胃癌根治術護理查房ppt課件

1、胃癌根治術的手術護理查房1;.概述概述胃的相關解剖胃的相關解剖全胃切除的適應癥及禁忌癥全胃切除的適應癥及禁忌癥胃癌臨床表現(xiàn)胃癌臨床表現(xiàn)手術方式、體位及麻醉方式手術方式、體位及麻醉方式患者病情資料患者病情資料巡回護士配合要點巡回護士配合要點洗手護士手術配合洗手護士手術配合2;.概概 述述 胃癌系位于上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位。在女胃癌系位于上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位。在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，年死亡率為性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.23/1025.23/10萬萬

2、，好發(fā)年齡在，好發(fā)年齡在5050歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2121。目前，手術。目前，手術治療仍是胃癌治療的主要手段。治療仍是胃癌治療的主要手段。3;.手術應用解剖手術應用解剖- -胃的形態(tài)胃的形態(tài)胃底胃底胃體胃體胃大彎胃大彎賁門賁門胃小彎胃小彎胃竇胃竇幽門幽門 胃位于食管和十二指腸之間。胃上端胃位于食管和十二指腸之間。胃上端與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。幽門部環(huán)狀二指腸相連接的出口為幽門。幽門部環(huán)狀肌肉增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門肌肉增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝

3、，幽門前靜脈沿此溝的腹側面下行，是手術中區(qū)前靜脈沿此溝的腹側面下行，是手術中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標志。分胃幽門與十二指腸的解剖標志。4;.手術應用解剖手術應用解剖- -胃的血供胃的血供 1.胃的動脈胃的動脈5;.手術應用解剖手術應用解剖- -胃的血供胃的血供2.胃的靜脈胃的靜脈 胃左靜脈胃左靜脈胃右靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃短靜脈胃后靜脈胃后靜脈6;.全胃切除術全胃切除術適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥 1.1.腫瘤的體積較大、范圍廣。腫瘤的體積較大、范圍廣。 2.2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣 距食管在距食管在2cm2c

4、m以內、浸潤型胃癌在以內、浸潤型胃癌在6cm6cm以內、以內、 局限型胃癌在局限型胃癌在4cm4cm以內者都應行全胃切除術以內者都應行全胃切除術。 3.3.若腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除部分若腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除部分 附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部 分橫結腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切分橫結腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切 除等。除等。 4.4.已有遠處轉移或腹腔內已廣泛轉移，不適宜已有遠處轉移或腹腔內已廣泛轉移，不適宜 做此手術做此手術7;.胃癌的臨床表現(xiàn)胃癌的臨床表現(xiàn) 初期：早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類

5、似潰瘍病的上消化道癥狀。 中期：疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。 晚期：晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質等表現(xiàn)。8;.全胃切除手術方式食管空腸吻合Roux-en-yRoux-en-y法該術式由瑞士外科醫(yī)師該術式由瑞士外科醫(yī)師Gesar RouxGesar Roux再再18931893年報道，年報道，“Y”Y”指空腸吻指空腸吻合術后兩腸襻所成形態(tài)。合術后兩腸襻所成形態(tài)。 1. 1.在距十二指腸懸韌帶約在距十二指腸懸韌帶約15cm(b-c)15cm(b-c)處切斷空腸及其

6、系膜，處切斷空腸及其系膜，經(jīng)結腸后將遠端空腸經(jīng)結腸后將遠端空腸(c)(c)上提與食管上提與食管(a)(a) 做端端吻合。做端端吻合。 2. 2.距食管空腸吻合口（距食管空腸吻合口（a+ca+c）下方約）下方約40cm(d)40cm(d)處，在橫結腸系處，在橫結腸系膜下方將空腸近斷端膜下方將空腸近斷端(b)(b)與遠側端與遠側端(d)(d)做端側吻合。做端側吻合。9;.食管空腸吻合Roux-en-yRoux-en-y術的特點 (1)(1)空腸拌能迅速將其內容物排空空腸拌能迅速將其內容物排空 (2)Roux-en-y(2)Roux-en-y腸段是順蠕動腸段是順蠕動, ,因而能成為一因而能成為一 單

