周圍血管和淋巴管疾病

1、周圍血管和淋巴管疾病周圍血管和淋巴管疾病范小璇范小璇附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院第一臨床醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院陜西中醫(yī)學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院院【研究生入學(xué)考試考綱要求【研究生入學(xué)考試考綱要求】 周圍血管疾病的臨床表現(xiàn)。周圍血管損傷、常見周圍動周圍血管疾病的臨床表現(xiàn)。周圍血管損傷、常見周圍動脈和靜脈疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、檢查診斷方法和治脈和靜脈疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、檢查診斷方法和治療原則。療原則。【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求】1 1、周圍血管疾病分類；周圍血管疾病分類；2 2、動脈粥樣硬化性外周血管疾?。?、動脈粥樣硬化性外周血管疾?。? 1）危險因素（）危險因素（2 2）臨床表）臨床表現(xiàn)（

2、現(xiàn)（3 3）診斷與鑒別診斷（）診斷與鑒別診斷（4 4）治療；）治療；3 3、血栓閉塞性脈管炎（、血栓閉塞性脈管炎（BuergerBuerger痛）（痛）（1 1）病因及病理（）病因及病理（2 2）臨床表現(xiàn)和分期（臨床表現(xiàn)和分期（3 3）診斷與鑒別診斷（）診斷與鑒別診斷（4 4）治療；）治療；4 4、下肢靜脈疾?。ā⑾轮o脈疾?。? 1）下肢靜脈解剖和生理（）下肢靜脈解剖和生理（2 2）單純性下肢）單純性下肢靜脈曲張的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療（靜脈曲張的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療（3 3）下肢深靜脈血）下肢深靜脈血栓形成病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療。栓形成病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療。 第一節(jié)第一

3、節(jié) 概概 論論 主要病理改變主要病理改變 狹窄狹窄閉塞閉塞擴(kuò)張擴(kuò)張破裂破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全靜脈瓣膜關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛 浮腫浮腫 感覺異常感覺異常 皮膚溫度改變皮膚溫度改變 色澤改變色澤改變 血管形態(tài)改變血管形態(tài)改變 營養(yǎng)性改變營養(yǎng)性改變一、疼痛1、間歇性疼痛 間歇性跛行(claudication):慢性動脈阻塞或靜脈功能不全時出現(xiàn)，表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。 跛行時間 跛行距離體位性疼痛: 動脈阻塞性疾病時，抬高患肢加重,患肢下垂,緩解。 靜脈疾病時，抬高患肢減輕癥狀,患肢下垂加重脹痛。溫度差性疼痛: 1、動脈阻塞性疾病時，熱環(huán)境能舒張血管并促進(jìn)組織代謝，減

4、輕癥狀;如果后者超過了血管舒張所能提供的血液循環(huán)，則疼痛加劇。 2、血管痙攣性疾病，在熱環(huán)境疼痛減輕，寒冷刺激加重。 3、血管擴(kuò)張性疾病則在熱環(huán)境下癥狀加重。 2 2、持續(xù)性疼痛、持續(xù)性疼痛 動脈性靜息痛動脈性靜息痛: :急性病變急性病變( (如動脈栓塞如動脈栓塞),),急驟而嚴(yán)重的持急驟而嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛。慢性動脈阻塞引起者，常于夜間加重。續(xù)性疼痛。慢性動脈阻塞引起者，常于夜間加重。 靜脈性靜息痛靜脈性靜息痛: :急性主干靜脈阻塞時，肢體遠(yuǎn)側(cè)持續(xù)性急性主干靜脈阻塞時，肢體遠(yuǎn)側(cè)持續(xù)性脹痛，靜脈回流障礙，抬高患肢可減輕。脹痛，靜脈回流障礙，抬高患肢可減輕。 炎癥及缺血壞死性靜息痛炎癥及缺血壞死性

5、靜息痛: :動脈、靜脈或淋巴管的急性動脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動脈阻塞造成組織缺血壞炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動脈阻塞造成組織缺血壞死，或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺神經(jīng)引起死，或靜脈性潰瘍周圍炎，因激惹鄰近的感覺神經(jīng)引起持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感覺異常。有間歇性劇痛及感覺異常。 二、浮腫二、浮腫靜脈性浮腫：靜脈性浮腫： 下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時，因靜脈高壓下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時，因靜脈高壓使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫。使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙

