急腹痛的診斷與護(hù)理ppt課件

1、11急腹痛的鑒別診斷與護(hù)理急腹痛的鑒別診斷與護(hù)理2主要內(nèi)容主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路常見的急性腹痛有哪些？急診處置原則23“腹痛隔肚皮、難解其中迷腹痛隔肚皮、難解其中迷”腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)；腹痛的性質(zhì)和程度很難界定，感覺因人而異；腹痛的部位和程度會(huì)隨著疾病的發(fā)展而變化；看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn)；34急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)一部分病人在完成病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查后仍診斷困難；老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應(yīng)提高警惕；老年人更容易

2、發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血栓等；免疫功能低下病人，癥狀不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等；育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。4 45主要內(nèi)容主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則5 56腹痛病理生理學(xué)機(jī)制腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢分布分布傳導(dǎo)速傳導(dǎo)速度度對(duì)刺激反對(duì)刺激反應(yīng)應(yīng)疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)定位性識(shí)別定位性識(shí)別能力能力軀體痛軀體痛軀體感覺神經(jīng)纖軀體感覺神經(jīng)纖維維致密致密快快敏感敏感劇痛劇痛準(zhǔn)確準(zhǔn)確內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)

3、臟神經(jīng)纖維內(nèi)臟神經(jīng)纖維稀疏零散稀疏零散慢慢不敏感不敏感鈍痛鈍痛定位模糊，定位模糊，范圍較彌散范圍較彌散牽涉痛牽涉痛與病變器官為同與病變器官為同一脊髓節(jié)段的神一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維經(jīng)纖維過敏性疼過敏性疼痛痛固定在特定固定在特定區(qū)域區(qū)域6 67內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）7 78牽涉痛牽涉痛89主要內(nèi)容主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則9 910急性腹痛患者的診斷思路急性腹痛患者的診斷思路定位定位根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器；定性定性根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型；定因

4、定因在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確定腹痛的病因1010111111腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法）12121313141414腹痛部位所對(duì)應(yīng)的疾病腹痛部位所對(duì)應(yīng)的疾病腹痛部位腹痛部位腹內(nèi)腹內(nèi) 病病 變變腹外腹外 病病 變變上上 腹腹部部右上右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎結(jié)石或腎盂炎中上中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等闌尾炎早期、裂孔疝

5、等心絞痛、心肌梗死、糖尿心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒病、酸中毒左上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹各種藥物或毒素引起的腹痛痛下下 腹腹部部 右下右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔

6、、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等 右輸尿管結(jié)石右輸尿管結(jié)石 下腹下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎、急性前尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等列腺炎等 左下左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等腸穿孔、結(jié)腸癌等 左輸尿管結(jié)石左輸尿管結(jié)石151515急性腹痛的診斷急性腹痛的診斷定性定性病變性質(zhì)分類病變性質(zhì)分類16炎癥性急性腹痛炎癥性急性腹痛161

7、7穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛1718梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛1819出血性急性腹痛出血性急性腹痛1919腹痛 + 休克 + 內(nèi)（或外）出血l 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動(dòng)脈瘤，消化性潰瘍等 病史。l 急性失血表 現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈 速，血壓下降，休克。l 可見外出血（嘔血、便），l 內(nèi)出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內(nèi)有血液） 20損傷性急性腹痛損傷性急性腹痛202021缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜 較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈阻塞，靜脈血栓。l 腹痛特點(diǎn)：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣 發(fā)性加劇。l 癥狀和體征不相符l 出現(xiàn)體征時(shí)往往合并腸壞

8、死 22全身型疾病及功能紊亂所致急性腹痛全身型疾病及功能紊亂所致急性腹痛2223主要內(nèi)容主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點(diǎn)腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路常見的急性腹痛有哪些急診處置原則232324 急性胃腸炎發(fā)病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類似癥狀病史。腹痛以上腹部和臍周圍為主，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱?？捎猩细共炕蚰氈車鷫和?，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。2425 急性闌尾炎大多數(shù)病人起病時(shí)先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)病人起病時(shí)即感右下腹痛

9、。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)，約占70%至80%?？砂閻盒?、嘔吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。右下腹固定壓痛點(diǎn)是診斷急性闌尾炎的最重要體征，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)(Mc Bunery點(diǎn))壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性不僅有助于診斷，還有助于術(shù)前闌尾定位。2526直腸指檢及婦女盆腔檢查對(duì)鑒別很有必要。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾腫脹或闌尾周圍液性暗區(qū)。稀鋇灌腸造影：對(duì)反復(fù)發(fā)作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助于診斷。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發(fā)熱，B超提示

