么情況下，水從血管內(nèi)跑到血管外呢？驅(qū)動力是什么呢？動力是什么呢？w膠體滲透壓膠體滲透壓w血管內(nèi)膠體滲透壓高時(shí)，周圍組織的水分就血管內(nèi)膠體滲透壓高時(shí)，周圍組織的水分就會轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)會轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)w血管外膠體滲透壓高時(shí)，血管內(nèi)的水分就會血管外膠體滲透壓高時(shí)，血管內(nèi)的水分就會轉(zhuǎn)移到周圍組織轉(zhuǎn)移到周圍組織

10、w所以：低蛋白血癥的血管內(nèi)膠體滲透壓低，所以：低蛋白血癥的血管內(nèi)膠體滲透壓低，水分由血管進(jìn)入組織，引起水腫水分由血管進(jìn)入組織，引起水腫細(xì)胞內(nèi)外水交換細(xì)胞內(nèi)外水交換w主要動力：晶體滲透壓主要動力：晶體滲透壓w細(xì)胞外晶體滲透壓升高，細(xì)胞會發(fā)生脫水、細(xì)胞外晶體滲透壓升高，細(xì)胞會發(fā)生脫水、皺縮皺縮w不可自由通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，造成了細(xì)胞內(nèi)不可自由通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，造成了細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓差外晶體滲透壓差-Na、K、Ca、Mgw可以自由通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，不造成細(xì)胞內(nèi)可以自由通過細(xì)胞膜的物質(zhì)，不造成細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓差外晶體滲透壓差-尿素、水、氧尿素、水、氧、水代謝紊亂水代謝紊亂w脫水脫水w水過多水過多脫水

11、（脫水（dehydration）高滲性脫水高滲性脫水( (一一) )原因和機(jī)制：原因和機(jī)制： 1. 1. 水?dāng)z入減少：水?dāng)z入減少： (1)(1)水源斷絕水源斷絕沙漠、海沙漠、海 (2)(2)不能飲水不能飲水昏迷昏迷 2. 2. 水丟失過多：水丟失過多： (1)(1)經(jīng)呼吸道失水：經(jīng)呼吸道失水：任何原因引起的通氣過度任何原因引起的通氣過度 (2)(2)經(jīng)皮膚失水：經(jīng)皮膚失水：通過皮膚失大量低滲液體通過皮膚失大量低滲液體大汗大汗 (3)(3)經(jīng)腎失水：經(jīng)腎失水：尿崩癥尿崩癥 滲透性利尿滲透性利尿 (4)(4)經(jīng)胃腸道丟失：腹瀉多數(shù)丟失的是等滲水，經(jīng)胃腸道丟失：腹瀉多數(shù)丟失的是等滲水，鈉量低的消化液

12、丟失較少見鈉量低的消化液丟失較少見高滲性脫水的代償作用高滲性脫水的代償作用w細(xì)胞內(nèi)外水移動細(xì)胞內(nèi)外水移動w體內(nèi)外水移動體內(nèi)外水移動高滲性脫水的代償作用高滲性脫水的代償作用w細(xì)胞內(nèi)外水移動細(xì)胞內(nèi)外水移動怎么移動？怎么移動？w細(xì)胞內(nèi)的水向細(xì)胞外移動細(xì)胞內(nèi)的水向細(xì)胞外移動-細(xì)胞發(fā)生皺縮細(xì)胞發(fā)生皺縮w這句話的潛臺詞是什么？這句話的潛臺詞是什么？w盡管細(xì)胞外液丟失了一些液體，但是不怕，盡管細(xì)胞外液丟失了一些液體，但是不怕，我有細(xì)胞內(nèi)液來補(bǔ)充我有細(xì)胞內(nèi)液來補(bǔ)充w也就是說，在三種脫水類型當(dāng)中，高滲性脫也就是說，在三種脫水類型當(dāng)中，高滲性脫水要發(fā)生血壓的降低是不容易的，因?yàn)榧?xì)胞水要發(fā)生血壓的降低是不容易的，因

13、為細(xì)胞內(nèi)液總會補(bǔ)充血容量內(nèi)液總會補(bǔ)充血容量概述概述-水的生理水的生理一、正常體液分布（水在體內(nèi)的分布）一、正常體液分布（水在體內(nèi)的分布） 體液成份：體液成份： 水及溶解其中的物質(zhì)。水及溶解其中的物質(zhì)。體液體液占體占體 重重的的60%60%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液20%20%組織間液組織間液15%15%血漿血漿 5%5%淋巴液淋巴液w所以人能夠耐受比較強(qiáng)烈的高滲性脫水，但所以人能夠耐受比較強(qiáng)烈的高滲性脫水，但對低滲性脫水的耐受性就非常差對低滲性脫水的耐受性就非常差w請大家思考其中的原因請大家思考其中的原因代償作用代償作用體內(nèi)外水移動體內(nèi)外水移動w口渴中樞口渴中樞w腎臟調(diào)節(jié)腎臟