6、，引起浮腫。 特點：凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及特點：凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。足。 表現(xiàn)為淺靜脈曲張、小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)表現(xiàn)為淺靜脈曲張、小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等。抬高患肢，浮腫減輕。潰瘍等。抬高患肢，浮腫減輕。靜脈性浮腫靜脈性浮腫 淋巴水腫：淋巴水腫： 淋巴管阻塞時，滲出的淋巴液積聚在組織間淋巴管阻塞時，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)形成。隙內(nèi)形成。 特點：特點：較堅實，去除壓迫恢復(fù)，足踝部明顯，較堅實，去除壓迫恢復(fù)，足踝部明顯，抬高患肢無效，象皮腫。抬高患肢無效，象皮腫。 淋巴性水腫淋巴性水腫三、感覺異常三、感覺異常 沉重：沉重：行走不久出現(xiàn)，休息

7、片刻消失，示早期動脈行走不久出現(xiàn)，休息片刻消失，示早期動脈供血不足。靜脈疾病時，常于久站、久走后出現(xiàn)倦供血不足。靜脈疾病時，常于久站、久走后出現(xiàn)倦怠，平臥或抬高患肢后消失。怠，平臥或抬高患肢后消失。 感覺異常：感覺異常：動脈缺血影響神經(jīng)干時，有麻木、麻痹、動脈缺血影響神經(jīng)干時，有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。小動脈栓塞時，麻木可以針刺或蟻行等異樣感覺。小動脈栓塞時，麻木可以成為主癥。慢性靜脈功能不全而腫脹時間較久者，成為主癥。慢性靜脈功能不全而腫脹時間較久者，皮膚感覺往往減退。皮膚感覺往往減退。 感覺喪失：感覺喪失：嚴(yán)重的動脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性嚴(yán)重的動脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性動脈阻

8、塞時，缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺減退或喪失。病動脈阻塞時，缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺減退或喪失。病情進(jìn)展，深感覺喪失，足或腕下垂及主動活動不能情進(jìn)展，深感覺喪失，足或腕下垂及主動活動不能。 四、皮膚溫度改變四、皮膚溫度改變 動脈阻塞動脈阻塞，血流量減少，皮溫降低；，血流量減少，皮溫降低； 靜脈阻塞靜脈阻塞，血液淤積，皮溫高于正常；，血液淤積，皮溫高于正常； 動靜脈瘺時動靜脈瘺時，局部血流量增多，皮溫明顯升高；，局部血流量增多，皮溫明顯升高； 小動脈強(qiáng)烈痙攣小動脈強(qiáng)烈痙攣致指致指( (趾趾) )冷感，過度舒張則感潮熱。冷感，過度舒張則感潮熱。 檢查：用指背比較肢體兩側(cè)對稱部位，或在同一肢檢查：用指背比較肢體兩側(cè)

9、對稱部位，或在同一肢體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用體的不同部位可以查出皮溫改變的平面。亦可利用測溫計測試，如相差測溫計測試，如相差22以上有臨床意義。以上有臨床意義。五、色澤改變五、色澤改變 正常：正常：皮膚溫暖，呈淡紅色。動脈供血不足：蒼皮膚溫暖，呈淡紅色。動脈供血不足：蒼白色或發(fā)紺，皮溫降低。靜脈淤血：暗紅，皮溫白色或發(fā)紺，皮溫降低。靜脈淤血：暗紅，皮溫輕度升高。輕度升高。 指壓性色澤改變：指壓性色澤改變：正常：重壓放開，由蒼白迅速正常：重壓放開，由蒼白迅速復(fù)原。動脈缺血：復(fù)原時間延緩。不可逆缺血：復(fù)原。動脈缺血：復(fù)原時間延緩。不可逆缺血：發(fā)紺區(qū)不出現(xiàn)暫時性蒼白。發(fā)紺區(qū)不出現(xiàn)

10、暫時性蒼白。 運動性色澤改變：運動性色澤改變：靜息正常，運動后遠(yuǎn)側(cè)皮膚呈靜息正常，運動后遠(yuǎn)側(cè)皮膚呈蒼白，提示動脈供血不足。蒼白，提示動脈供血不足。體位性色澤改變（體位性色澤改變（BuergerBuerger試驗）試驗）: : 抬高下肢抬高下肢70-8070-80，或上肢舉過頭，持續(xù)，或上肢舉過頭，持續(xù)6060秒，秒，肢體遠(yuǎn)端蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；再肢體遠(yuǎn)端蒼白或蠟白色，提示動脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常1010秒秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時間超過內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時間超過4545秒，且色澤不均勻者，秒，且色澤不均勻者，進(jìn)一步提示動脈供血

