妊娠急性脂肪肝

1、病案總結(jié)病案總結(jié)臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn)妊娠晚期妊娠晚期 年齡是年齡是3030歲歲+-+- 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦嘔吐、腹痛、白細(xì)胞升高、嘔吐、腹痛、白細(xì)胞升高、BPC BPC 下降、下降、AMYAMY升高升高 肝功能異常（膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血氨升高）、肝功能異常（膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、血氨升高）、腎損害、尿酸升高、凝血功能改變、腹水腎損害、尿酸升高、凝血功能改變、腹水/ /腹腔血腫，腹腔血腫，超聲肝臟脂肪變超聲肝臟脂肪變(NO Or Yes)(NO Or Yes)。產(chǎn)后癥狀明顯產(chǎn)后癥狀明顯妊娠急性脂肪肝診治的一些臨床問題妊娠急性脂肪肝診治的一些臨床問題定義定義妊娠期急性脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期妊娠

2、期急性脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期 ，也有最早有到，也有最早有到2222周周2626周的報(bào)道。發(fā)病的平均年齡是周的報(bào)道。發(fā)病的平均年齡是2626歲，平均的歲，平均的孕周是孕周是3535到到3636周。初產(chǎn)婦多見，男胎多見，多胎妊娠周。初產(chǎn)婦多見，男胎多見，多胎妊娠多見。是妊娠晚期一個特發(fā)性致死性的疾病。多見。是妊娠晚期一個特發(fā)性致死性的疾病。流行病學(xué)流行病學(xué)從流行病學(xué)上來說，最新從流行病學(xué)上來說，最新的的大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)是大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)是英國的前瞻性的研究，它的英國的前瞻性的研究，它的發(fā)病率發(fā)病率是是1/20000左右，左右，國內(nèi)國內(nèi)深圳地區(qū)的數(shù)據(jù)是深圳地區(qū)的數(shù)據(jù)是1/22500。產(chǎn)前大約占。產(chǎn)前大約占2

3、/3，有一些是產(chǎn)后，有一些是產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)的。早期的死亡率早期的死亡率50%到到80%，后來有下降。目前，后來有下降。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)，深圳地區(qū)的死亡率是國內(nèi)外文獻(xiàn)，深圳地區(qū)的死亡率是10.3%。圍產(chǎn)兒圍產(chǎn)兒19.6%，大部分的死亡率是，大部分的死亡率是15%到到18%。英國的。英國的UKOSS它的死亡率就是它的死亡率就是1.8%。 妊娠期特發(fā)疾病妊娠期特發(fā)疾病妊娠期特發(fā)疾病不多，一個是早年的話妊娠期特發(fā)疾病不多，一個是早年的話HELLPHELLP綜合綜合征，征， 另一個疾病就是妊娠期急性脂肪肝。另一個疾病就是妊娠期急性脂肪肝。一經(jīng)診斷就要終止妊娠。實(shí)際上大部分病人在你終一經(jīng)診斷就要終止妊娠。實(shí)

4、際上大部分病人在你終止妊娠以后，疾病是在繼續(xù)進(jìn)展的。最后可以出現(xiàn)止妊娠以后，疾病是在繼續(xù)進(jìn)展的。最后可以出現(xiàn)肝腎功能不全、肝性腦病等多器官功能衰竭肝腎功能不全、肝性腦病等多器官功能衰竭病因與病理改變病因與病理改變 1 1妊娠期急性脂肪肝病因不清，目前國內(nèi)外公認(rèn)的觀妊娠期急性脂肪肝病因不清，目前國內(nèi)外公認(rèn)的觀點(diǎn)是：可能與長鏈的三羥基輔酶點(diǎn)是：可能與長鏈的三羥基輔酶A A脫氫酶的缺乏。脫氫酶的缺乏。在血中，胎兒處理不了的脂肪酸就交給母親去處理。在血中，胎兒處理不了的脂肪酸就交給母親去處理。 母親也是有遺傳缺陷的。胎兒長到一定的體重要處母親也是有遺傳缺陷的。胎兒長到一定的體重要處理的脂肪酸多了。這個

5、時(shí)候到了一定程度，處理不理的脂肪酸多了。這個時(shí)候到了一定程度，處理不了的脂肪酸急劇的沉積在母親的肝臟。這就導(dǎo)致母了的脂肪酸急劇的沉積在母親的肝臟。這就導(dǎo)致母親的肝臟各種功能都消失了。比如說蛋白質(zhì)的合成親的肝臟各種功能都消失了。比如說蛋白質(zhì)的合成功能，凝血因子的合成功能，膽紅素的代謝功能，功能，凝血因子的合成功能，膽紅素的代謝功能，氨基酸的代謝功能等等。氨基酸的代謝功能等等。病因與病理改變病因與病理改變 2 2 病理改變跟普通的脂肪肝不同，它是病理改變跟普通的脂肪肝不同，它是一個微囊泡的脂肪病變。病理特點(diǎn)是一個微囊泡的脂肪病變。病理特點(diǎn)是肝細(xì)胞脂肪滴不會把細(xì)胞核擠到旁邊肝細(xì)胞脂肪滴不會把細(xì)胞核擠