7、向瓣單向瓣, ,防止返流防止返流 (3)(3)空腸有完整的血管弓空腸有完整的血管弓, ,因而可以作遠距離轉因而可以作遠距離轉 移移 (4)(4)空腸可以有足夠的長度。空腸可以有足夠的長度。10;.麻醉與體位麻醉與體位 氣管內插管麻醉氣管內插管麻醉 平臥位平臥位11;.患者病情資料患者病情資料 姓名: 喬祥元職業(yè): 工人 性別: 男 身高：167cm 年齡: 64歲 體重：50kg 婚姻: 已婚 供史者: 患者本人 出生地:江蘇鎮(zhèn)江 入院日期: 2016-02-16 14:58:51 民族: 漢族 記錄日期:2016-02-16 15:0912;.【主訴】 上腹部脹痛不適兩天13;.【現(xiàn)病史】

8、患者自訴兩天前突發(fā)上腹部脹痛不適，疼痛為間斷性，無陣發(fā)性加重，進食有梗噎感，飲水暢，偶有反酸噯氣，無聲嘶，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，伴腹瀉數(shù)次稀大便，無肛門停止排氣、排便，初未引起重視，后癥狀漸加重，遂至我院就診查胃鏡（2016-02-14，本院）：胃底近賁門粘膜隆起性病變；胃體息肉；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃體粘膜慢性活動性炎伴息肉樣增生；胃底近賁門腺癌；胃竇粘膜中度慢性炎伴部分腺體腸化。為進一步治療，來我院門診就診，門診擬“胃癌”收住入院，擬手術治療。病程中，患者神清，精神尚可，食納欠佳，睡眠一般，大便如上述，小便可，近期無明顯消瘦。14;.【既往史】 自訴既往有“慢性胃炎、十二指腸潰瘍”病

9、史，未予正規(guī)診治。否認“糖尿病、心臟病、高血壓”等慢性病史，否認“肝炎、肺結核、血吸蟲、傷寒”等傳染病接觸史。預防接種史不詳。否認手術外傷及輸血史。否認藥物及食物過敏史。15;.【個人史】 生于原藉，否認疫水疫區(qū)接觸史，有吸煙史40年，吸煙指數(shù)800年支，有酗酒史40年，每日100g。適齡婚配，子女及配偶體健。【家族史】 否認家族性相關遺傳疾病史。16;.【實 驗 室 及 器 械 檢 查】 胃鏡（2016-02-14，本院）：胃底近賁門粘膜隆起性病變；胃體息肉；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃體粘膜慢性活動性炎伴息肉樣增生；胃底近賁門腺癌；胃竇粘膜中度慢性炎伴部分腺體腸化。 D-二聚體 2.93mg

10、/L 血漿凝血酶原時間 14.7秒 白細胞、中性粒細胞計數(shù)普遍升高17;.巡回護士配合要點巡回護士配合要點 術前術前-訪視訪視 術前一日訪視病人。在病房護士站查閱手術病人病歷，詳細了解病史、相關檢查和手術方式，明確有無手術禁忌證，為第二天手術做好充分準備。 自我介紹，核對病人信息，并簡要地介紹手術室環(huán)境，使患者及家屬了解來訪目的。 訪視內容： 對患者進行心理護理：采用疏導、暗示、激勵等方法，消除患者的焦慮、悲傷、恐懼、失望、痛苦甚至絕望的負性心理，增加患者對手術的信心。18;.評估：患者自述緊張害怕、擔心預后P1(P1(問題問題) )患者自述緊張、害怕，詢問手術時間長短及麻醉后是否疼痛患者自述

11、緊張、害怕，詢問手術時間長短及麻醉后是否疼痛I1（措施）術前做好訪視工作，詳細給病人解釋手術室內的各項情況，配合主治醫(yī)生給病人講解手術專業(yè)內容，打消患者的焦慮情緒O1（結果）患者恐懼焦慮的程度減輕，能有效與醫(yī)務人員配合19;.評估：患者D-二聚體及血漿凝血酶原時間指數(shù)升高發(fā)生DVT風險增高（DVT評分16分）P1(P1(問題問題) )患者屬于發(fā)生血栓的高危人群患者屬于發(fā)生血栓的高危人群I1（措施）術前予患者彈力襪防護，術后早期下床活動，注意飲食O1（結果）患者發(fā)生血栓的風險大大降低20;.21;.評估：患者有40年吸煙史，肺功能較差。P1(P1(問題問題) )患者肺功能較差，影響術中麻醉通氣，