11、障礙。肢體持續(xù)下垂，正常進(jìn)一步提示動脈供血障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。六、血管形態(tài)改變六、血管形態(tài)改變動脈形態(tài)改變動脈形態(tài)改變: : 動脈搏動減弱或消失動脈搏動減弱或消失: :見于管腔狹窄或閉見于管腔狹窄或閉塞性改變。塞性改變。 雜音雜音: :動脈狹窄或局限性擴(kuò)張，或在動靜動脈狹窄或局限性擴(kuò)張，或在動靜脈間存在異常交通。脈間存在異常交通。 形態(tài)和質(zhì)地形態(tài)和質(zhì)地: :正常動脈富有彈性，當(dāng)動脈正常動脈富有彈性，當(dāng)動脈有粥樣硬化或炎癥病變后，動脈呈屈曲狀

12、、有粥樣硬化或炎癥病變后，動脈呈屈曲狀、增硬或結(jié)節(jié)等變化。增硬或結(jié)節(jié)等變化。靜脈形態(tài)改變：靜脈形態(tài)改變： 主要表現(xiàn)為靜脈曲張。主要表現(xiàn)為靜脈曲張。 淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。 曲張靜脈炎癥時，出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮曲張靜脈炎癥時，出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮膚粘連。膚粘連。 急性血栓性淺靜脈炎時，局部可捫及伴觸痛急性血栓性淺靜脈炎時，局部可捫及伴觸痛的索狀物。的索狀物。腫塊：腫塊：搏動性腫塊：搏動性腫塊： 單個、邊界清楚、膨脹性，提示動脈瘤或假性動單個、邊界清楚、膨脹性，提示動脈瘤或假性動脈瘤。脈瘤。 邊界不甚清楚，可能為蔓狀血管瘤。邊界不甚清楚

13、，可能為蔓狀血管瘤。 與動脈走向一致的管狀搏動性腫塊，多由動脈擴(kuò)與動脈走向一致的管狀搏動性腫塊，多由動脈擴(kuò)張所致，最常見于頸動脈張所致，最常見于頸動脈。無搏動性腫塊：無搏動性腫塊： 淺表靜脈淺表靜脈的局限性擴(kuò)張，藍(lán)色，常見于頸外靜的局限性擴(kuò)張，藍(lán)色，常見于頸外靜脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。脈、肢體淺靜脈及淺表的海綿狀血管瘤。 深部海綿狀血管瘤深部海綿狀血管瘤及頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，腫塊部位及頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張，腫塊部位深在，邊界不清。深在，邊界不清。 靜脈性腫塊靜脈性腫塊具有質(zhì)地柔軟，壓迫后可縮小的特點。具有質(zhì)地柔軟，壓迫后可縮小的特點。 淋巴管瘤淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。呈囊性，色白透亮。七、營養(yǎng)

14、性改變七、營養(yǎng)性改變皮膚營養(yǎng)障礙性改變皮膚營養(yǎng)障礙性改變 1 1、動脈缺血：、動脈缺血：皮膚松弛，汗毛脫落，趾皮膚松弛，汗毛脫落，趾( (指指) )甲生甲生長緩慢、變形發(fā)脆、肌萎縮。長緩慢、變形發(fā)脆、肌萎縮。 2 2、靜脈淤血：、靜脈淤血：小腿足靴區(qū)，皮膚光薄，色素沉著，小腿足靴區(qū)，皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎縮。伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎縮。 3 3、淋巴回流障礙：、淋巴回流障礙：皮膚和皮下組織纖維化，皮膚干皮膚和皮下組織纖維化，皮膚干燥、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生，后期象皮腿燥、粗糙，出現(xiàn)疣狀增生，后期象皮腿。潰瘍或壞疽潰瘍或壞疽 1 1、動脈性：、動脈性：肢