6、到旁邊去，細(xì)胞核在中間，跟普通的肝炎的去，細(xì)胞核在中間，跟普通的肝炎的改變是不一樣的。改變是不一樣的。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1首發(fā)的癥狀，就是煩渴，與抗利尿激素分泌的減少首發(fā)的癥狀，就是煩渴，與抗利尿激素分泌的減少有關(guān)，還有乏力、嘔吐等上消化道癥狀，有有關(guān)，還有乏力、嘔吐等上消化道癥狀，有15%15%到到20%20%的病例是沒有自覺癥狀的。但檢查有異常，凝的病例是沒有自覺癥狀的。但檢查有異常，凝血功能障礙、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇都升高，血功能障礙、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇都升高，接著就出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙和多器官功能不接著就出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙和多器官功能不全。全。 黃疸，大部分黃疸是輕中度的黃疸黃

7、疸，大部分黃疸是輕中度的黃疸, ,不伴瘙癢。多數(shù)黃疸是因不伴瘙癢。多數(shù)黃疸是因?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。膽紅實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。膽紅素升高不像病毒性肝炎升高那么明顯。總膽汁酸也高，但尿素升高不像病毒性肝炎升高那么明顯?？偰懼嵋哺?，但尿膽原尿膽紅素陰性，作為診斷的一個特點(diǎn)膽原尿膽紅素陰性，作為診斷的一個特點(diǎn) 尿膽紅素和尿膽原是腎小管分泌的，腎小管受到損害后，尿膽紅素和尿膽原是腎小管分泌的，腎小管受到損害后， 膽膽紅素是腎小管分泌的，腎小管受到損害，不分泌膽紅素了，紅素是腎小管分泌的，腎小管受到損害，不分泌膽紅素了，血中的膽紅素很高，尿里面的膽紅

8、素是陰性。血中的膽紅素很高，尿里面的膽紅素是陰性。 患者入院時(shí)如果是尿膽紅素是陰性的，說明疾病是比較重的，患者入院時(shí)如果是尿膽紅素是陰性的，說明疾病是比較重的，經(jīng)過治療，她的尿膽紅素成為陽性。如果入院時(shí)尿膽紅素是經(jīng)過治療，她的尿膽紅素成為陽性。如果入院時(shí)尿膽紅素是陽性，就可能進(jìn)展到尿膽紅素是陰性，最后再轉(zhuǎn)為尿膽紅素陽性，就可能進(jìn)展到尿膽紅素是陰性，最后再轉(zhuǎn)為尿膽紅素陽性這一疾病演變過程陽性這一疾病演變過程。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3轉(zhuǎn)氨酶的升高，轉(zhuǎn)氨酶升高也很少超過轉(zhuǎn)氨酶的升高，轉(zhuǎn)氨酶升高也很少超過8 8倍的。它是倍的。它是一個肝細(xì)胞在短期內(nèi)游離脂肪酸占據(jù)，導(dǎo)致肝臟無功一

9、個肝細(xì)胞在短期內(nèi)游離脂肪酸占據(jù)，導(dǎo)致肝臟無功能。我們救治的時(shí)候就是要度過這個能。我們救治的時(shí)候就是要度過這個7 7到到1010天的無肝天的無肝期。期。血氨，血氨， 血氨高于正常值。血氨高于正常值。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 4 腎臟功能損害出現(xiàn)的很早，是這個病有一個最重要腎臟功能損害出現(xiàn)的很早，是這個病有一個最重要的特點(diǎn)就是它，腎功能，早期就可以出現(xiàn)肌酐的升的特點(diǎn)就是它，腎功能，早期就可以出現(xiàn)肌酐的升高，此時(shí)病人可能無明顯自覺癥狀。高，此時(shí)病人可能無明顯自覺癥狀。 妊娠的晚期，孕婦對肌酐的清除率是增加的，由于妊娠的晚期，孕婦對肌酐的清除率是增加的，由于肌酐清除率上升，肌酐應(yīng)該下降，比正常低。肌酐清除