14、調(diào)節(jié)-醛固酮、抗利尿激素醛固酮、抗利尿激素對機(jī)體的影響：對機(jī)體的影響： 1.1.口渴：口渴： 細(xì)胞外液高滲，通過滲透壓感受器刺激中樞，細(xì)胞外液高滲，通過滲透壓感受器刺激中樞， 引起口渴感。引起口渴感。 2.2.少尿、尿比重少尿、尿比重（尿的滲透壓）（尿的滲透壓）細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓st下丘腦滲透壓感受器下丘腦滲透壓感受器ADH 水重吸收水重吸收少尿、尿比重少尿、尿比重 早期、輕微失水早期、輕微失水( (沒發(fā)生血容量沒發(fā)生血容量)： 不引起不引起ALD、尿鈉、尿鈉晚期、嚴(yán)重失水晚期、嚴(yán)重失水( (發(fā)生血容量發(fā)生血容量)： ALD、鈉水重吸收、鈉水重吸收、尿鈉、尿鈉3.3.尿鈉：尿鈉：高滲

15、性脫水高滲性脫水細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙腦體積腦體積顱骨與腦皮質(zhì)之顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力間的血管張力局部腦出血、局部腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血4.4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：5.5.脫水熱：因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。脫水熱：因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w細(xì)胞內(nèi)液減少的表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液減少的表現(xiàn)：w什么地方可以看到細(xì)胞內(nèi)液？表面可以看到什么地方可以看到細(xì)胞內(nèi)液？表面可以看到細(xì)胞嗎？粘膜、皮膚都是由上皮細(xì)胞構(gòu)成細(xì)胞嗎？粘膜、皮膚都是由上皮細(xì)胞構(gòu)成w皮膚干、粘膜干、皮膚干、粘膜干、

16、MCV（平均紅細(xì)胞體積）（平均紅細(xì)胞體積）下降下降w提問：為什么提問：為什么MCV 會下降？會下降？臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w細(xì)胞外液減少的表現(xiàn)：細(xì)胞外液減少的表現(xiàn)：w低血容量表現(xiàn)低血容量表現(xiàn)-休克（三種脫水中最晚發(fā)生）休克（三種脫水中最晚發(fā)生）wHCT（紅細(xì)胞壓積）（紅細(xì)胞壓積）、滲透壓、滲透壓 、血鈉、血鈉w思考：思考：HCT為什么會增加？為什么會增加？MCV為什么會減少？為什么會減少？w因?yàn)榧t細(xì)胞丟失了水分，但沒有丟失細(xì)胞，有形成因?yàn)榧t細(xì)胞丟失了水分，但沒有丟失細(xì)胞，有形成分在保留，無形成分在丟失分在保留，無形成分在丟失w客串：血細(xì)胞壓積，又名紅細(xì)胞比容(hematocrit，簡寫Hct)，舊名

17、紅細(xì)胞壓積(packed cell volume，簡寫PCV)，指抗凝全血經(jīng)離心后，測得沉淀的血細(xì)胞(主要是紅細(xì)胞)在全血中占有的比例。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w口渴口渴w腎重吸收水分增加，尿滲透壓增加，尿液濃腎重吸收水分增加，尿滲透壓增加，尿液濃縮，尿比重增加?？s，尿比重增加。(三三)治療：治療：w1、喝水、喝水w2、補(bǔ)液：低張或者無張的液體、補(bǔ)液：低張或者無張的液體w生理鹽水是由張力的液體，可以產(chǎn)生滲透壓生理鹽水是由張力的液體，可以產(chǎn)生滲透壓w糖水是沒有張力沒有滲透壓的。因?yàn)槠咸烟翘撬菦]有張力沒有滲透壓的。因?yàn)槠咸烟菚晃眨盏艉缶筒划a(chǎn)生滲透壓。會被吸收，吸收掉后就不產(chǎn)生滲透壓。w血鈉降低

18、的速度不能太快，太快會造成腦水血鈉降低的速度不能太快，太快會造成腦水腫，加重病情腫，加重病情w3、Na下降速度：下降速度：1mmol/L*hw4、高滲性脫水，雖失水、高滲性脫水，雖失水失鈉，但在補(bǔ)水同失鈉，但在補(bǔ)水同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，補(bǔ)鉀。時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，補(bǔ)鉀。(三三)治療治療w補(bǔ)充量：每日生理需要量（補(bǔ)充量：每日生理需要量（1500）+每日繼續(xù)丟失每日繼續(xù)丟失量量+既往丟失量既往丟失量w既往丟失量的估算方法既往丟失量的估算方法w1、根據(jù)血鈉：、根據(jù)血鈉：Na * kg * 0.6 *1000/140w2、根據(jù)癥狀：、根據(jù)癥狀：w尿少：失水量占尿少：失水量占W2%，補(bǔ)水，補(bǔ)水20ml/kgw上述上述+口干：失水量占口干：失水量占W2-4%，補(bǔ)水，補(bǔ)水20-40ml/kgw上述上述+嗜睡：失水量占嗜睡：失水量占W4-6%，補(bǔ)水，補(bǔ)水40-60ml/kg題目題目w1、簡述水在體內(nèi)的分布、簡述水在體內(nèi)的分布w2、人為什么會口渴？、人為什么會口渴？簡述水在體內(nèi)的分布簡述水在體內(nèi)的分布一、正常體液分布（水在體內(nèi)的