15、體遠(yuǎn)側(cè)，趾肢體遠(yuǎn)側(cè)，趾( (指指) )端或足跟。邊緣呈鋸端或足跟。邊緣呈鋸齒狀，灰白色肉芽，不易出血。劇烈疼痛。齒狀，灰白色肉芽，不易出血。劇烈疼痛。 2 2、靜脈性：、靜脈性：足靴區(qū)，尤以內(nèi)側(cè)多見。初期淺，類圓足靴區(qū)，尤以內(nèi)側(cè)多見。初期淺，類圓形，單個或多個，以后可以較大且不規(guī)則。肉芽濕形，單個或多個，以后可以較大且不規(guī)則。肉芽濕潤，易出血，有皮炎、水腫和色素沉著等，愈合緩潤，易出血，有皮炎、水腫和色素沉著等，愈合緩慢且易復(fù)發(fā)。慢且易復(fù)發(fā)。 3 3、壞疽性：、壞疽性：動脈供血不能滿足靜息時需要，以致發(fā)動脈供血不能滿足靜息時需要，以致發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性變化。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可生不可逆轉(zhuǎn)性變

16、化。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?。轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?。肢體增長變粗肢體增長變粗 先天性動靜脈瘺：肢體增長、軟組織肥先天性動靜脈瘺：肢體增長、軟組織肥厚、皮溫升高，骨骼增長、增粗及淺靜脈厚、皮溫升高，骨骼增長、增粗及淺靜脈擴(kuò)張或曲張等改變。擴(kuò)張或曲張等改變。急性缺血急性缺血 急性動脈栓塞急性動脈栓塞慢性缺血慢性缺血 動脈硬化性閉塞癥動脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎動脈缺血性疾病動脈缺血性疾病 全身性疾病，大中動脈受累，多見于全身性疾病，大中動脈受累，多見于4545歲以上男性。歲以上男性。 病因病理病因病理 高危因素：高危因素：三高癥（血脂、

17、血壓、血糖）三高癥（血脂、血壓、血糖） 吸煙吸煙 肥胖肥胖 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：內(nèi)膜損傷，平滑肌細(xì)胞增殖內(nèi)膜損傷，平滑肌細(xì)胞增殖 動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)積聚動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)積聚 血流沖擊，動脈壁慢性損傷血流沖擊，動脈壁慢性損傷動脈硬化性閉塞癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺血的缺血的FontaineFontaine分類分類 期期 麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，ABIABI（踝（踝/ /肱指肱指數(shù)）數(shù)）0.9200m,b200m,b200m 期期 靜息痛靜息痛 夜間更甚夜間更甚 期期 壞疽或潰瘍，壞疽或潰瘍，ABI0.3ABI0.3踝踝/ /肱指數(shù)：同側(cè)踝部動脈壓肱指數(shù)：同側(cè)踝部動脈壓

18、/ /肱動脈壓。正常肱動脈壓。正常0.9-0.9-1.31.3，0.90.9動脈缺血，動脈缺血，0.40.4嚴(yán)重缺血。嚴(yán)重缺血。 檢查檢查 1 1、一般檢查：、一般檢查：四肢頸部動脈觸診、聽診，跛行四肢頸部動脈觸診、聽診，跛行時間、跛行距離，皮溫，肢體抬高試驗。時間、跛行距離，皮溫，肢體抬高試驗。 2 2、特殊檢查：、特殊檢查： 超聲多普勒超聲多普勒 X X線平片線平片 動脈造影動脈造影 診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查髂外動脈狹窄髂外動脈狹窄髂外動脈閉塞髂外動脈閉塞DSACTA肢端壞疽肢端壞疽 治療 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 目的：目的：降低血脂、改善高凝狀態(tài)、擴(kuò)降低血脂、改善高

19、凝狀態(tài)、擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。張血管與促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。 方法：方法：減肥、禁煙、運動、抗血小板減肥、禁煙、運動、抗血小板治療、高壓氧、溶栓等。治療、高壓氧、溶栓等。 治療 介入治療介入治療 PTA治療后恢復(fù)通暢治療后恢復(fù)通暢治療前治療前DSA支架釋放支架釋放 治療 手術(shù)治療手術(shù)治療自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后 栓子來源栓子來源 心源性：心源性：風(fēng)心、冠心等的心室壁血栓脫落。風(fēng)心、冠心等的心室壁血栓脫落。 血管源性：血管源性：動脈瘤內(nèi)血栓、動脈粥樣斑塊脫落。動脈瘤內(nèi)血栓、動脈粥樣斑塊脫落。 醫(yī)源性：醫(yī)源性：穿刺導(dǎo)管折斷、內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓穿刺導(dǎo)管折斷、內(nèi)