10、率上升，肌酐應(yīng)該下降，比正常低。有一半的病人合并其他并發(fā)癥，比如說妊高癥，還有一半的病人合并其他并發(fā)癥，比如說妊高癥，還有很多血壓升高是終止妊娠以后反應(yīng)出來的。有很多血壓升高是終止妊娠以后反應(yīng)出來的。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5凝血功能損害是最重要的改變。抗凝血酶凝血功能損害是最重要的改變?？鼓窱IIIII的活性下的活性下降，凝血四項(xiàng)的測定異常，其中最重要的是纖維蛋白降，凝血四項(xiàng)的測定異常，其中最重要的是纖維蛋白酶原的下降，很多是在病人不知不覺的情況下發(fā)生的，酶原的下降，很多是在病人不知不覺的情況下發(fā)生的，一查纖維蛋白原明顯降低。一查纖維蛋白原明顯降低。 血糖低，但并不是所有的病人都低，從它的

11、發(fā)病機(jī)理血糖低，但并不是所有的病人都低，從它的發(fā)病機(jī)理上來說，病人處理脂肪酸有障礙，脂肪酸的氧化有障上來說，病人處理脂肪酸有障礙，脂肪酸的氧化有障礙的話，機(jī)體對能量需求的供應(yīng)能力就不足，過多的礙的話，機(jī)體對能量需求的供應(yīng)能力就不足，過多的消耗葡萄糖就導(dǎo)致低血糖。消耗葡萄糖就導(dǎo)致低血糖。 乳酸也高，重癥的病人由于無氧酵解高，所以產(chǎn)乳酸乳酸也高，重癥的病人由于無氧酵解高，所以產(chǎn)乳酸高。妊娠脂肪肝患者腎功能受到了損害。高。妊娠脂肪肝患者腎功能受到了損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 6 6血常規(guī)：外周血白細(xì)胞升高是血液濃縮的結(jié)果，大部血常規(guī)：外周血白細(xì)胞升高是血液濃縮的結(jié)果，大部分病人入院的時(shí)候血小板是不低的，

12、在治療的時(shí)候，分病人入院的時(shí)候血小板是不低的，在治療的時(shí)候，血小板是下降的。血小板是下降的。影像學(xué)：影像學(xué)：檢出率大約只有檢出率大約只有30%30%。妊娠期脂肪肝。妊娠期脂肪肝B B超大超大家應(yīng)該看到雪花狀、點(diǎn)狀的改變，應(yīng)該是脂肪肝的家應(yīng)該看到雪花狀、點(diǎn)狀的改變，應(yīng)該是脂肪肝的改變很明顯，實(shí)際上大部分病人是陰性的。且改變很明顯，實(shí)際上大部分病人是陰性的。且B B超的超的診斷陽性率低于診斷陽性率低于CTCT和核磁共振?？偟糜跋駥W(xué)檢出率和核磁共振?？偟糜跋駥W(xué)檢出率也只有也只有30%30%。 如果病人很年輕，沒有營養(yǎng)性或者營如果病人很年輕，沒有營養(yǎng)性或者營養(yǎng)不良性養(yǎng)不良性 酒精性脂肪肝的這種可能性，

13、不像年齡大酒精性脂肪肝的這種可能性，不像年齡大的。一旦入院后的。一旦入院后B B超或者磁共振顯示肝臟脂肪樣變，超或者磁共振顯示肝臟脂肪樣變，就要懷疑是妊娠期急性脂肪肝。當(dāng)然要排除，如果就要懷疑是妊娠期急性脂肪肝。當(dāng)然要排除，如果患者是患者是3535歲歲3636歲，歲，B B超脂肪肝，不一定是由于妊娠超脂肪肝，不一定是由于妊娠導(dǎo)致的妊娠期肝臟的脂肪樣改變，可能是營養(yǎng)學(xué)的導(dǎo)致的妊娠期肝臟的脂肪樣改變，可能是營養(yǎng)學(xué)的原因。原因。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 7 7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 8 8 肝穿肝穿：風(fēng)險(xiǎn)太大，病人不接受，一般來說，風(fēng)險(xiǎn)太大，病人不接受，一般來說，現(xiàn)在已經(jīng)不做肝穿了，要做往往也是疾病現(xiàn)在已經(jīng)不做肝

14、穿了，要做往往也是疾病好了以后。好了以后。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷1 1 診斷主要是根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷主要是根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查。發(fā)病前數(shù)天，有上消化道的癥狀。重要的癥狀就是口發(fā)病前數(shù)天，有上消化道的癥狀。重要的癥狀就是口渴，疲倦，有惡心有嘔吐?？?，疲倦，有惡心有嘔吐。有有10%10%到到20%20%的人是沒有癥狀的。的人是沒有癥狀的。病理的診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在國內(nèi)外已經(jīng)不主張對這病理的診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在國內(nèi)外已經(jīng)不主張對這一類病人進(jìn)行肝穿或者活檢來明確診斷了。因?yàn)檫@個一類病人進(jìn)行肝穿或者活檢來明確診斷了。因?yàn)檫@個凝血功能障礙的時(shí)候?qū)Σ∪说娘L(fēng)險(xiǎn)很大，而且病人也凝血功能障礙的時(shí)候