12、術后肺功能的恢復，有肺感染的風險患者肺功能較差，影響術中麻醉通氣，術后肺功能的恢復，有肺感染的風險I1（措施）術前做肺通氣功能訓練，術前一星期戒煙，術前三天常規(guī)使用抗生素。O1（結果）患者術后能盡早有效通氣，感染率降低。22;.術前用物準備 敷料：剖腹單、中單、衣服。 器械：大包、胃腸包、32mm荷包鉗、框架拉鉤。 特殊設備：電刀、超聲刀 耗材：管型吻合器、閉合器或切閉器、止血棉、切口保護套、荷包針、可吸收縫線、9*24圓針、三角針、6*14圓針等。23;.評估：患者為老年男性，皮膚易破損形成壓瘡P1(P1(問題問題) )患者患者BMI指數(shù)為指數(shù)為17.9：體重過低，壓瘡評分：體重過低，壓瘡評

13、分：15：輕度危險：輕度危險I1（措施）盡量減少手術時間，在患者骶尾部加貼泡沫敷貼保護O1（結果）患者骶尾部皮膚受壓明顯減少24;.Braden壓瘡評分表評分內容評分內容評估計分標準評估計分標準評分評分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害32、潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕33、活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行24、移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限25、營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富36、摩擦力與剪切力存在問題潛在問題不存在問題2壓瘡評分分級壓瘡評分分級 1.輕度危險：（輕度危險：（1516分）分） 2.中度危險：（中度危險：（1314分）分） 3

14、. 高度危險高度危險 （12分）分）25;.BMIBMI指數(shù)指數(shù)（英文為Body Mass Index，簡稱BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。BMI BMI 分類分類WHO WHO 標準標準亞洲標準亞洲標準中國參考標準中國參考標準相關疾病發(fā)病的危險相關疾病發(fā)病的危險性性體重過低體重過低18.518.518.518.518.518.5低（但其它疾病危險低（但其它疾病危險性增加）性增加）正常范圍正常范圍18.518.524.924.918.518.522.922.918.518.523.923.9平均水平平均水平超重超重252

15、523232424增加增加肥胖前期肥胖前期25.025.029.929.9232324.924.9242426.926.9增加增加I I度肥胖度肥胖30.030.034.934.9252529.929.9272729.929.9中度增加中度增加IIII度肥胖度肥胖35.035.039.939.930303030嚴重增加嚴重增加度肥胖度肥胖40.040.040.040.040.040.0非常嚴重增加非常嚴重增加26;.器械護士術中配合及手術過程器械護士術中配合及手術過程 一、整理器械臺 1.提前20分鐘外科洗手，按照規(guī)范布臺要求整理手術臺面和巡回老師共同清點紗布、器械、縫針等所有手術用物。 2.

16、協(xié)助手術醫(yī)生消毒，鋪單。 3.遞燈柄保護套，艾利斯鉗固定吸引器、電刀。27;. 1.遞20號刀+兩塊壓腸紗布，沿腹正中線切開皮膚及 皮下組織。 2.收拭血紗布，遞電刀、中彎鉗、鹽水紗布打開腹膜。 3.遞鹽水盆術者洗手，S拉鉤暴露術野，探查腹腔。28;.手術切口手術切口取上腹正中切取上腹正中切口，自劍突至臍，口，自劍突至臍，需擴大時可以繞需擴大時可以繞臍左側向下。臍左側向下。29;. 進入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉移。最終探查病灶，確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關系，以確定能否行全胃切除。二、探查腹腔二、探查腹腔30;.三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸三、分離大網(wǎng)

17、膜、游離十二指腸 腹腔探查畢 遞切口保護套保護切口，上框架拉鉤。 2.分離大網(wǎng)膜 遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號或1號絲線結扎。31;. 3.切斷左、右胃網(wǎng)膜血管 遞中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎（備6*14小圓針1號絲線縫扎） 4.分離清除肝十二指腸韌帶內肝動脈側的淋巴組織 遞中彎鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，1號絲線結扎32;. 5.分離全部小網(wǎng)膜。電刀或超聲刀分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎 6.游離十二指腸。遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，1號絲線結扎33;. 7.分離胃左動、靜脈。 遞深部血管鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎（備6*14小圓針1號絲線縫扎） 靠近根

18、部切斷、結扎，清掃腹腔動脈周圍淋巴結。34;.四、全胃切除四、全胃切除 1.斷胃十二指腸 遞大彎鉗鉗夾胃體， 遞60閉合器、20號刀斷胃， 中彎鉗夾碘伏棉球消毒。 遞7號線結扎胃斷段，遞鹽水紗墊包裹。35;.斷胃十二指腸60閉合器斷胃7號線結扎胃段端36;.2.縫合加固十二指腸段端遞6*14圓針1號絲線或4-0可吸收縫線加固十二指腸段端37;.四、全胃切除 3.斷胃賁門端 遞荷包鉗、荷包線，大彎鉗夾住賁門，遞20號刀片切斷，遞吸引器套吸引胃內容物，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更換污染器械，取下的標本及刀一并置于彎盤內。上吻合器底座。38;.遞荷包鉗鉗夾，上荷包線后，20號刀斷開胃與食管