20、膜損傷繼發(fā)血栓急性動脈栓塞急性動脈栓塞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（5P ） pain 疼痛疼痛 paresthesia 感覺異常感覺異常 paralysis 麻痹麻痹 pulselessness 無脈無脈 pallor 蒼白蒼白 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 動脈造影動脈造影 動脈主干突然中斷 中斷處常見杯口樣充盈缺損 周圍很少側(cè)支 彩超彩超 動脈腔內(nèi)血流中斷 管腔內(nèi)高回聲物充填髂動脈栓塞髂動脈栓塞腘動脈栓塞腘動脈栓塞 診斷診斷 心臟病史伴房顫心臟病史伴房顫 突然出現(xiàn)突然出現(xiàn)“5P”5P”征象征象 影像學(xué)檢查（動脈造影、彩超）影像學(xué)檢查（動脈造影、彩超） 處理處理 取栓術(shù)：取栓術(shù)：無壞疽、無壞疽、無側(cè)支者應(yīng)盡

21、早實無側(cè)支者應(yīng)盡早實施。施。 截肢：截肢：肢體出現(xiàn)壞肢體出現(xiàn)壞疽。疽。 第四節(jié)第四節(jié) 靜脈疾病靜脈疾病 分分 類類下肢下肢V V逆流性疾?。耗媪餍约膊。?原發(fā)性下肢原發(fā)性下肢V V曲張曲張 原發(fā)性下肢深原發(fā)性下肢深V V瓣膜功能不全瓣膜功能不全下肢下肢V V回流障礙性疾?。夯亓髡系K性疾?。?下肢深下肢深V V血栓形成血栓形成下肢下肢V V由淺由淺V V、深、深V V、交通、交通V V和肌肉和肌肉V V組成。組成。淺淺V V：大隱：大隱V V、小隱、小隱V V。深深V V：脛后：脛后V + V + 腓腓V = V = 脛腓干脛腓干 + + 脛前脛前V =V =腘腘V V 股淺股淺V + V +

22、股深股深V = V = 股總股總V V 髂外髂外V V小腿肌小腿肌V V：腓腸?。弘枘c肌V V、比目魚肌、比目魚肌V V交通交通V V：小腿內(nèi)外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)。：小腿內(nèi)外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)。下肢靜脈組成下肢靜脈組成大隱靜脈及其屬支股內(nèi)側(cè)股內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干大隱靜脈主干大隱靜脈匯入股靜脈處解剖大隱靜脈匯入股靜脈處解剖V V壁結(jié)構(gòu)壁結(jié)構(gòu)由內(nèi)膜、外膜、中膜組成。由內(nèi)膜、外膜、中膜組成。中膜含平滑肌與中膜含平滑肌與V V壁強(qiáng)弱和收縮功能有關(guān)；壁強(qiáng)弱和收縮功能有關(guān)；外膜含血管、淋巴管、交感外膜含血管、淋巴管、交感N N末梢。末梢。V V壁薄，富含膠原纖維，維持管壁強(qiáng)度壁薄，富含膠原纖維，維持管壁強(qiáng)度。V V瓣膜瓣

23、膜 單單 向向 開開 放放血流動力學(xué)血流動力學(xué)下肢下肢V V血流回心依靠：血流回心依靠： V V瓣膜向心單向開放；瓣膜向心單向開放； 肌關(guān)節(jié)泵；肌關(guān)節(jié)泵； 胸腔負(fù)壓；胸腔負(fù)壓； 腹壓升高向腹壓升高向V V傳遞傳遞病理生理病理生理主干主干V V壓力增高壓力增高-淺淺V V擴(kuò)張擴(kuò)張毛細(xì)血管壓力增高毛細(xì)血管壓力增高-皮膚微循環(huán)障皮膚微循環(huán)障礙礙共同作用致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增共同作用致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，滲出、微血栓形成，皮膚色素沉加，滲出、微血栓形成，皮膚色素沉著、纖維化、皮膚萎縮、潰瘍、下肢著、纖維化、皮膚萎縮、潰瘍、下肢浮腫等浮腫等。下肢慢性下肢慢性V V功能不全功能不全CVICVI是一