10、右下腹有液性暗區(qū)，則應(yīng)考慮闌尾膿腫形成。2627 急性膽囊炎好發(fā)于中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結(jié)石，常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無黃疸。當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸。右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征。有時(shí)可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，是首選檢查方法。2728 急性胰腺炎多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，

11、向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動(dòng)性濁音陽性，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。CT檢查檢查可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。CT增強(qiáng)掃描可判斷有無胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。2829 急性盆腔炎15歲至35歲的女性病人引起急性腹痛的常見原因。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。大部分都出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時(shí)候，且常有盆腔炎癥的既往病史或有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、婦科檢查操作史或有不潔性生活史?？砂橛袗盒?、嘔吐、尿頻

12、、尿急、尿痛，重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。宮頸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷有幫助。婦科B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。2930 胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，以中上腹痛為主，多為持續(xù)性痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后或服用抗酸劑可以緩解為其特點(diǎn)。頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便潛血試驗(yàn)陽性。當(dāng)發(fā)生潰瘍急性穿孔時(shí)，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹，可有惡心、嘔吐，發(fā)熱。伴有出血時(shí)可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無肌緊張

13、，亦無反跳痛。穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強(qiáng)直”，反跳痛，腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。3031腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹腔穿刺有助于診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。伴有畏寒、發(fā)熱者應(yīng)與肝膿腫破潰鑒別。此外，潰瘍病穿孔腹水淀粉酶可升高，應(yīng)與急性胰腺炎鑒別。3132 異位妊娠破裂育齡婦女停經(jīng)超過6周或數(shù)月者，突發(fā)性下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛，陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，常有休克表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定明顯升高

14、。婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。對(duì)腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道后穹隆穿刺，常有陽性結(jié)果。妊娠試驗(yàn)陽性。婦科檢查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG測(cè)定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于與常見實(shí)質(zhì)性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。3233 腹腔臟器破裂常為腹部外傷導(dǎo)致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實(shí)為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP及HCG檢測(cè)、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑒別。此外，還需與腹部卒中

15、等少見病相鑒別。如為空腔臟器破裂，X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺?？沙榈轿改c內(nèi)容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測(cè)其肌酐含量可明顯升高。3334（九）急性腸梗阻可見于各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對(duì)稱，可見腸型或蠕動(dòng)波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或

16、有血性腹水，并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗阻。3435結(jié)腸梗阻的常見原因是結(jié)腸癌、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，常有腹脹和肛門停止排便排氣。對(duì)腸梗阻病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)有無腫塊，與嵌頓疝鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。生化檢查可有異常，如電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有液氣平面、閉襻腸管影。上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結(jié)腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻者，應(yīng)注意是否存在低鉀血癥、術(shù)后早期炎性腸梗阻、術(shù)后胃腸無力癥、術(shù)后腸麻痹、術(shù)后腸系膜血管栓塞或血栓形成等。3536（十）膽管結(jié)石、膽管炎常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病

17、史。典型者常有Charcot三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸?？砂橛袗盒摹I吐。重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥: 腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識(shí)障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，可出現(xiàn)中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助于診斷。3637（十一）尿路結(jié)石腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向會(huì)陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結(jié)石起初是腰痛，當(dāng)結(jié)石向遠(yuǎn)端輸尿管移動(dòng)時(shí)，疼痛也會(huì)移到下腹部，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有腎區(qū)叩擊痛。疼痛發(fā)作時(shí)伴有血尿?yàn)楸静〉奶卣?。多?/p>

18、類似疼痛發(fā)作史。其特點(diǎn)是癥狀重、體征輕。腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點(diǎn)有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)檢查有助于診斷，尿紅細(xì)胞陽性，也可檢到細(xì)菌和蛋白尿。3738 （十二）急性心肌梗塞急性心肌梗塞和急性心包炎的癥狀有時(shí)很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，但多見于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴有惡心，可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂，常規(guī)心電圖檢查或心肌酶譜測(cè)定可以確診本病。3839（十三）腹主動(dòng)脈瘤破裂常見于60歲至70歲的老年病人，男性病人有吸煙史、糖尿病或高脂血癥等是該病的危險(xiǎn)因素。典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓或休克。診斷的關(guān)鍵在于對(duì)該病提高警惕，B超檢查、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時(shí)間進(jìn)行這些輔助檢查。3940 （十四）胸、腹主動(dòng)脈夾層是由于胸、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流