19、，上吻合器底座斷胃賁門端a39;.五、消化道重建五、消化道重建- -食管空腸吻合食管空腸吻合Roux-en-yRoux-en-y法法 1.食管空腸端端吻合 (1)在距十二指腸懸韌帶約15cm處,遞腸鉗分別鉗夾兩端，再遞60閉合器閉合、20號刀切斷空腸及其系膜，中彎鉗夾碘伏棉球消毒。 (2)遞3把艾利斯、在空腸斷端c處放入23吻合器,與食管a處底座相接，進行食管空腸端端吻合，遞6*14 圓針1號絲線或4-0可吸收縫線加固吻合口。 40;.2. 2.空腸近斷端與遠側端做端側吻合 距食管空腸吻合口下方約40cm （d）處，用6*14圓針4號線做荷包放入25吻合器底座。從B處與D做端側吻合，閉合切緣

20、41;.六、關腹六、關腹 1.關腹前 遞溫生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管2根， 924三角針固定引流管。清點紗布、器械、縫針、輔料等數(shù)目。 2.縫合腹膜 遞PDS-縫合腹膜， 924 圓針7號線間斷縫合，縫合完畢清點物品。 3.沖洗切口 遞生理鹽水沖洗，吸引器吸引，更換干凈紗布拭干切口。 4.縫合皮下組織 遞碘伏棉球消毒皮膚， 924圓針1號線間斷縫合 5.皮膚釘釘合皮緣。42;.術后術后1.1.留置針留置針 離開手術間時將留置針離開手術間時將留置針U U型固定，保持液體通暢型固定，保持液體通暢3.3.引流管（胃管、尿管、腹腔引流管）引流管（胃管、尿管、腹腔引流管） 保持引流管通暢，防止脫出

21、保持引流管通暢，防止脫出4.4.皮膚皮膚 觀察有無壓瘡的發(fā)生觀察有無壓瘡的發(fā)生術后交接術后交接43;.評估：有感染的危險P1(P1(問題問題) )潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染I1（措施）做好管道的護理，保持管道接口等處的無菌O1（結果）患者術后感染幾率減低。44;.注意事項注意事項-電刀、無瘤、無菌、準確配合電刀、無瘤、無菌、準確配合一、電刀電刀：1、合理選用負極板，應放置在肌肉血管豐富、平坦且易于觀察的部位，如臀部、大腿、小腿，勿放置在毛發(fā)、脂肪多及瘢痕、骨突出處，避開受壓，遠離心電監(jiān)護的電極。2、負極板保持平整，禁止切割和折疊，避免重復使用，以防交叉感染和灼傷。3、體重在25以下者盡量

22、不使用電刀。4、手術臺上應管理好電刀筆，固定于安全位置，勿放置于妨礙醫(yī)生操作及患者暴露的體表。5、保持手術切口布巾的干燥，及時清除刀頭上的焦痂，以免影響使用效果。45;.二、無瘤技術原則二、無瘤技術原則 1、術中探查應從遠端開始，最后探查腫瘤部位，探查動作要輕，避免擠壓腫瘤，以防瘤細胞脫落，造成擴散轉移。 2、 術中切除腫瘤前，應用紗布墊包裹腫塊，以隔離腫瘤與其他臟器組織的接觸。 3、接觸腫瘤的器械應放在彎盤內，不可再用。 4、 接觸腫瘤的紗布、紗墊等應丟棄，被流出液或沖洗液污染的敷料及時更換。 5、 探查腫瘤后應及時更換手套。 6、 腫瘤手術關閉體腔或皮膚前，應用4042無菌蒸餾水（或加以抗癌劑）沖洗體腔或創(chuàng)口，浸泡1015分鐘，吸凈后再用無菌生理鹽水沖洗23次。46;.三、無菌技術原則三、無菌技術原則1、手術中穿好手術衣，戴好手套后，不可任意走動或離開手術間。 2、手術人員臍以下，肩以上部位為有菌區(qū)，手術車平面以下為有菌 區(qū)，故手術器械、敷料、針線等不可低于該平面，如違反上述原則必須重新滅菌。 3、手術護士不得從身后或頭頂傳遞器械，必要時可在術者臂下傳遞，但不得低于手術臺邊緣，手術者不可隨意伸臂橫過手術區(qū)取器械 4、手術開始后，手術車上任何器械和