24、組由是一組由V V逆流引起的病癥。逆流引起的病癥。除下肢沉重、疲勞、脹痛外，臨床表現(xiàn)分七除下肢沉重、疲勞、脹痛外，臨床表現(xiàn)分七類類： 1 1、有自覺癥狀無明顯體征；、有自覺癥狀無明顯體征； 2 2、毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀、毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀V V擴(kuò)張；擴(kuò)張； 3 3、淺、淺V V曲張；曲張； 4 4、踝部和小腿浮腫；、踝部和小腿浮腫； 5 5、皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化或萎、皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化或萎縮；縮； 6 6、皮膚改變及已愈合的潰瘍；、皮膚改變及已愈合的潰瘍； 7 7、皮膚改變及活動期靜脈性潰瘍。、皮膚改變及活動期靜脈性潰瘍。按病因分類：按病因分類： 先天性瓣膜

25、結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常；先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常； 原發(fā)性淺原發(fā)性淺V V或深或深V V瓣膜功能不全；瓣膜功能不全； 繼發(fā)性繼發(fā)性V V瓣膜功能不全。瓣膜功能不全。按病變范圍分：按病變范圍分：累及淺累及淺V V；累及淺；累及淺V V及交通及交通V V；深、；深、淺、交通淺、交通V V受累。受累。按血流動力學(xué)分：按血流動力學(xué)分：V V逆流；逆流；V V阻塞致回流障礙；阻塞致回流障礙；二者兼有。二者兼有。原發(fā)性下肢原發(fā)性下肢V V曲張曲張病因和病理生理：病因和病理生理： 主要原因：主要原因：V V壁軟弱和壁軟弱和V V瓣膜缺陷（與遺傳有關(guān)）、瓣膜缺陷（與遺傳有關(guān)）、淺淺V V內(nèi)壓升高。內(nèi)壓升高。

26、長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘便秘-瓣膜承壓升高瓣膜承壓升高瓣膜松弛、關(guān)閉不全瓣膜松弛、關(guān)閉不全V V曲曲張。張。 因重力作用，小腿部比大腿明顯。因重力作用，小腿部比大腿明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、大隱、大隱V V曲張多見，單純小隱曲張多見，單純小隱V V曲張少，曲張少，左側(cè)多。左側(cè)多。2 2、下肢淺、下肢淺V V曲張、迂曲、下肢沉重、乏力，曲張、迂曲、下肢沉重、乏力，踝部腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化。踝部腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化。 下肢淺靜脈曲張下肢淺靜脈曲張診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1 1、診斷、診斷 大隱大隱V V瓣膜功

27、能試驗（瓣膜功能試驗（TrendelenburgTrendelenburg試驗）、試驗）、 深深V V通暢試驗（通暢試驗（PerthesPerthes試驗）試驗） 交通靜脈瓣膜功能試驗交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt)(Pratt) 2 2、鑒別診斷：鑒別診斷： 原發(fā)性下肢原發(fā)性下肢V V瓣膜功能不全瓣膜功能不全 下肢深下肢深V V血栓形成后遺綜合征血栓形成后遺綜合征 動靜脈瘺動靜脈瘺 大隱靜脈瓣膜功能試驗大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg(Trendelenburg試驗試驗) )： 單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。 方法

28、：平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血方法：平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。讓病人站立，帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。讓病人站立，10s10s內(nèi)解開止血帶，大內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病隱靜脈血柱由上向下立即充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。病變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄入變部位極可能位于卵圓窩水平，深靜脈血通過隱股靜脈連接點泄入淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈超過淺靜脈系統(tǒng)。淺靜脈超過30s30s而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣

29、故。如果病人站立后，止血帶未解開而毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流入該靜脈的血液來自小隱止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明返流入該靜脈的血液來自小隱靜脈或某些功能不全的交通靜脈。靜脈或某些功能不全的交通靜脈。大隱大隱靜脈靜脈瓣膜瓣膜功能功能試驗試驗 深靜脈通暢試驗深靜脈通暢試驗(Perhes(Perhes試驗試驗) )： 用來測定深靜脈回流情況。下肢靜脈用來測定深靜脈回流情況。下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。曲張患者的深靜脈往往是通暢的。 方法：方法：在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人連續(xù)

30、用力踢腿或下蹲，由于下肢運動，肌肉收縮，人連續(xù)用力踢腿或下蹲，由于下肢運動，肌肉收縮，淺靜脈血液經(jīng)深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如淺靜脈血液經(jīng)深靜脈回流而使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力深靜脈不通或有倒流使靜脈壓力增高則曲張靜脈壓力不減輕，甚至反而曲張更顯著。不減輕，甚至反而曲張更顯著。PerhesPerhes試驗試驗 交通靜脈瓣膜功能試驗交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt(Pratt試驗試驗) )： 病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，足趾向上至胭窩縛纏