15、對病人的風(fēng)險(xiǎn)很大，而且病人也不容易接受。不容易接受。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷2 2既往低血糖、黃疸，尿膽紅素是陰性，白細(xì)胞升高既往低血糖、黃疸，尿膽紅素是陰性，白細(xì)胞升高診斷不準(zhǔn)確。診斷不準(zhǔn)確。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床做不到，用排除的方病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床做不到，用排除的方法。法。SwanseaSwansea診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔吐；腹痛；煩渴多尿；診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔吐；腹痛；煩渴多尿；腦病；總膽紅素腦??；總膽紅素1 4mol1 4molL L；血糖；血糖4 mmol340mol340molL L；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1111109109L L；腹部超聲示腹水或亮肝；

16、腹部超聲示腹水或亮肝；ALT/ASTALT/AST42 U42 UL L；血氨；血氨47mol47molL L；腎臟；腎臟損害：血酐損害：血酐150mol150molL L；凝血功能障礙：；凝血功能障礙：PT PT 14 s14 s，APTTAPTT34 s34 s；肝組織活檢顯示微泡脂肪；肝組織活檢顯示微泡脂肪變性。符合變性。符合66項(xiàng)者可診斷為項(xiàng)者可診斷為AFLPAFLP。排除其他即排除其他即可診斷可診斷 重癥肝炎：這些患者大多數(shù)肝炎標(biāo)志物是陰性的，當(dāng)重癥肝炎：這些患者大多數(shù)肝炎標(biāo)志物是陰性的，當(dāng)然也有極少數(shù)是陽性的。病毒性肝炎出現(xiàn)腎損害的時(shí)然也有極少數(shù)是陽性的。病毒性肝炎出現(xiàn)腎損害的時(shí)間

17、非常晚。間非常晚。 到了肝衰竭的時(shí)候才出現(xiàn)肝腎綜合征。到了肝衰竭的時(shí)候才出現(xiàn)肝腎綜合征。HELHELL LP P綜合征：主要是發(fā)生在肝臟的微血管溶血病，綜合征：主要是發(fā)生在肝臟的微血管溶血病，而且它的血小板減少非常明顯。而且它的微血管溶血而且它的血小板減少非常明顯。而且它的微血管溶血的證據(jù)很明顯。的證據(jù)很明顯。 血中的游離血紅蛋，血中的游離血紅蛋，AFLPAFLP的病人，的病人，血中游離血紅蛋白也高，但是血中游離血紅蛋白也高，但是HELPHELP綜合征的病人會綜合征的病人會更高一些，而且更高一些，而且DICDIC的表現(xiàn)很明顯。而的表現(xiàn)很明顯。而HELPHELP凝血四凝血四項(xiàng)的改變與妊娠期急性脂

18、肪肝比改變沒有那么明顯，項(xiàng)的改變與妊娠期急性脂肪肝比改變沒有那么明顯，而且出現(xiàn)沒有那么早。而且出現(xiàn)沒有那么早。鑒別診斷鑒別診斷 1 1 胰腺炎胰腺炎 通過淀粉酶就可以診斷了。通過淀粉酶就可以診斷了。AFLPAFLP的病人很的病人很早就出現(xiàn)腎損害，很早就出現(xiàn)纖維蛋白原的下降。早就出現(xiàn)腎損害，很早就出現(xiàn)纖維蛋白原的下降。 鑒別診斷鑒別診斷 2 2 治療及預(yù)防治療及預(yù)防終止妊娠：據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，這是目前產(chǎn)科唯一一終止妊娠：據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，這是目前產(chǎn)科唯一一經(jīng)診斷就要立即終止妊娠的疾病。終止妊娠晚了，就經(jīng)診斷就要立即終止妊娠的疾病。終止妊娠晚了，就關(guān)系到母兒的預(yù)后。關(guān)系到母兒的預(yù)后。 終止妊娠以后，對癥支持治療。終止妊娠以后，對癥支持治療。終止妊娠的方式，怎樣快就怎樣終止妊娠。終止妊娠的方式，怎樣快就怎樣終止妊娠。輕癥一般來說不需要進(jìn)行血漿置換，一般補(bǔ)充凝血因輕癥一般來說不需要進(jìn)行血漿置換，一般補(bǔ)充凝血因子