31、第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。通靜脈。交通靜脈瓣膜功能試驗交通靜脈瓣膜功能試驗 診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 靜脈造影靜脈造影 彩超彩超 交通靜脈逆流交通靜脈逆流治治 療療 1 1、非手術(shù)療法：、非手術(shù)療法： 適應(yīng)癥：癥狀輕微拒絕手術(shù)者、妊娠、耐受力差者。適應(yīng)癥：

32、癥狀輕微拒絕手術(shù)者、妊娠、耐受力差者。 方法：穿彈力襪，避免久站、久坐、抬高患肢。方法：穿彈力襪，避免久站、久坐、抬高患肢。 2 2、硬化劑注射和壓迫療法：、硬化劑注射和壓迫療法： 大腿部壓迫大腿部壓迫1 1周，小腿周，小腿6 6周。周。 3 3、手術(shù)療法：、手術(shù)療法： 高位結(jié)扎、曲張高位結(jié)扎、曲張V V剝脫，交通剝脫，交通V V結(jié)扎。結(jié)扎。 彈力繃帶包扎并抬高患肢治療硬化劑注射切口曲張靜脈剝脫術(shù)曲張靜脈剝脫術(shù)分離大隱靜脈切斷大隱靜脈分支 結(jié)扎、切斷大隱靜脈 剝離器 插入剝離器 推進(jìn)剝離器 結(jié)扎上、下端靜脈 切斷遠(yuǎn)端靜脈抽出靜脈后壓迫包扎大隱靜脈高位結(jié)扎并點式剝脫并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理

33、1 1、血栓性淺、血栓性淺V V炎：炎：抗生素、熱敷，炎癥消抗生素、熱敷，炎癥消退手術(shù)。退手術(shù)。 2 2、潰瘍形成：、潰瘍形成：濕敷、植皮。濕敷、植皮。 3 3、曲張靜脈破裂出血：、曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包抬高患肢、加壓包扎，必要時縫合。扎，必要時縫合。 靜脈性潰瘍，術(shù)后愈合靜脈性潰瘍，術(shù)后愈合術(shù)前術(shù)前術(shù)后半年術(shù)后半年原發(fā)性下肢深原發(fā)性下肢深V V瓣膜功能不全瓣膜功能不全病因和病理生理：病因和病理生理： 瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，關(guān)閉不全；瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，關(guān)閉不全； 相對性下肢深相對性下肢深V V瓣膜關(guān)閉不全；瓣膜關(guān)閉不全； 深深V V瓣膜發(fā)育異?；蛉比?，失去關(guān)閉功能；瓣膜發(fā)育異?；蛉比?，失去關(guān)閉

34、功能； 小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱。小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、輕度：、輕度：久站后下肢沉重、踝部輕度浮腫久站后下肢沉重、踝部輕度浮腫 2 2、中度：、中度：輕度皮膚色素沉著、皮下組織纖維化、輕度皮膚色素沉著、皮下組織纖維化、單個小潰瘍，下肢沉重明顯，踝部中度腫脹。單個小潰瘍，下肢沉重明顯，踝部中度腫脹。 3 3、重度：、重度：短時間活動后出現(xiàn)小腿脹痛、沉重，短時間活動后出現(xiàn)小腿脹痛、沉重，浮腫明顯累及小腿，色素沉著、濕疹、多發(fā)潰浮腫明顯累及小腿，色素沉著、濕疹、多發(fā)潰瘍。瘍。 診診 斷斷 1 1、靜脈造影、靜脈造影 2 2、下肢活動靜脈壓測定、下肢活動靜脈壓測定 3 3、超聲多普勒、超聲多普勒 靜脈造影正常瓣膜正常瓣膜瓣膜下透瓣膜下透亮區(qū)消失亮區(qū)消失瓣膜下瓣膜下透亮區(qū)透亮區(qū)瓣膜功能不全瓣膜功能不全大隱靜大隱靜脈曲張脈曲張 彩超股靜脈瓣股靜脈瓣瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全治治 療療 瓣膜功能不全，造影劑不能過膝關(guān)瓣膜功能不全，造影